Ретинобластома (РБ) – высокодифференцированная первичная злокачественная опухоль, растущая из нейроэктодермальной ткани сетчатки. РБ может встречаться спорадически (100 % случаев односторонней опухоли) или быть наследственным заболеванием (85 % случаев двустороннего поражения). Для семейной ретинобластомы характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Происходит инактивация обеих аллелей гена Rb1 в 13q14 хромосоме. РБ составляет 2–5 % от всех злокачественных новообразований у детей. Частота поражения – 1: 20000 новорожденных. Более 90 % пациентов – дети в возрасте до 5 лет [1, 3]. Несмотря на наличие различных инструментальных и лучевых методов диагностики РБ, большинство детей поступают на обследование и лечение в специализированные центры с запозданием во II–III и IV стадиях развития процесса. Это объяснимо низкой онкологической настороженностью, прежде всего, педиатров и семейных врачей, недостаточным знанием проблемы, а также диагностических возможностей лучевых методов исследования [2, 4, 5].
Материалы и методы исследования
За период времени с 2011 по 2016 год нами обследовано 29 пациентов с впервые диагностированной РБ, прошедших курс лечения в Национальном центре онкологии Кыргызской Республики. Из них 17 мальчиков и 12 девочек в возрасте от 9 месяцев до 7,7 лет. Одностороннее поражение было выявлено у 22 пациентов, двустороннее – у 7 пациентов.
Всем пациентам, кроме общеклинического обследования, внешнего осмотра глаза, биомикроскопии с помощью щелевой лампы и непрямой офтальмоскопии было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). 16 детям дополнительно была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ-исследование выполнялось на аппарате Neusoft NeuViz 16SL, КНР, толщиной среза 2 мм, МРТ исследование – на томографе Neusoft Superstar, КНР, толщиной среза 5 мм.
При анализе данных КТ и МРТ исследования, мы обращали внимание на структуру опухоли, наличие кальцинатов, их количество, размер и форму, границы опухолевого инфильтрата, наличие или отсутствие отслойки сетчатки, поражение интраорбитальных и экстраорбитальных структур. Кроме того, нас интересовало наличие или отсутствие интракраниального распространения неопластического инфильтрата.
По общепринятым показаниям 8 пациентам проведено КТ-исследование с внутривенным контрастным усилением (йодиксол, 40 мл, 300 мг йода/мл), 6 – МРТ с внутривенным контрастированием (гадодиамид,15 мл, 287 мг/мл).
Результаты исследования и их обсуждение
Клинически, у всех пациентов была выявлена лейкокория с изменением цвета зрачкового рефлекса с красного на белый и формированием так называемого «амавротического кошачьего глаза». У 4 пациентов было выявлено косоглазие, что обусловлено локализацией опухоли в области фовеолы. При получении клинических и инструментальных данных подозрительных на РБ пациентам выполнялось УЗИ. Оно позволило предварительно отдифференцировать РБ от неопухолевых образований и визуализировать внутриглазное образование сетчатки округлой, либо овальной формы, с отложением в нем солей кальция.
Использование данных КТ и МРТ исследований дало возможность описать КТ-семиотику РБ, а также определить различные варианты интраокулярного типа роста РБ и экстраокулярную ее распространенность.
На нативных компьютерных томограммах РБ определяется как объемное образование, неоднородно-мягкотканной плотности от +52,8 ед.Н. до +69,8 ед.Н., с нечеткими, неровными контурами, имеющее различную форму и размер. В большинстве случаев (24 пациента, 82,7 %) на КТ в толще РБ определяются очаги кальцинации. КТ-характеристика внутриопухолевых кальцинатов не отличается идентичностью. Кальцинаты могут быть единичные и множественные, односторонние или двухсторонние. Единичные кальцинаты, как правило, встречались в 2 вариантах: округлые и неправильной формы, занимающие более половины глазного яблока. Множественные кальцинаты, были представлены в виде точечной кальцинации, либо в виде нескольких очагов, различной формы, не соприкасающиеся друг с другом. После проведения внутривенного контрастирования отмечается значительное, относительно гомогенное накопление контрастного вещества тканью РБ до +88,1 ед.Н. Костные структуры орбиты, как правило, были без остеодеструктивных изменений.
РБ при МРТ исследовании в T2W режиме сканирования гипоинтенсивна по отношению к стекловидному телу, а на T1W- умеренно гиперинтенсивна. В T1W режиме, выполненном с контрастным усилением, отмечается относительно равномерное накопление контрастного препарата. В 1 наблюдении была диагностирована отслойка сетчатки экссудативного, в 3 – геморрагического характера. В T2W и T1W режимах сканирования она проявляется субретинальным сигналом в виде полулунной формы участка, МР-характеристики которого зависят от характера патологического содержимого.
В случаях экстраокулярной и экстраорбитальной распространенности КТ и МРТ позволяют визуализировать инфильтрацию окружающих мягкотканных и жировых структур, а также наличие либо отсутствие периневрального роста вдоль зрительного нерва. В 3 наблюдениях экстраорбитального распространения было выявлено расширение верхнеглазничной щели. Также по данным КТ и МРТ исследований оказалось возможным определить преимущественный характер роста РБ вдоль сетчатки: эндофитный, экзофитный, диффузный либо смешанный. Сравнительная характеристика КТ и МРТ семиотики в диагностике РБ представлена в соответствующей таблице.
Эндофитный рост РБ с распространением инфильтрата в стекловидное тело был диагностирован у 8 пациентов, экзофитный рост с субретинальным распространением и отслойкой сетчатки – у 4 пациентов. Диффузная форма с относительно равномерным ростом вдоль сетчатки в виде бляшки была выявлена у 11 пациентов, смешанная форма в виде различных сочетаний вышеописанных форм – у 6.
В одном нашем наблюдении в сетчатке правого глазного яблока визуализируется эндофитная форма роста в виде «шляпки гриба», по периферии которого выявляется единичный, закругленной формы кальцинат. В сетчатке левого глазного яблока определяется диффузная форма опухоли в виде инфильтрата полулунной формы, деформирующего форму глазного яблока (рис. 1).
Сравнительная характеристика КТ и МРТ семиотики в диагностике ретинобластом
|
Диагностические критерии ретинобластомы |
Метод исследования |
|
|
КТ |
МРТ |
|
|
Структура |
Неоднородная, как правило, с наличием кальцинатов |
|
|
Плотность на КТ, интенсивность сигнала на МРТ |
При нативном сканировании до + 69,8 ед.Н., после контрастирования – относительно однородное повышение до + 88,1 ед.Н. |
По отношению к стекловидному телу – в T1W – умеренно неоднородно гиперинтенсивный, в T2W – неоднородно гипоинтенсивен |
|
Характеристика внутриопухолевых кальцинатов |
Единичные или множественные, одно- или двухсторонние, различной формы (округлые и неправильной формы) и размеров, от точечных до занимающих более половины объема глазного яблока |
Не оценивается |
|
Характеристика состояния сетчатки глазного яблока |
Не оценивается |
В T1W и Т2W режимах отслойка сетчатки проявляется субретинальным сигналом, как правило, полулунной формы, интенсивность которого зависит от характера патологического содержимого |
|
Границы |
Как правило, нечеткие до контрастирования, четкие, неровные или закругленные – после контрастирования |
|
|
Форма |
При эндофитной –в виде «шляпки гриба» При экзофитной –полулунная, как правило, с отслойкой сетчатки При диффузной – в виде бляшки, растущей вдоль сетчатки При смешанной – различная |
|
|
Состояние костных структур орбиты |
Как правило, не изменены. При экстраорбитальном распространении может регистрироваться расширение верхней глазничной щели |
|
|
Характер поражения мягкотканых структур |
Инфильтрация, часто тропность к периневральному росту при поражении зрительного нерва |
|
Рис. 1. Пациент М., 3 лет, с двухсторонней РБ. КТ-исследование выполнено в аксиальной плоскости на уровне средних третей орбит
В другом нашем наблюдении с обширным односторонним распространением РБ весь объем глазного яблока слева выполнен неопластическим инфильтратом, накапливающим контрастное вещество до +88,1 ед.Н. (КТ-плотность при нативном КТ-сканировании составляла до +66,3 ед.Н.). В центральных отделах опухоли выявляется округлой формы единичный кальцинат, округлой формы. Отмечается экстраокулярное распространение РБ в орбиту, по ходу зрительного нерва (периневральный рост) с расширением верхнеглазничной щели. Также визуализируется экстраорбитальный неопластический инфильтрат в полюсно-базальных отделах височной доли головного мозга и мягких тканях височной области слева (рис. 2).
Рис. 2. Пациент К., 2,5 года, с левосторонней РБ. КТ-исследование выполнено в аксиальной плоскости на уровне средних третей орбит после внутривенного контрастирования
Тактика лечения РБ напрямую зависит от стадии развития опухоли и распространенности процесса. В этом существенную помощь оказывают данные КТ и МРТ исследований. I стадия развития опухолевого процесса в наших наблюдениях не встретилась. IIA стадия была диагностирована у 4 пациентов, IIB – у 7 (в целом 38 %). У 9 пациентов была выявлена IIIA стадия, IIIB – у 6 (в целом 51,7 %). IV стадия развития РБ верифицирована у 3 пациентов (10, 3 %).
На основании данных лучевых методов исследования и, прежде всего КТ и МРТ, радикальное лечение, включающее в себя различные комбинации хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов лечения в зависимости от IIA, IIB или IIIA стадии развития опухоли, было проведено 20 пациентам (69 %). При IIIB и IV cтадиях развития РБ (9 пациентов, 31 %) родителям пациентов предложено условно радикальное лечение, включающее в себя частичную экзентерацию орбиты в комплексе с химиолучевой терапией, которое было проведено 6 пациентам (21 %). 3 пациента из этой группы отказались от предложенного лечения (10 %).
Заключение
Поскольку РБ является наиболее часто встречающейся внутриглазной опухолью у детей до 5 лет, при наружном осмотре необходимо обращать внимание на изменение цвета зрачка, косоглазие. При обнаружении клинических признаков, подозрительных на РБ, необходимо проведение УЗИ, КТ и МРТ исследований, при необходимости с внутривенным контрастированием. Данные КТ-исследования позволяют выявить и описать очаги кальцинации, которые являются типичными, но не патогномоничными для РБ. При подозрении на отслойку сетчатки в комплекс исследований необходимо включать МРТ. Использование данных КТ и МРТ исследований позволяют проследить как интраокулярную, так экстраокулярную и экстраорбитальную распространенность поражения, определить характер роста вдоль сетчатки и стадию развития РБ, что позволяет обоснованно выбрать методы лечения. Таким образом, представленные возможности КТ и МРТ исследований в комплексном обследовании РБ, включая описанную семиотику, позволяют рекомендовать их использование в практической работе лучевых диагностов и онкологов.