Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

CHARACTERISTICS OF MEDICINAL RESISTANCE OF THE TUBERCULOSIS IN 2016

Toktiginiva A.A. 1 Mukambaev K.M. 1 Chonorova O. 1 Kim T.M. 2
1 National TB Center
2 International Higher School of Medicine
1736 KB
The prevalence of MDR TB among new cases and previously treated cases of TB in the Kyrgyz Republic according to 2016 data is analyzed. The results of the drug susceptibility tests (DST) of the TB causative agent were studied according to the National Reference Laboratory at the NCF, bacteriological laboratories in Bishkek and Osh, conducting DST by regions of the Kyrgyz Republic in 2016. In the Kyrgyz Republic in 2016, the proportion of cases with multiple drug-resistant (MDR) strains of the causative agent of tuberculosis (TB) among new TB cases is 21,9 %, relapses – 49,2 %, and among previously treated cases – 51,8 %. The preserved sensitivity of mycobacteria tuberculosis to antituberculosis drugs is 52,2 % among new cases of TB, 28,1 %, among relapses of TB and 17,8 % among previously treated cases of TB.
TB
mycobacterium tuberculosis
strains of the causative agent of tuberculosis
MDR-TB
mono- and multidrug resistance
RU TB
XDR TB
new and previously treated TB

В глобальной базе данных Всемирной организации здравоохранения по ТБ (2014 г.) расчетная доля случаев с МЛУ ТБ среди зарегистрированных новых случаев ТБ составила 19 % (14–25) и ранее леченных – 49 % (40–59) [1]. Самые высокие уровни МЛУ ТБ наблюдались в Восточной Европе и Центральной Азии, где в некоторых странах более 20 % новых случаев ТБ и более 50 % случаев с предшествующим лечением ТБ имели МЛУ ТБ [2]. По данным ВОЗ, Кыргызстан является одной из 27 стран мира с высоким бременем МЛУ ТБ, занимая в среднеазиатском регионе второе место после Казахстана, и уровень МЛУ ТБ составляет 32 % среди новых случаев ТБ и 56 % среди ранее леченных ТБ случаев за 2014 год [3]. Согласно данным национальной референс-лаборатории, количество лабораторно подтвержденных случаев МЛУ ТБ увеличилось с 438 в 2012 году до 960 случаев в 2015 году [4].

В связи с этим цель нашего исследования – провести анализ распространенности МЛУ ТБ среди новых случаев и ранее леченных случаев ТБ в нашей стране.

Материалы и методы исследования

Нами были изучены результаты тестов на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) возбудителя ТБ по данным Национальной референс-лаборатории при НЦФ, бактериологических лабораторий г. Бишкек и г. Ош, проводящие ТЛЧ по регионам Кыргызской Республики в 2016 году. Результаты тестов лекарственной устойчивости МБТ среди случаев с легочным ТБ по регионам республики в 2016 году представлены в таблице. Из 6377 больных легочным ТБ зарегистрированных за указанный период времени, 4282 (67,1 %) больных были с новыми случаями туберкулеза, 1211 (19 %) – с рецидивами, а ранее леченные – 884. Данные 2774 (43,5 %) случаев с результатами посева были включены в исследование (у больных с новыми случаями ТБ – 1912/44,6 %, рецидивами – 449/37,1 % и ранее леченых – 413/46,7 %), а у остальных исследования не проводились по различным причинам. Число случаев с результатами тестов лекарственной чувствительности составило 2642, т.е. охват тестами лекарственной чувствительности был равен 95,2 %. С внелегочным туберкулезом были 1596 больных, среди них с культуральным исследованием были 693 (43,4 %). Из них посев дал рост на твердых и жидких средах микобактерии туберкулеза в 268 случаях (38,7 %), а тесты лекарственной чувствительности были проведены – в 250 (93,3 %) случаях.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ SPSS-16.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 2642 больных с легочным туберкулезом имевших результаты теста лекарственной чувствительности у 1138 (43,1 %) пациентов имело место сохранение чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) и у 1504 (56,9 %) различные виды штаммов с лекарственной устойчивостью.

Среди всех случаев ТБ наибольший удельный вес составляют штаммы возбудителя ТБ с сохраненной чувствительностью (43,1 %), затем с МЛУ (32,7 %) (таблица). Результаты тестов с монорезистентностью, полирезистентностью, рифампицино-устойчивостью (РУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) штаммов возбудителя туберкулеза составляют небольшое количество (12,5 %, 11,4 %, 0,4 % и 2,7 % соответственно штаммам). При сравнении значений статистически значимое различие было выявлено между чувствительными штаммами возбудителя ТБ и всеми типами лекарственной устойчивости (ЛУ) (Р = 0,001), за исключением МЛУ ТБ (Р > 0,05). Получена значительная прямая статистически значимая корреляционная связь (r < 0,7, при Р < 0,01) между штаммами микобактерий туберкулеза (МБТ) с сохраненной чувствительностью и монорезистентностью возбудителя ТБ: чем больше количество штаммов с сохраненной чувствительностью, тем больше штаммов с монорезистентностью. Между чувствительными штаммами ТБ и с множественной лекарственной устойчивостью установлена обратная очень сильная корреляционная связь: [r] < – 0,996 при Р < 0,01. Это значит, что при снижении количества чувствительных штаммов возбудителя к ПТП, наоборот, увеличивается количество МЛУ штаммов: этот факт подтверждает повышение уровня МЛУ. Удельный вес монорезистентных и полирезистентных штаммов при сравнении с множественной лекарственной устойчивостью достоверно отличаются (Р < 0,05), между ними также имеется значительная обратная причинно-следственная связь: [r] < – 0,999, при Р = 0,001. Это значит, что при снижении уровня вышеуказанных штаммов увеличивается уровень МЛУ штаммов в связи с отсутствием лечения поли-ЛУ ТБ случаев, которое создало условие для амплификации данных штаммов в штаммы с МЛУ.

Таким образом, имеет место тревожное для НТП явление – переход моно- и полирезистентного ТБ в МЛУ ТБ, которое доказывает амплификацию штаммов, тем самым объясняя причины увеличения МЛУ штаммов. Монорезистентный ТБ достаточно легко преодолевается отменой устойчивого препарата, успешность лечения таких больных не уступает ТБ с сохраненной чувствительностью к ПТП.

При анализе данных ТЛЧ, проведенных в 2016 году, удельный вес МЛУ штаммов среди новых случаев ТБ в КР равен 21,9 %, самый высокий в Баткенской области и ГСИН (35,1 % и 29,8 %), низкий в Ошской (15,3 %), полирезистентные изоляты 21,2 % в Нарынской области и 2,3 % в г. Ош.

В целом монорезистентность среди НС ТБ по КР составляет 13,6 %. Несмотря на высокий уровень резистентных штаммов возбудителя ТБ (47,8 %), микобактерии ТБ с сохраненной чувствительностью к ПТП среди новых случаев ТБ имели место у 52,2 % больных. При анализе частоты различных штаммов возбудителя ТБ среди рецидивов легочного ТБ доля чувствительных штаммов составила меньшую часть – 28,1 %, МЛУ ТБ встречался у половины (49,2 %), моно и ПЛУ ТБ были диагностированы в каждом десятом случае, т.е. 11,0 % – 11,3 %, а доля ШЛУ ТБ у малой части – 3,5 %. Высокий уровень МЛУ ТБ среди случаев рецидива ТБ наблюдается в г. Ош и Таласской области (по 71,4 %), затем в Джалал-Абадской (57,4 %).

Таким образом, среди рецидивов легочного ТБ 49,2 % составляют МЛУ ТБ штаммы, затем чувствительные – 28,1 %, а доля моно- и полирезистентных – каждый 10-й штамм. По сравнению с новыми случаями ТБ чувствительные штаммы встречаются в 1,8 раза реже (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,28 (0,24–0,33), МЛУ – в 2,2 раза чаще (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,49 (0,44–0,54), а моно- и ПЛУ штаммов – статистических различий нет.

Доля чувствительных штаммов среди случаев ранее леченного ТБ составляет только 17,8 %, а МЛУ штаммы – больше половины случаев (51,8 %) и имеет высоко статистические различия с долей МЛУ ТБ среди НС ТБ (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,64(0,59–0,68). Удельный вес моно- и ПЛУ находится на уровне ниже 10 %, т.е. 9 % и 8,5 %.

Таким образом, МЛУ ТБ среди ранее леченных случаев ТБ статистически чаще встречаются (Р = 0,000, 95 % ДИ 0,64 (0,59–0,68), чем среди новых случаев ТБ. Аналогичная картина по штаммам возбудителя ТБ, как выше было описано, наблюдается и среди случаев с внелегочным ТБ, как по новым случаям, так и по рецидиву, по ранее леченным случаям ТБ.

Результаты тестов лекарственной устойчивости МБТ среди случаев с легочным ТБ по регионам республики в 2016 году

 

Случаи ТБ

всего случаев

из них: число случаев с рез-м ТЛЧ (положительный, отрицат.) методом Л-Й, MGITиHain-test

Всего

из них

легочного ТБ

с (+)

посевом

с сохран-й чувств-ти МБТ

с устойчивыми формами ТБ, из них:

Всего

моно

к ЕS

(ПЛУ ТБ)

к Н, но не к R (ПЛУ ТБ)

к R, но не к Н (РУ ТБ)

МЛУ ТБ

ШЛУ ТБ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

г. Бишкек

НС ТБ

760

428

398

198

200

43

1

70

1

85

3

%

   

93,0

49,7

50,3

10,8

0,3

17,6

0,3

21,4

0,8

Рецидив

110

61

60

13

47

6

0

16

0

25

2

%

   

98,4

21,7

78,3

10,0

0,0

26,7

0,0

41,7

3,3

РЛ ТБ

149

109

107

9

98

5

0

11

1

81

17

%

   

98,2

8,4

91,6

4,7

0,0

10,3

0,9

75,7

15,9

Общее

1019

598

565

220

345

54

1

97

2

191

22

%

   

94,5

38,9

61,1

9,6

0,2

17,2

0,4

33,8

3,9

Чуйская область

НС ТБ

931

396

385

156

229

46

0

75

2

103

3

%

   

97,2

40,5

59,5

11,9

0,0

19,5

0,5

26,8

0,8

Рецидив

285

121

119

28

91

9

1

15

1

57

8

%

   

98,3

23,5

76,5

7,6

0,8

12,6

0,8

47,9

6,7

РЛ ТБ

176

87

87

10

77

6

0

9

0

47

15

%

   

100,0

11,5

88,5

6,9

0,0

10,3

0,0

54,0

17,2

общее

1392

603

590

193

397

61

1

99

3

207

26

%

   

97,8

30,6

67,3

10,3

0,2

16,8

0,5

35,1

4,4

Нарынская область

НС ТБ

146

55

52

23

29

6

0

11

0

12

1

%

   

94,5

44,2

55,8

11,5

0,0

21,2

0,0

23,1

1,9

Рецидив

56

16

16

5

11

1

0

1

0

9

0

%

   

100,0

31,3

68,8

6,3

0,0

6,3

0,0

56,3

0,0

РЛ ТБ

22

19

19

7

12

2

0

1

0

9

2

%

   

100,0

36,8

63,2

10,5

0,0

5,3

0,0

47,4

10,5

общее

224

90

86

34

52

9

0

13

0

30

3

%

   

95,6

35,1

60,5

10,5

0,0

15,1

0,0

34,9

3,5

Таласская область

НС ТБ

157

54

52

24

28

7

0

9

0

12

0

%

   

96,3

46,2

53,8

13,5

0,0

17,3

0

23,1

0

Рецидив

88

16

14

2

12

0

0

0

0

10

1

%

   

87,5

14,3

85,7

0,0

0,0

0,0

0,0

71,4

7,1

РЛ ТБ

37

14

14

3

10

1

0

0

0

7

2

%

   

100,0

21,4

71,4

7,1

0,0

0,0

0,0

50,0

14,3

общее

282

84

79

29

50

9

0

9

0

29

3

%

   

94,0

36,7

63,3

11,4

0,0

11,4

0,0

36,7

3,8

Иссык-Кульская область

НС ТБ

200

92

90

45

45

13

0

11

0

21

0

%

   

97,8

50,0

50,0

14,4

0,0

12,2

0,0

23,3

0,0

Рецидив

34

1

14

2

11

1

1

2

0

2

0

%

   

93,3

14,3

78,6

7,1

7,1

14,3

0,0

14,3

0,0

РЛ ТБ

23

14

12

1

11

0

0

2

1

7

3

%

   

85,7

8,3

91,7

0,0

0,0

16,7

8,3

58,3

25,0

общее

27

121

115

48

67

14

1

15

1

33

3

%

   

95,0

41,7

58,3

12,2

0,9

13,0

0,9

27,3

2,6

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

г. Ош

НС ТБ

204

95

87

50

37

19

0

2

1

15

0

%

   

91,6

57,5

42,5

21,8

0,0

2,3

1,1

17,2

0,0

Рецидив

20

9

7

1

6

1

0

0

0

5

1

%

   

77,8

14,3

85,7

14,3

0,0

0,0

0,0

71,4

14,3

РЛ ТБ

33

19

19

3

16

5

0

4

1

6

0

%

   

100,0

15,8

84,2

26,3

0,0

21,1

5,3

31,6

0,0

общее

257

123

113

54

59

25

0

6

2

26

1

%

   

91,9

47,8

52,2

22,1

0,0

5,3

1,8

23,0

0,9

Ошская область

НС ТБ

791

385

367

232

135

64

0

14

1

56

0

%

   

95,3

63,2

36,8

17,4

0,0

3,8

0,3

15,3

0,0

Рецидив

225

93

88

38

50

15

0

1

0

34

1

%

   

94,6

43,2

56,8

17,0

0,0

1,1

0,0

38,6

1,1

РЛ ТБ

144

58

55

28

27

8

0

3

0

16

2

%

   

94,8

50,9

49,1

14,5

0,0

5,5

0,0

29,1

3,6

общее

1160

536

510

298

212

87

0

18

1

106

3

%

   

95,1

58,4

41,6

17,1

0,0

3,5

0,2

20,8

0,6

Жалал-Абадская область

НС ТБ

714

303

290

177

113

35

1

15

1

61

1

%

   

95,7

61,0

39,0

12,1

0,3

5,2

0,3

21,0

0,3

Рецидив

179

59

54

16

38

2

0

5

0

31

1

%

   

91,5

29,6

70,4

3,7

0,0

9,3

0,0

57,4

1,9

РЛ ТБ

245

65

63

13

50

6

0

3

0

41

6

%

   

96,9

20,6

79,4

9,5

0,0

4,8

0,0

65,1

9,5

общее

1138

427

407

206

201

43

1

23

1

133

8

%

   

95,3

50,6

49,4

10,6

0,2

5,7

0,2

32,7

2,0

Баткенская область

НС ТБ

265

43

37

21

16

3

0

0

0

13

0

%

   

86,0

56,8

43,2

8,1

0,0

0,0

0,0

35,1

0,0

Рецидив

136

14

12

4

8

3

0

0

0

5

0

%

   

85,7

33,3

66,7

25,0

0,0

0,0

0,0

41,7

0,0

РЛ ТБ

16

6

6

0

6

0

0

0

0

6

0

%

   

100,0

0,0

100,0

0,0

0,0

0,0

0,0

100,0

0,0

общее

417

62

54

24

30

6

0

0

0

24

0

%

   

87,1

44,4

55,6

11,1

0,0

0,0

0,0

44,4

0,0

Свод по Республике

НС ТБ

4168

1851

1758

926

832

236

2

207

6

381

8

%

   

95,0

52,7

47,3

13,4

0,1

11,8

0,3

21,7

0,5

Рецидив

1133

404

383

109

274

39

2

40

1

192

14

%

   

94,8

28,5

71,5

10,2

0,5

10,4

0,3

50,1

3,7

РЛ ТБ

845

389

378

71

307

33

0

33

3

238

47

%

   

97,2

18,8

81,2

8,7

0,0

8,7

0,8

63,0

12,4

общее

6146

2644

2519

1106

1413

308

4

280

10

811

69

%

   

95,3

43,9

56,1

12,2

0,2

11,1

0,4

32,2

2,7

ГСИН

НС ТБ

114

61

57

21

36

11

0

8

0

17

0

%

   

93,4

36,8

63,2

19,3

0,0

14,0

0,0

29,8

0,0

Рецидив

78

4

44

11

33

8

0

6

1

18

1

%

   

97,8

25,0

75,0

18,2

0,0

13,6

2,3

40,9

2,3

РЛ ТБ

39

24

23

1

22

3

0

1

0

18

2

%

   

95,8

4,3

95,7

13,0

0,0

4,3

0,0

78,3

8,7

общее

231

130

123

32

91

22

0

15

1

53

3

%

   

94,6

26,0

74,0

17,9

0,0

12,2

0,8

43,1

2,4

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Свод по Республике с ГСИН

НС ТБ

4282

1912

1815

947

868

247

2

215

6

398

8

%

   

94,9

52,2

47,8

13,6

0,1

11,8

0,3

21,9

0,4

Рецидив

1211

449

427

120

307

47

2

46

2

210

15

%

   

95,1

28,1

71,9

11,0

0,5

10,8

0,5

49,2

3,5

РЛ ТБ

884

413

400

71

329

36

0

34

3

256

49

%

   

96,9

17,8

82,3

9,0

0,0

8,5

0,8

64,0

12,3

общее

6377

2774

2642

1138

1504

330

4

295

11

864

72

%

 

43,5

95,2

43,1

56,9

12,5

0,2

11,2

0,4

32,7

2,7

Примечание. ГСИН – государственная служба исполнения наказаний, ТЛЧ – тест лекарственной устойчивости, НС ТБ – новые случаи туберкулеза, РЛ ТБ – ранее леченые случаи туберкулеза, Л-Й – тест на твердых средах Левенштейна – Йенсена, MGIT – тест на жидких средах и Hain-test – генотипический тест. Аббревиатуры противотуберкулезных препаратов: H – изониазид, E – этамбутол, R – рифампицин, S – стрептомицин, ПЛУ ТБ – полилекарственно-устойчивый туберкулез, ШЛУ ТБ – широкий лекарственно-устойчивый туберкулез.

Выводы

1. Между моно-, полирезистентной и МЛУ имеется обратная причинно-следственная связь. Причинами данных явлений являются возможный переход (амплификация) менее грозных резистентных штаммов в штаммы с МЛУ в результате неадекватного лечения моно- и полирезистентного ТБ из-за отсутствия программы по ведению случаев резистентного ТБ.

2. В Кыргызской Республике доля случаев с МЛУ штаммами возбудителя ТБ среди новых случаев ТБ составляет 21,9 %, рецидивов – 49,2 %, а среди ранее леченных случаев 51,8 %. Сохраненная чувствительность МБТ к ПТП соответственно составляет 52,2 % среди новых случаев ТБ, 28,1 % среди рецидивов ТБ и 17,8 % среди ранее леченных случаев ТБ.

Заключение

Несмотря на внедрение стратегии DOTS и снижение показателей заболеваемости, распространенности, смертности от ТБ среди населения, Кыргызская Республика имеет высокий уровень зарегистрированных случаев МЛУ ТБ, как в гражданском, так и в пенитенциарном секторах. Штаммы с сохраненной чувствительностью МБТ наиболее часто встречались у лиц с новыми случаями ТБ – 52,2 %, наименее – у ранее леченных случаев – 17,8 % (при рецидивах – 28,1 %).

Доля полирезистентного туберкулеза почти одинаковую частоту имеет среди новых случаев туберкулеза и при рецидивах (11,8 % и 10,8 %) и несколько меньше при ранее леченном ТБ (8,5 %). Штаммы МБТ с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ имеют противоположную картину. Удельный вес МЛУ ТБ у больных с НС ТБ составил 21,9 %, а у рецидивов – 49,2 % и ранее леченых – 64,0 %. Штаммы ТБ с ШЛУ чаще диагностированы при наличии эпизодов лечения: 0,4 % при НС ТБ, 3,5 % – при рецидивах и 12,3 % у лиц с ранее леченным ТБ.