Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) относится к агрессивным новообразованиям с высокими показателями заболеваемости и летальности. При этом отмечается неуклонный рост ее распространенности во всех странах и регионах. Примерно у 70 % больных, перенесших операцию по поводу ГЦК, отмечается развитие рецидива [8]. В Российской Федерации в 2016 г. показатели летальности больных в течение года с момента установления диагноза составили 67,3 % [1]. В этой связи актуальной задачей является поиск факторов прогноза развития ГЦК и выживаемости больных.
Цель работы: анализ данных литературы о морфологических факторах прогноза течения заболевания и выживаемости больных с ГЦК.
Наиболее значимым фактором прогноза больных с ГЦК считается стадия заболевания [20]. При этом практически во всех системах стадирования стадия ГЦК определяется в первую очередь размерами первичной опухоли [7]. В целом, малые и ранние формы ГЦК характеризуются лучшим прогнозом течения заболевания по сравнению с опухолями больших размеров [12]. ГЦК больших размеров, диаметром 10 см и более, обычно характеризуется развитием рецидива после резекции. Хотя в некоторых исследованиях общая выживаемость больных с такими ГЦК не отличалась от пациентов с резецированными новообразованиями меньших размеров.
По мнению большинства исследователей [12, 13], основными макроскопическими показателями агрессивного поведения ГЦК считаются диаметр опухоли более 2 см, наличие сателлитных поражений и инвазия в крупные сосуды. Наряду с размерами новообразования большое значение придается макроскопическому типу ГЦР. Хорошо известно, что массивный и диффузный типы ГЦР характеризуются плохим прогнозом и, как правило, не подлежат оперативному лечению в виде резекции печени или гепатэктомии. Последние выполняются в основном по поводу узловых форм ГЦР. Однако, согласно данным [16], выделяют три узловых типа ГЦР: солитарный узел, солитарный узел с экстранодальным ростом и многоузловой сливающийся. В этой связи M. Shimada с соавт. [22] провели сравнительный анализ влияния вышеприведенных типов ГЦР на послеоперационный прогноз. Авторы установили, что узловой тип с экстранодальным ростом сочетался с более низкой степенью гистологической дифференцировки и большей частотой развития инвазии в воротную вену и внутрипеченочных метастазов. В данной группе также были самые низкие показатели выживаемости. При этом выживаемость пациентов в группах солитарного узлового типа и многоузлового сливающегося не имела значимых различий.
При анализе 240 аутопсий пациентов с ГЦК было также показано, что частота внутрипеченочных метастазов зависит от макроскопического типа ГЦК. При солитарном узловом типе они выявлялись в 29 %, при узловом с экстранодальным ростом – в 93 % и при многоузловом сливающемся – во всех 100 % наблюдений. Более хорошим прогнозом отличались опухолевые узлы, имеющие выраженную капсулу (так называемые инкапсулированные), по сравнению с таковыми без капсулы. Именно поэтому наличие капсулы, выявляемой при помощи методов лучевой диагностики, считается независимым фактором прогноза более длительной выживаемости пациентов [5, 14]. Следует добавить, что наличие периопухолевой капсулы характерно также и для метастазов колоректального рака.
Ответственным моментом морфологического исследования операционного материала считается анализ края резекции. По мнению большинства исследователей, негативный край резекции, т.е. отсутствие опухолевой ткани, является благоприятным прогностическим признаком, а позитивный край – неблагоприятным фактором [26]. Считается также, что выявление элементов опухоли на расстоянии менее 10 мм от края резекции следует расценивать в качестве неблагоприятного фактора прогноза. В то же время S. Matsutani и др. [17] не удалось установить значимость выявления опухоли в крае резекции в наблюдениях большой ГЦК. То есть до настоящего времени, к сожалению, так и не решен вопрос оптимального запаса периопухолевой ткани при резекции печени по поводу ГЦК. Тем не менее, считается, что отсутствие опухоли на расстоянии менее 2 см от края резекции сочетается с уменьшением частоты развития рецидива и улучшением результатов выживаемости. Большие ГЦК с наличием микросателлитов и множественных узелков характеризуются повышенным риском выявления положительного края резекции. А поскольку такие маленькие поражения достаточно часто определяются в нескольких миллиметрах от опухолевого узла, то резекция на расстоянии менее 5 мм от опухоли считается неэффективной.
Следует также добавить, что соблюдение определенной ширины периопухолевой ткани во время резекции сопряжено с большими трудностями, связанными, прежде всего, с наличием опухолевых микросателлитов и сосудистой инвазии. В этой связи перспективными методами являются так называемая резекция при помощи «системы карты», резекция под контролем средств лучевой диагностики, а также предоперационное виртуальное планирование хода операции.
С другой стороны, важной проблемой является выявление небольших кластеров опухолевых клеток в крае резекции (так называемого минимального остаточного рака). Традиционным методом оценки края резекции является микроскопическое изучение гистологических препаратов. Однако приготовление интраоперационных криостатных препаратов сопровождается деформацией структур клеток, затрудняющей визуальную верификацию признаков клеточного атипизма. Разработанные методики молекулярного и наносистемного исследования, несомненно, способствуют объективации и повышению эффективности диагностики.
В основе молекулярных методов лежит выявление опухоль-ассоциированных белков при помощи технологии тканевых матриц (tissue microarray) и определения процессов метилирования ДНК на микрочипах. Так, при изучении 20 образцов гистологически негативных краев резекции печени при ГЦК в 7 (35 %) из них было выявлено метилирование CDKN2A гена [25], что свидетельствует о более высокой чувствительности молекулярных методов по сравнению с морфологическими. Перспективным методом выявления элементов опухолевой ткани в краях резекции может служить, на наш взгляд, использование масс-спектрометрии для анализа пространственного распределения опухолевых клеток, как это было показано в образцах глиомы [10].
Существенным образом прогноз течения заболевания зависит и от наличия сопутствующего цирроза печени. Именно у больных циррозом печени чаще развиваются рецидивы в послеоперационном периоде. Соответственно послеоперационная выживаемость больных ГЦР после резекции печени без признаков цирроза выше таковой при наличии цирроза печени [11]. Наличие в периопухолевой ткани групп и участков матовостекловидных гепатоцитов, т.е. содержащих HBsAg, сопровождается существенным сокращением времени безредицидивной послеоперационной выживаемости. Следовательно, течение послеоперационного периода зависит, несомненно, от предоперационного состояния функции печени, характеристики края резекции и гистологической формы ГЦР.
Гистологическая форма ГЦК, а также степень ее гистологической дифференцировки, несомненно, определяют течение заболевания. Поэтому степень дифференцировки считается важным фактором прогноза и основным прогностическим показателем после проведенного лечения. У больных с выраженными стадиями ГЦК отмечаются в основном низкодифференцированные формы, определяющие более плохой прогноз после резекции печени. По мнению K. Sasaki с соавт. [21], выявление любого объема низкодифференцированного компонента в структуре ГЦК указывает на плохой прогноз после гепатэктомии.
Вместе с тем, с целью получения более четкого прогностического показателя проводят комбинацию степени дифференцировки с другими признаками. Так, по данным G.Y. Lauwers с соавт. [15], атипизм ядер 1 степени с наличием или без микрососудистой инвазии, а также атипизм ядер 2 степени без микрососудистой инвазии свидетельствуют об относительно благоприятном прогнозе ГЦК. В то же время атипизм ядер 2 степени с микрососудистой инвазией и атипизм ядер 3 степени с наличием или без инвазии микрососудов указывает на плохой прогноз заболевания.
Инвазивный рост опухоли лежит в основе развития метастазов и соответственно расценивается в качестве неблагоприятного фактора прогноза для всех новообразований, в том числе и печени. Показано, что наиболее низкие показатели выживаемости больных с ГЦК отмечаются при макроскопически выявляемой инвазии в воротную вену с развитием тромбоза. Микроскопически определяемые признаки инвазии в воротную вену сочетаются с низко дифференцированными формами ГЦК, с большими размерами опухоли и наличием внутрипеченочных метастазов. В настоящее время считается доказанным, что микрососудистая инвазия, в том числе в ветви воротной вены, является наиболее важным фактором, определяющим развитие рецидива и показатель выживаемости больных с ГЦК.
Вместе с тем, увеличение опухоли в размерах и развитие инвазии закономерно связано с процессами опухолевого ангиогенеза и васкуляризации. Соответственно изменения васкуляризации ГЦК взаимосвязаны со степенью его злокачественности. В участках высокодифференцированного ГЦК встречаются как обычные синусоиды, так и микрососуды капиллярного типа, а при низкодифференцированной форме – только капилляроподобные сосуды [9]. Параллельно процессам капилляризации синусоидов происходит и артериализация опухолевой ткани, в том числе путем формирования непарных артерий. В качестве показателя выраженности процессов ангиогенеза чаще всего используется плотность микрососудов (ПМС), определяемая на иммуногистохимических препаратах с использованием маркеров эндотелиоцитов [6].
Полученные показатели ПМС рекомендуется использовать и для оценки прогноза течения ГЦК. Так, более низкие значения ПМС в ткани ГЦК сочетались с более коротким периодом безрецидивного течения заболевания и низкими показателями выживаемости. При этом в качестве порогового значения авторы использовали ПМС, равную 178/мм? [18]. Бoльшие значения количества микрососудов отмечаются в ГЦК, развившемся на фоне цирроза печени, в опухолях больших размеров и при низкой степени дифференцировки. Высокие значения ПМС также сочетались с развитием рецидива ГЦК. Однако при сравнительном анализе ПМС на иммуногистохимических препаратах с CD34 и фактором Виллебранда лишь последний показатель коррелировал с полным излечением больных после резекции ГЦК [24]. В аналогичном исследовании плотности CD34 положительных сосудов в ткани ГЦК у пациентов, перенесших резекцию печени, отсутствовали корреляции между ПМС и клиническими характеристиками опухолевой прогрессии (стадией новообразования и инвазией в воротную вену). Высокие значения ПМС, выявленные при помощи антител к фактору Виллебранда, сочетались с ранним развитием рецидивов после резекции ГЦК. Бoльшие значения плотности CD34 положительных микрососудов сочетались с меньшим периодом безрецидивного течения больных, перенесших резекцию печени по поводу ГЦК размером не более 5 см. Трехлетняя выживаемость больных с ГЦК размером менее 5 см также зависела от степени васкуляризации: при низких значениях ПМС выжило 74 % пациентов, при больших – лишь 13 % [19].
Имеются также указания, что гиповаскулярные формы ГЦК характеризуются меньшей биологической агрессией и становятся более агрессивными в процессе дальнейшего роста опухоли и повышения ее васкуляризации. При этом наличие различных фенотипов мелких сосудов в ткани ГЦК также оказывает влияние на биологическое поведение опухоли. В структуре ГЦК различают два основных вида микрососудов: капилляроподобные и синусоидоподобные сосуды. У больных с преобладанием капилляроподобных сосудов в ткани ГЦК отмечались более длительный безрецидивный период и общая выживаемость по сравнению с пациентами, имеющими синусоидоподобные сосуды в опухоли. Наряду с этим было показано: гиперваскулярные формы ГЦК характеризуются хорошим эффектом в результате применения химиотерапии и соответственно сочетаются с лучшей выживаемостью, при гиповаскулярных же формах ГЦК химиотерапия была неэффективна [18]. Другие исследователи [23] вообще не выявили взаимосвязей между ПМС в ткани ГЦК и клинико-морфологическими показателями прогноза заболевания.
То есть до настоящего времени отсутствует однозначный ответ в отношении прогностического значения ПМС. На наш взгляд, данное обстоятельство связано с различными методическими приемами оценки степени васкуляризации и достаточно разнородным строением ГЦК, обусловленным, прежде всего, разной степенью дифференцировки. Так, одни авторы выраженность васкуляризации оценивают по количеству микрососудов, другие – по удельной площади их просвета в поле зрения микроскопа. При этом отсутствует единое мнение в отношении используемого маркера эндотелиоцитов [6]. С другой стороны, на основании проведенных нами иммуногистохимических исследований установлено, что снижение степени гистологической дифференцировки (соответственно повышение степени злокачественности) ГЦК сопровождалось уменьшением количества сосудов (особенно новообразованных) и суммарной площади их просветов [8]. Одновременно с этим при помощи компьютерно-томографического исследования с контрастным усилением выявлено снижение притока крови по системе воротной вены и увеличение артериального кровоснабжения узла ГЦК [2, 4]. В этой связи в предоперационном периоде крайне необходима, по нашему мнению, компьютерно-томографическая оценка васкуляризации очагового образования для дифференциальной его диагностики и прогноза [3].
Таким образом, прогноз течения заболевания, рецидив развития ГЦК, а также выживаемость больных зависят от ряда морфологических особенностей новообразования. В качестве основных прогностических показателей следует использовать размеры и тип опухоли, а также степень дифференцировки, наличие сосудистой инвазии и показатели васкуляризации.