Установлено, что артериальная гипертония (АГ) и ее факторы риска являются факторами риска всех хронических неинфекционных заболеваний. АГ одновременно может быть и отдельной нозологической единицей и фактором риска. Влияние АГ на сердечно-сосудистую (СС) заболеваемость и смертность выше, чем любого другого фактора риска, включая традиционные, такие как ожирение и дислипидемия. Причем вклад профилактики и коррекции факторов риска в снижение СС смертности выше (от 45 до 75 %), чем различных методов лечения, включая высокотехнологичные (от 25 до 55 %). Пародоксально также, что из всех существующих заболеваний СС системы АГ является наиболее обеспеченным с медицинской точки зрения, в то же время наиболее сложным с точки зрения выбора конкретного препарата для конкретного пациента.
В настоящее время имеется достаточное количество препаратов, применяющихся для лечения пациентов с АГ. Влияние разных препаратов на уровень АД почти одинаково и все классы антигипертензивных препаратов имеют свои преимущества и противопоказания. Установлено также, что 72,1 % пациентов с АГ не достигают целевого уровня АД через 3 месяца применения комбинированной антигипертензивной терапии двумя препаратами основных групп.
Общеизвестно, что одним из основных механизмов развития АГ и сердечно-сосудистых осложнений, а также поддержания высокого уровня АД является повышенная активность симпатической нервной системы. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению АГ 2013, Европейского общества по АГ (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) антигипертензивные препараты центрального действия являются также эффективными и чаще всего используются в различных комбинациях с другими препаратами. Вместе с тем в последнее время взгляды на выбор оптимального препарата в клинической практике претерпевают некоторые изменения и деление на препараты первого и второго ряда весьма условное [1–4].
Моксонидин (физиотенз) уменьшает активность симпатической нервной системы, действуя на центральную нервную систему, в частности на стволовые структуры мозга. Снижает АД в комбинированной терапии, причем возможно сочетание со всеми антигипертензивными препаратами. Моксонидин (физиотенз) – представитель третьего поколения центральных симпатолитиков, в отличие от первых поколений высокоселективен в отношении имидазолиновых рецепторов, оказывает вазо- и кардиопротективное, а также нефропротективное влияние. Кроме того, уменьшая инсулинорезистентность, массу тела и улучшая липидные параметры, благоприятно действует при метаболическом синдроме [5–7].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата центрального действия моксонидина (физиотенз фармацевтической фирмы Abbott) в комбинированной терапии АГ у больных с метаболическим синдромом.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 44 больных в возрасте от 66 до 73 лет (средний возраст – 69,3 ± 0,9), из них мужчин – 20; женщин – 24. Больные поступали в экстренном порядке в городской кардиологический центр с диагнозом острый коронарный синдром. Всем больным рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по общепринятой формуле, также определяли окружность талии, поскольку показатель окружности талии используется в последнее время для диагностики абдоминального ожирения (больше 102 см для мужчин и 88 см для женщин). Помимо общеклинических анализов исследовали уровень глюкозы натощак, липидограмму. 20 больных АГ (контрольная группа) получали комбинированную антигипертензивную терапию: иАПФ, БАБ и диуретики. 24 пациентам помимо этих препаратов был назначен моксонидин по 0,4 мг в сутки. Курс лечения, начатый в стационаре, был продолжен амбулаторно в течение 4 недель.
Результаты исследования и их обсуждение
Общеизвестно, что один из основных механизмов развития АГ и СС осложнений, а также поддержания высокого уровня АД является повышенная активность симпатической нервной системы. Гемодинамическими маркерами повышенной симпатической активности у пациентов с АГ являются: повышение АД, высокая частота сердечных сокращений в покое, пульсовое АД более 50 мм рт.ст., а также вариабельность АД и пульса. В связи с этим нами изучались показатели систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) давления, число сердечных сокращений (ЧСС). Многие факторы риска способствуют гиперактивности симпатической нервной системы и, соответственно, повышению АД, в частности сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность. Введенное в последние годы понятие «метаболического синдрома» является весьма актуальным, так как позволяет сконцентрировать внимание на основных факторах риска осложнений у таких пациентов. Метаболический синдром – комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития СС заболеваний. Основные симптомы и проявления метаболического синдрома: абдоминально-висцеральное ожирение; инсулинорезистентность и гиперинсулинемия; дислипидемия; артериальная гипертония; нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2 типа.
Как известно, увеличение массы тела сопровождается закономерным повышением АД. С другой стороны, хорошо известно, что наличие АГ способствует повышению массы тела. Оба эти процесса (АГ и увеличение массы тела) взаимосвязаны, при этом важная роль в этом взаимодействии отводится инсулинорезистентности тканей и компенсаторной гиперинсулинемии, обусловливающей прежде всего повышение тонуса симпатической нервной системы. Гиперинсулинемия, в свою очередь, способствует формированию гипертрофии миокарда левого желудочка – независимого фактора риска неблагоприятных исходов заболеваний сердечно-сосудистой системы. Гиперинсулинемия также способствует формированию так называемой «липидной триады» – повышению триглицеридов и общего холестерина и снижению липопротеидов высокой плотности, одного из факторов риска возникновения ИБС.
АГ первой степени выявлена у 2 (4,6 %) пациентов; второй степени – у 39 (88,6 %) и третьей степени – у 3(6,8 %), все больные получали комбинированную антигипертензивную терапию, однако при поступлении было обнаружено, что они не достигли целевого уровня АД. ИМТ был повышен у всех пациентов: от 25 до 29 – у 15 (34,1 % – 7 из контрольной группы и 8 пациентов из опытной), от 30 до 34,9 был у 22 (50 % – 10 и 12 соответственно) больных, от 35–40 у 17 (38,6 % – 9 и 7 по группам). У всех больных установлен сахарный диабет 2 типа. Дислипидемия была обнаружена у 32 (72,7 %). Согласно нашим исследованиям, частота метаболического синдрома составила 68,2 % (у 30 пациентов; у 14 – среди пациентов контрольной группы и у 16 среди пациентов, получавших моксонидин), причем в 26,7 % при индексе массы тела от 25–29, т.е. при отсутствии явного ожирения. До лечения уровни САД, ДАД и ПАД, а также ЧСС по группам практически не отличались. В процессе терапии отмечается снижение, причем более выраженное в группе пациентов, принимавших моксонидин. В процессе комплексной терапии с моксонидином происходит достоверное снижение АД как систолического (152,6 ± 1,8 против исходного 178,5 ± 2,3 мм рт. ст.), так и диастолического (80,8 ± 1,5 против исходного 95,2 ± 1,6). Пульсовое АД также уменьшилось до 68,9 ± 1,1 против 78,5 ± 1,6 первоначального. Во второй (контрольной) группе отмечается положительная динамика: САД уменьшилось до 169,2 ± 1,6 против 178,2 ± 1,4; ДАД до 83,7 ± 0,9 против 95,1 ± 1,1 и ПАД до 80,4 ± 1,5 против 83,6 ± 0,9. При резистентной АГ комбинированная терапия с моксонидином выявила более выраженный гипотензивный эффект: из 9 пациентов у 7 наблюдалось существенное снижение АД, причем у 4 – достижение целевого уровня АД.
Через 8 недель терапии в комбинации с моксонидином нормализация АД была отмечена у 60 (66,7 %) больных, тогда как в группе пациентов, находившихся только на стандартной терапии антигипертензивными препаратами – только у 13 (46,4 %).
У четырех (4,4 %) пациентов на дозе 0,4 мг возникла сухость во рту, в связи с чем была снижена доза моксонидина до 0,2 мг.
При сравнительном изучении результатов лечения целевого уровня АД в контрольной группе достигли 60 %, тогда как в группе, принимавшей комбинированную терапию с моксонидином – 79,2 %.
Влияние моксонидина на симпатическую нервную систему, метаболизм и органы-мишени у пациентов с артериальной гипертензией проявляется органопротекцией, а при метаболическом синдроме уменьшением инсулинорезистентности, уменьшением массы тела, улучшением липидных показателей.
К концу курсового лечения моксонидином ИМТ в пределах от 25 до 29 – был у 21 (47,7 % – 9 и 12 по группам), от 30 до 34,9 у 12 (27,3 % – 8 и 4) больных, от 35–40 у 11 (25 % – 7 и 4).
Таким образом, центральный симпатолитик последнего поколения – моксонидин показал эффективность и безопасность в комбинированной терапии АГ у больных с метаболическим синдромом.