Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

В глобальной базе данных Всемирной организации здравоохранения по ТБ (2014 г.) расчетная доля случаев с МЛУ ТБ среди зарегистрированных новых случаев ТБ составила 19 % (14–25) и ранее леченных – 49 % (40–59) [1]. Самые высокие уровни МЛУ ТБ наблюдались в Восточной Европе и Центральной Азии, где в некоторых странах более 20 % новых случаев ТБ и более 50 % случаев с предшествующим лечением ТБ имели МЛУ ТБ [2]. По данным ВОЗ, Кыргызстан является одной из 27 стран мира с высоким бременем МЛУ ТБ, занимая в среднеазиатском регионе второе место после Казахстана, и уровень МЛУ ТБ составляет 32 % среди новых случаев ТБ и 56 % среди ранее леченных ТБ случаев за 2014 год [3]. Согласно данным национальной референс-лаборатории, количество лабораторно подтвержденных случаев МЛУ ТБ увеличилось с 438 в 2012 году до 960 случаев в 2015 году [4].

В связи с этим цель нашего исследования – провести анализ распространенности МЛУ ТБ среди новых случаев и ранее леченных случаев ТБ в нашей стране.

Материалы и методы исследования

Нами были изучены результаты тестов на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) возбудителя ТБ по данным Национальной референс-лаборатории при НЦФ, бактериологических лабораторий г. Бишкек и г. Ош, проводящие ТЛЧ по регионам Кыргызской Республики в 2016 году. Результаты тестов лекарственной устойчивости МБТ среди случаев с легочным ТБ по регионам республики в 2016 году представлены в таблице. Из 6377 больных легочным ТБ зарегистрированных за указанный период времени, 4282 (67,1 %) больных были с новыми случаями туберкулеза, 1211 (19 %) – с рецидивами, а ранее леченные – 884. Данные 2774 (43,5 %) случаев с результатами посева были включены в исследование (у больных с новыми случаями ТБ – 1912/44,6 %, рецидивами – 449/37,1 % и ранее леченых – 413/46,7 %), а у остальных исследования не проводились по различным причинам. Число случаев с результатами тестов лекарственной чувствительности составило 2642, т.е. охват тестами лекарственной чувствительности был равен 95,2 %. С внелегочным туберкулезом были 1596 больных, среди них с культуральным исследованием были 693 (43,4 %). Из них посев дал рост на твердых и жидких средах микобактерии туберкулеза в 268 случаях (38,7 %), а тесты лекарственной чувствительности были проведены – в 250 (93,3 %) случаях.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ SPSS-16.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 2642 больных с легочным туберкулезом имевших результаты теста лекарственной чувствительности у 1138 (43,1 %) пациентов имело место сохранение чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) и у 1504 (56,9 %) различные виды штаммов с лекарственной устойчивостью.

Среди всех случаев ТБ наибольший удельный вес составляют штаммы возбудителя ТБ с сохраненной чувствительностью (43,1 %), затем с МЛУ (32,7 %) (таблица). Результаты тестов с монорезистентностью, полирезистентностью, рифампицино-устойчивостью (РУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) штаммов возбудителя туберкулеза составляют небольшое количество (12,5 %, 11,4 %, 0,4 % и 2,7 % соответственно штаммам). При сравнении значений статистически значимое различие было выявлено между чувствительными штаммами возбудителя ТБ и всеми типами лекарственной устойчивости (ЛУ) (Р = 0,001), за исключением МЛУ ТБ (Р > 0,05). Получена значительная прямая статистически значимая корреляционная связь (r < 0,7, при Р < 0,01) между штаммами микобактерий туберкулеза (МБТ) с сохраненной чувствительностью и монорезистентностью возбудителя ТБ: чем больше количество штаммов с сохраненной чувствительностью, тем больше штаммов с монорезистентностью. Между чувствительными штаммами ТБ и с множественной лекарственной устойчивостью установлена обратная очень сильная корреляционная связь: [r] < – 0,996 при Р < 0,01. Это значит, что при снижении количества чувствительных штаммов возбудителя к ПТП, наоборот, увеличивается количество МЛУ штаммов: этот факт подтверждает повышение уровня МЛУ. Удельный вес монорезистентных и полирезистентных штаммов при сравнении с множественной лекарственной устойчивостью достоверно отличаются (Р < 0,05), между ними также имеется значительная обратная причинно-следственная связь: [r] < – 0,999, при Р = 0,001. Это значит, что при снижении уровня вышеуказанных штаммов увеличивается уровень МЛУ штаммов в связи с отсутствием лечения поли-ЛУ ТБ случаев, которое создало условие для амплификации данных штаммов в штаммы с МЛУ.

Таким образом, имеет место тревожное для НТП явление – переход моно- и полирезистентного ТБ в МЛУ ТБ, которое доказывает амплификацию штаммов, тем самым объясняя причины увеличения МЛУ штаммов. Монорезистентный ТБ достаточно легко преодолевается отменой устойчивого препарата, успешность лечения таких больных не уступает ТБ с сохраненной чувствительностью к ПТП.

При анализе данных ТЛЧ, проведенных в 2016 году, удельный вес МЛУ штаммов среди новых случаев ТБ в КР равен 21,9 %, самый высокий в Баткенской области и ГСИН (35,1 % и 29,8 %), низкий в Ошской (15,3 %), полирезистентные изоляты 21,2 % в Нарынской области и 2,3 % в г. Ош.

В целом монорезистентность среди НС ТБ по КР составляет 13,6 %. Несмотря на высокий уровень резистентных штаммов возбудителя ТБ (47,8 %), микобактерии ТБ с сохраненной чувствительностью к ПТП среди новых случаев ТБ имели место у 52,2 % больных. При анализе частоты различных штаммов возбудителя ТБ среди рецидивов легочного ТБ доля чувствительных штаммов составила меньшую часть – 28,1 %, МЛУ ТБ встречался у половины (49,2 %), моно и ПЛУ ТБ были диагностированы в каждом десятом случае, т.е. 11,0 % – 11,3 %, а доля ШЛУ ТБ у малой части – 3,5 %. Высокий уровень МЛУ ТБ среди случаев рецидива ТБ наблюдается в г. Ош и Таласской области (по 71,4 %), затем в Джалал-Абадской (57,4 %).

Таким образом, среди рецидивов легочного ТБ 49,2 % составляют МЛУ ТБ штаммы, затем чувствительные – 28,1 %, а доля моно- и полирезистентных – каждый 10-й штамм. По сравнению с новыми случаями ТБ чувствительные штаммы встречаются в 1,8 раза реже (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,28 (0,24–0,33), МЛУ – в 2,2 раза чаще (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,49 (0,44–0,54), а моно- и ПЛУ штаммов – статистических различий нет.

Доля чувствительных штаммов среди случаев ранее леченного ТБ составляет только 17,8 %, а МЛУ штаммы – больше половины случаев (51,8 %) и имеет высоко статистические различия с долей МЛУ ТБ среди НС ТБ (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,64(0,59–0,68). Удельный вес моно- и ПЛУ находится на уровне ниже 10 %, т.е. 9 % и 8,5 %.

Таким образом, МЛУ ТБ среди ранее леченных случаев ТБ статистически чаще встречаются (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,64 (0,59–0,68), чем среди новых случаев ТБ. Аналогичная картина по штаммам возбудителя ТБ, как выше было описано, наблюдается и среди случаев с внелегочным ТБ, как по новым случаям, так и по рецидиву, по ранее леченным случаям ТБ.

Результаты тестов лекарственной устойчивости МБТ среди случаев с легочным ТБ по регионам республики в 2016 году

Примечание. ГСИН – государственная служба исполнения наказаний, ТЛЧ – тест лекарственной устойчивости, НС ТБ – новые случаи туберкулеза, РЛ ТБ – ранее леченые случаи туберкулеза, Л-Й – тест на твердых средах Левенштейна – Йенсена, MGIT – тест на жидких средах и Hain-test – генотипический тест. Аббревиатуры противотуберкулезных препаратов: H – изониазид, E – этамбутол, R – рифампицин, S – стрептомицин, ПЛУ ТБ – полилекарственно-устойчивый туберкулез, ШЛУ ТБ – широкий лекарственно-устойчивый туберкулез.

Выводы

1. Между моно-, полирезистентной и МЛУ имеется обратная причинно-следственная связь. Причинами данных явлений являются возможный переход (амплификация) менее грозных резистентных штаммов в штаммы с МЛУ в результате неадекватного лечения моно- и полирезистентного ТБ из-за отсутствия программы по ведению случаев резистентного ТБ.

2. В Кыргызской Республике доля случаев с МЛУ штаммами возбудителя ТБ среди новых случаев ТБ составляет 21,9 %, рецидивов – 49,2 %, а среди ранее леченных случаев 51,8 %. Сохраненная чувствительность МБТ к ПТП соответственно составляет 52,2 % среди новых случаев ТБ, 28,1 % среди рецидивов ТБ и 17,8 % среди ранее леченных случаев ТБ.

Заключение

Несмотря на внедрение стратегии DOTS и снижение показателей заболеваемости, распространенности, смертности от ТБ среди населения, Кыргызская Республика имеет высокий уровень зарегистрированных случаев МЛУ ТБ, как в гражданском, так и в пенитенциарном секторах. Штаммы с сохраненной чувствительностью МБТ наиболее часто встречались у лиц с новыми случаями ТБ – 52,2 %, наименее – у ранее леченных случаев – 17,8 % (при рецидивах – 28,1 %).

Доля полирезистентного туберкулеза почти одинаковую частоту имеет среди новых случаев туберкулеза и при рецидивах (11,8 % и 10,8 %) и несколько меньше при ранее леченном ТБ (8,5 %). Штаммы МБТ с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ имеют противоположную картину. Удельный вес МЛУ ТБ у больных с НС ТБ составил 21,9 %, а у рецидивов – 49,2 % и ранее леченых – 64,0 %. Штаммы ТБ с ШЛУ чаще диагностированы при наличии эпизодов лечения: 0,4 % при НС ТБ, 3,5 % – при рецидивах и 12,3 % у лиц с ранее леченным ТБ.