Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Совершенствование анестезиологического пособия и мультимодального интраоперационного мониторинга привело к снижению риска операции, улучшению качества жизни больных с краниобазальной опухолью и, в итоге, весьма удовлетворительным отдаленным результатам, как с онкологической, так и с функциональной точек зрения [1, 2, 3, 8]. Использование нетривиальных клинических подходов позволило накопить полезный хирургический опыт и способствовало внедрению целого ряда новых оперативных технологий, а также послужило оригинальной физиологической моделью для изучения реакций центральной нервной системы (ЦНС) на хирургическую агрессию. При удалении обширных краниобазальных новообразований регистрируются различные типы гемодинамических реакций [9] в виде разнонаправленных нарушений сердечного ритма (синусовая бради-, тахикардия; бради- и тахиаритмии; асистолия), по природе своей относящихся как к типичным полноценным рефлексам с афферентным, центральным и эфферентным звеном (тригеминокардиальный рефлекс, окулокардиальный рефлекс), так и к укороченным, без афферентного звена, центрогенным гемодинамическим реакциям 1-го типа согласно классификации, разработанной сотрудниками РНХИ им. проф. А.Л. Поленова [4, 5]. В представленной работе описаны полноценные полисинаптические рефлексы и гемодинамические феномены (реакции), регистрируемые в ходе удаления опухолей основания черепа, дана их клиническая оценка и тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования

С 2003 по 2015 гг. в ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» МЗ РФ, а также с 2015 по 2016 гг. на базе лечебно-реабилитационного комплекса № 2 (ЛРК № 2) ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ было прооперировано 207 больных с распространенными опухолями основания черепа: 65 пациентов с новообразованиями переднего основания черепа, 75 – с опухолями латерального основания черепа, 55 больных с опухолями заднего основания черепа, 12 пациентов с распространенными опухолями краниофациальной локализации. Возраст пациентов составил от 4 до 74 лет (средний возраст 48,7), было прооперировано 20 женщин, 187 мужчин. Хирургические вмешательства по поводу интракраниальных опухолей основания черепа (как правило, менингиом основания задней черепной ямки и акустических неврином) проводились из классических нейрохирургических доступов, также выполнялись нейрохирургические операции удаления краниофациальных опухолей с экстра-интракраниальным ростом. В ходе хирургических операций применялись различные методики закрытия дефектов основания черепа, включавшие как простые техники перемещения местных кровоснабжаемых лоскутов, так и комбинированные технологии с перемещением островковых многослойных и составных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке либо способ свободной трансплантации на микрососудистых анастомозах. В ходе операций удаления опухолей основания черепа в структуре анестезиологического пособия использовались различные виды гемодинамического мониторинга (табл. 1).

Неинвазивный метод интраоперационного мониторинга включал измерение сердечного выброса и др. гемодинамических показателей посредством дыхательно-газового анализа, используя методику частично реверсивного дыхания (принцип Фика) («NICO» «Novametrix»), что в полной мере объективно отражало состояние периферического сосудистого тонуса и работу левого желудочка (табл. 1). Инвазивный способ гемодинамического мониторинга на основе использования технологий «PiCCO» – интегрального расчета сердечного выброса по форме пульсовой волны, – позволял регистрировать на этапе удаления обширных опухолей основания черепа появление различных феноменов – реакций кровообращения, оперативно и целенаправленно воздействовать на гемодинамический профиль пациента. Выбор метода интраоперационного мониторинга зависел от объема планируемого оперативного вмешательства, исходного статуса пациента, предполагаемой кровопотери [6, 7, 10].

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно современным представлениям, тригеминокардиальный рефлекс диагностировался нами при снижении САД и ЧСС более чем на 20 % по сравнению с исходными значениями до хирургического стимула (раздражения) и совпадении этих изменений с манипуляциями вокруг нервных окончаний тройничного нерва в любом месте на всем его протяжении: как в центральной, так и периферической его части [9]. Стимуляция центральной части – корешка тройничного нерва во время хирургического вмешательства на основании черепа приводила в нашей практике к развитию в 41 % случаев (85 пациентов, 1 группа) инцидентов тригеминокардиального рефлекса с существенным снижением ЧСС (на 48 % от исходных показателей). У 38 пациентов 1 группы развилась асистолия (от 30 до 70 с), синусовый ритм по ЭКГ постепенно восстанавливался до прежних значений за 90 и 180 с после прекращения хирургических манипуляций. Хирургические манипуляции у ствола головного мозга, в оральных отделах боковой цистерны моста, при раздражении как самого корешка тройничного нерва, так и намета мозжечка, особенно у свободного его края, вызывали специфические и определенные эффекты (внезапная брадикардия и затем артериальная гипотензия). У всех больных 1 группы (n = 85) развитие тригеминокардиального рефлекса отмечалось при механическом раздражении корешка тройничного нерва (178 эпизодов, из них случаи грубой брадиаритмии с ЧСС 8–12 уд·мин-1 в течение 30–60 с составили 102 эпизода), воздействии биполярной коагуляцией (68 эпизодов). При орошении ложа удаленной опухоли холодным изотоническим раствором хлорида натрия у 14 больных, вошедших в 1 группу, отмечалось 18 эпизодов грубой брадикардии и бигеминии. У 13 пациентов 1 группы с отсроченностью в 1–3 мин вслед за появлением брадикардии и чуть позже артериальной гипотензии отмечалось повышение индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) – важного компонента волюметрического мониторинга, отражающего интегральный баланс жидкости на границе внутри- и внесосудистого пространств организма, – в среднем на 40 % от предыдущих значений (нормальные значения ИВСВЛ 3–7 мл/кг). Фармакологическая коррекция нарушений сердечного ритма при появлении гемодинамических реакций в ответ на раздражение корешка либо ветвей тройничного нерва осуществлялась в тех случаях, когда развивались варианты устойчивой, повторяющейся во времени синусовой брадикардии, брадиаритмии со снижением ЧСС ниже 25 уд·мин-1 (вводили М-холинолитический препарат атропина сульфат 0,1 % раствор 0,5–1,0 мл внутривенно). В ходе удаления обширных краниоорбитальных новообразований периорбитальной локализации (группа 2, n = 12) тригеминокардиальный рефлекс диагностировался во время манипуляций на глазном яблоке, периорбитальной области и казуистически редко, при манипуляциях в области кавернозного синуса. Схожие по проявлениям нарушения гемодинамики были выявлены и при выделении каудальной группы нервов из новообразования, однако встречались они гораздо реже, ни в одном нашем наблюдении не требовали фармакологической коррекции и имели тенденцию к затуханию в ходе дальнейших манипуляций в зоне операции. Возникновение синусовой тахикардии с ЧСС более 120 уд·мин-1, суправентрикулярной тахиаритмии отмечалось при удалении шванном акустикофациальной группы нервов, новообразований с вовлечением Гассерова узла, крылонебной ямки; купировалось введением β1 – адреноблокатора эсмолола гидрохлорида («Бревиблока») в дозе 50–200 мкг/кг•мин внутривенно; желудочковых аритмий (экстрасистолии, тахикардии) – лидокаина гидрохлорида в дозе 2–4 мг/кг внутривенно. В табл. 2 приведена частота развития эпизодов тригеминокардиального рефлекса и варианты зарегистрированных гемодинамических реакций у больных выделенных групп в ходе выполнения оперативных вмешательств.

При интракраниальном воздействии на корешок, центральные порции тройничного нерва, Гассеров узел и, соответственно, центральном подтипе тригеминокардиального рефлекса обнаруживается глубокая активация кардиальной вагусной ветви и угнетение нижнего кардиального симпатического нерва [9], что обычно проявляется в виде брадикардии и артериальной гипотензии.

Мы предполагаем, что стимуляция рострального моста при удалении объемного образования мосто-мозжечкового угла (например, областей, которые содержат много инспираторно- и инспираторно/экспираторно модулированных нейронов) может приводить к развитию острого центрогенного отека легких. Высокочувствительный метод интраоперационного инвазивного волюметрического мониторинга индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) на основе технологий «PiCCO» позволил зарегистрировать у 13 пациентов 1 группы (опухоли заднего основания черепа) повышение индекса внесосудистой воды легких с отсроченностью в 3–8 мин вслед за появлением брадикардии на этапе удаления новообразования.

В нашей практике в прикладном аспекте к краниофациальной нейрохирургии типичные полноценные рефлексы с афферентным, центральным и эфферентным звеном возникали на этапе трансфациальных доступов к краниобазальной опухоли. В наших наблюдениях в ходе операции регистрировались различные гемодинамические феномены, однако истинные тригеминокардиальные рефлексы, вызываемые манипуляциями в периорбитальной зоне, области тройничного ганглия и непосредственно корешка тройничного нерва, были не столь часты. Чаще наблюдались изменения ЧСС или систолического, диастолического и среднего артериального давления, не связанные с указанными выше структурами, они были обусловлены раздражением блуждающего нерва на шее или реже – в области яремного отверстия. В первом случае мы имели некую проводящую систему с триггерной зоной, полисинаптической стволовой архитектоникой и эффекторным звеном, во втором – лишь проведение потенциала действия по нервному стволу в ответ на механическое раздражение последнего.

Таким образом, несмотря на симметричный эффекторный ответ, физиологическая сущность тригеминокардиального рефлекса и гемодинамических реакций при раздражении каудальной группы нервов кардинальным образом отличаются. В практическом плане повторные раздражения блуждающего нерва в ходе удаления краниофациальной опухоли могут привести к развитию запредельного торможения, что проявляется феноменом «выскальзывания сердечного ритма из-под влияния блуждающего нерва», и в итоге приведет к купированию приступов брадикардии. Повторное же провоцирование тригеминокардиального рефлекса, напротив, может привести к упрощению эффекторного ответа за счет формирования новых рефлекторных связей, с одной стороны, и формированию устойчивого патологического очага возбуждения в ретикулярной формации ствола головного мозга – с другой. Вследствие стимуляции рострального вентро-латерального отдела продолговатого мозга (RVLM) из-за вызывания тригеминокардиального рефлекса происходит усиление мозгового кровотока независимо от церебрального метаболизма и сохранности механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, которое реализуется в увеличение церебральной перфузии – гиперемию – и напряжение некоторых механизмов нейропротекции.

Хорошо известно, что общие анестетики и наркотические средства формируют сегментарный и супрасегментарный уровни антиноцицептивной защиты, главным образом, проявляя свое действие на уровне сенсорного рецептора с передачей импульса в спинной мозг и формируя сложносоподчиненную иерархическую модель, включающую кору больших полушарий головного мозга, активно влияют на баланс автономного сенсорного потока и рефлекторную дугу тригеминокардиального рефлекса в стволе головного мозга. Возможно, что эффект общих анестетиков раньше реализуется через модуляцию эфферентного рефлекторного пути, чем снижает порог восприятия – рецепции – через афферентные пути [9]. Передача электрических импульсов через нервные волокна сохраняется в течение наркоза и операции даже при глубоком уровне общей анестезии. Поэтому причиной для наблюдения развития тригеминокардиального рефлекса в ситуации глубокого наркоза (при индексе BIS < 40) может быть прямая стимуляция ствола головного мозга. Логично предположить, что углубление наркоза в данном случае не приведет к профилактике, а также купированию брадикардии и брадиаритмии. При повторных раздражениях блуждающего нерва в ходе удаления краниофациальной опухоли ответ менее однозначен.

Многие исследователи обнаружили, что некоторые факторы повышают риск развития тригеминокардиального рефлекса: гиперкапния, гипоксия, возраст (более выражен у детей), поверхностная анестезия, различные частотные стимулы и интенсивности; лекарственные препараты, такие как наркотические анальгетики, пропофол, блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы [9]. Суфентанил и альфентанил угнетают симпатическую нервную систему; бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов снижают симпатический ответ сердца и вызывают периферическую артериальную вазодилятацию, результирующуюся в снижении ЧСС и САД [9]. Опиоидный анальгетик фентанил, очевидно, действуя через активацию µ-опиоидных рецепторов, усиливает глутаматный выброс и/или активацию постсинаптической мембраны глутаматного рецептора нейронов кардиального ядра вагуса (CVNs) в RVLM. Различная глубина анестезии также связана с появлением эпизодов тригеминокардиального рефлекса [9]. Поскольку физиологическая сущность описанных гемодинамических событий разная, то и лечение в отношении этих реакций должно быть различным, как впрочем и тактика в послеоперационном периоде.

Выводы

1. В целях повышения безопасности пациента во время общей анестезии при нейрохирургических вмешательствах на основании черепа тригеминокардиальный рефлекс, как и другие виды рефлексов ствола головного мозга, должен тщательно контролироваться. Притупление автономных рефлексов может рассматриваться в качестве одного из основных вопросов адекватности общей анестезии.

2. В ходе общей анестезии при нейрохирургических операциях на основании черепа обязательным условием является контроль глубины общей анестезии с помощью BIS-мониторинга. Целевые рекомендуемые значения BIS-индекса должны находиться в пределах 30–40.

3. Гемодинамические реакции в ответ на раздражение Гассерова узла, корешка тройничного нерва (центральный тригеминокардиальный рефлекс) и ветвей тройничного нерва (периферический тригеминокардиальный рефлекс) по сути отличаются от реакций при раздражении блуждающего нерва, потенциал действия которого можно регистрировать при удалении объемного образования основания черепа.

4. Манипуляции на всей протяженности тройничного нерва должны исключать грубое его натяжение, физическое и химическое раздражение, особенно в финале хирургического вмешательства. Дополнительное применение местной или регионарной анестезии способствует более безопасному проведению хирургического вмешательства по поводу распространенных краниофациальных опухолей.

5. Регистрация на этапе удаления опухоли основания черепа нарушений сердечного ритма в виде брадикардии, брадиаритмии, асистолии или тахикардии, повторяющихся неоднократно и четко связанных с манипуляциями хирурга, относительно высокие дозы опиоидных анальгетиков (фентанила) и пропофола, необходимые для адекватной нейровегетативной стабилизации в ходе удаления опухоли, являются показаниями к проведению лечебного наркоза в послеоперационном периоде.