Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY AS THE CAUSE OF STILLBIRTH (REVIEW)

Tumanova U.N. 1 Shchegolev A.I. 1
1 Academician V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics Gynecology and Perinatology Ministry of Health of Russia
1688 KB
The literature data on the incidence of hypertensive diseases in pregnant women with fetal stillbirth are presented. Pregnant women have four main types of hypertension: chronic arterial, gestational, pre-existing hypertension with preeclampsia and preeclampsia. According to most researchers, all hypertensive diseases in one way or another affect the course of pregnancy and childbirth. They are combined with higher rates of perinatal, infant and maternal mortality. The most formidable diseases leading to stillbirth are hypertension with developing preeclampsia and severe preeclampsia. The rate of stillbirth depends mainly on the type (early or late) of preeclampsia. It was noted that stillbirth, which is combined with hypertension of pregnant women, can be caused by progressive placental insufficiency, premature detachment of the placenta and its infarctions. This indicates the need to identify placental lesions and to clarify their role in thanatogenesis.
hypertensive disorders
chronic hypertension
gestational hypertension
preeclampsia
intrauterine fetal death
stillbirth
placenta

Мертворождение является самым трагичным осложнением беременности, ежегодно в мире регистрируется порядка 3,2 миллионов таких случаев [19]. Развитие гибели плода и мертворождения может быть обусловлено социально-экономическими факторами, заболеваниями женщины и самого плода, а также поражениями плаценты. Существенное место среди заболеваний матери отводят гипертензивным состояниям и заболеваниям, осложняющим течение 5–15 % беременностей [12].

Целью данной работы явился анализ данных литературы о частоте и роли артериальной гипертензии у беременных в генезе мертворождения.

В настоящее время существует целый ряд национальных и международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии у беременных, согласно которым выделяют следующие основные гипертензивные состояния:

  • существовавшая ранее гипертензия (хроническая артериальная гипертензия);
  • гестационная гипертензия, то есть развившаяся после 20 недель беременности с нормализацией значений артериального давления в течение 42 дней после родов;
  • существовавшая ранее гипертензия с преэклампсией (развитие преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии);
  • преэклампсия.

По данным [13], в 1999–2004 годах в США около 1–4 % женщин в возрасте 18–29 лет и порядка 5–15 % женщин в возрасте 30–39 лет страдали хронической артериальной гипертензией. Наряду с этим в 2004 году по сравнению с 1998 годом количество осложнений течения беременности, обусловленных существовавшей ранее артериальной гипертензией возросло на 50 % и достигло 1,7 % от общего числа осложнений [13]. При этом количество преждевременных родов и новорожденных детей с малым для гестационного возраста весом, а также показатели перинатальной смертности у таких беременных были в 2–3 раза выше по сравнению с нормотензивными женщинами.

Гестационная гипертензия осложняет течение примерно 2–3 % беременностей у женщин в США [17, 26]. При этом с 1987 года по 2004 год частота развития гестационной гипертензии возросла с 10,7 до 30,6 на 1000 родов [17], а у 17 % беременных с гестационной гипертензией в дальнейшем развилась преэклампсия [26]. Однако следует добавить, что материнские риски, связанные с гестационной гипертензией, как правило, меньше чем в 2 раза по сравнению с таковыми у женщин, страдающих хронической артериальной гипертензией или умеренной преэклампсией.

Частота развития преэклампсии отличается в разных странах и зависит в большой степени от используемых критериев ее диагностики. Так, в США преэклампсия развивается примерно у 3 % беременных [26]. В большинстве развитых стран частота ее развития колеблется от 3 % до 5 %. Имеются указания на зависимость ее развития от региона и времени года. В северных областях преэклампсия чаще выявляется в зимний период, у женщин Зимбабве заболеваемость возрастала в сезон дождей. В Финляндии у беременных, проживающих в северных регионах, риск развития преэклампсии в 2 раза выше по сравнению с жительницами южных регионов. Вместе с тем, по мнению большинства исследователей [26], отмечается рост заболеваемости преэклампсией. Подобная тенденция, видимо, частично связана с увеличением числа курящих женщин, а также беременных, страдающих хронической артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ожирением.

Данные о заболеваемости в 29 странах Африки, Азии, Латинской Америки и Средней Европы подтверждают высокую вариабельность выявления гипертензивных заболеваний у беременных [6]. В результате проведенного анализа авторами установлено, что хроническая гипертензия, преэклампсия и эклампсия встречалась в среднем в 0,29 %, 2,16 % и 0,28 % наблюдений беременности соответственно. Наиболее выраженные колебания уровней заболеваемости в анализируемых странах отмечались в отношении преэклампсии: от 0,2 во Вьетнаме до 6,71 % в Монголии [6]. Развитие преэклампсии и эклампсии чаще отмечается у беременных старше 35 лет, при многоплодной беременности и низких социально-экономических условиях [14]. Кроме того, наличие болезней почек и хронической артериальной гипертензии также часто ассоциируется с развитием преэклампсии и эклампсии: отношение шансов развития преэклампсии составляло соответственно 8,32 и 12,06 [25].

Все гипертензивные заболевания в той или иной степени отражаются на течении беременности и родов. Установлено, что гипертензивные состояния сочетаются с более высокими показателями перинатальной, младенческой и материнской смертности. По данным J.E. Lawn с соавт. [18], порядка 16 % мертворождений приходится на беременных с выявленными гипертензивными состояниями, при этом 11 % гибели плода сочетается с хронической артериальной гипертензией и 5 % – с преэклампсией и эклампсией.

В Российской Федерации, по данным Росстата, в 2010 году количество мертворожденных составило 8300, а показатель мертворождаемости – 4,62 ‰. При этом артериальная гипертензия матери, обусловившая (способствовавшая) гибели, зарегистрирована в 5,98 % наблюдений [4]. В 2012 году в связи с переходом на новые критерии рождения (срок беременности 22 недели и более) количество мертворожденных и показатель мертворождаемости возросли до 12142 и 6,34 ‰ соответственно, однако частота написания гипертензивных расстройств в свидетельствах о мертворождении снизилась до 5,84 % [5]. К сожалению, в сводных формах-таблицах Росстата гипертензивные состояния беременных представлены рубрикой «Поражения плода и новорожденного, обусловленные гипертензивными расстройствами у матери», включающей в себя все вышеуказанные виды артериальной гипертензии, что не позволяет оценить вклад конкретных видов гипертензии в генез мертворождения. В зарубежных странах задача выяснения непосредственной причины и факторов, способствующих мертворождению, затруднена из-за наличия множества классификаций определения причин перинатальной смерти [15].

Тем не менее, основываясь на обобщенных данных, L.L. Simpson [23], приходит к заключению, что гипертензивные заболевания были ответственны за 20–40 % от всех наблюдений гибели плода. При этом хроническая гипертензия отмечалась в 5–25 случаях на 1000 мертворожденных, гестационная гипертензия (легкая преэклампсия) – в 9, а гипертензия с развившейся преэклампсией и тяжелая преэклампсия – в 52 и 21 случаях соответственно.

Конкретные значения в зависимости от вида артериальной гипертензии приводят и C.V. Ananth с соавт. [8]: в 1988–1991 годах в США (Северная Каролина) при анализе 384548 живорожденных и 3107 мертворожденных: показатели риска хронической гипертензии составили 7,6 на 1000 беременных, страдающих хронической гипертензией, 36,6 – при гестационной гипертензии и 6,0 – при эклампсии. Более высокие показатели мертворождаемости отмечались при эклампсии и тяжелой преэклампсии. При всех видах артериальной гипертензии гибель плода развивалась чаще после 28 недель гестации, а не на сроках 20–28 недель. У беременных, страдающих хронической и гестационной гипертензией, преобладала интранатальная гибель. Весьма неоднозначные показатели частоты сочетания гипертензивных заболеваний у беременных и мертворождения приводятся «American College of Obstetricians and Gynecologists» [7]: хроническая гипертензия встречалась в 6–25 случаях на 1000 мертворожденных, преэклампсия легкой степени – в 9–51 и тяжелая преэклампсия – в 12–29.

Весьма интересные данные о причинах мертворождениях в зависимости от срока гестации были получены H.S. Bring c соавт. [10]. Авторами установлена более высокая частота преэклампсии и гипертензии у беременных в группе недоношенных мертворожденных по сравнению с переношенными мертворожденными. Преэклампсия и гипертония обусловили 57 мертворождения, среди которых 51 (89,5 %) наблюдение составили недоношенные новорожденные. Эти результаты согласуются с другим исследованием, показавшим, что мертворождение, связанное с гипертензивными состояниями, чаще отмечается на 24–31 неделе гестации [24].

Вместе с тем в литературе имеются указания, что гипертензивные расстройства, выявляемые у беременных, не всегда сопровождаются увеличением перинатальной смертности. Действительно, A.R. Heard с соавт. [16] провели сравнительный анализ исходов беременности у нормотензивных и страдающих гипертензивными заболеваниями женщин в Южной Австралии в 1991–2001 годах. Было проанализировано 639 беременных с предсуществующей артериальной гипертензией, 5356 женщин, гипертензивные расстройства (гестационная гипертензия и преэклампсия) у которых были вызваны беременностью, 448 беременных с развившейся преэклампсией и 63943 нормотензивных женщин. В результате проведенного исследования было установлено, что перинатальные потери статистически не зависят от гипертензивных заболеваний, частота их развития была снижена в результате целенаправленного наблюдения и коррекции гипертензии [16].

Следует также указать, что уровень мертворождения зависит главным образом от типа (ранней или поздней) преэклампсии. Так, при сравнительном анализе исходов ранней и поздней преэкламспии R. Madazli c соавт. [21] показали, что все случаи мертворождения и ранней неонатальной смерти новорожденных произошли в наблюдениях ранней преэклампсии, составив соответственно 7,6 % и 40,6 % от всех наблюдений этой группы. При поздней преэклампсии летальные исходы отсутствовали. При этом частота мертворождения не имела значимых различий в зависимости от тяжести течения преэклампcии [21]. В исследовании X.L. Li с соавт. [20] количество мертворожденных при ранней преэклампсии с высокими цифрами артериального давления было существенно больше по сравнению с беременными, страдающими поздней преэклампсией с выраженной гипертензией (35 % по сравнению с 6,2 %, р = 0,001). У пациенток же с HELLP-синдромом мертворождаемость даже превышала 50 на 1000 новорожденных.

Действительно, клинические проявления и патологические изменения у беременных при гипертензивных заболеваниях очень разнообразны. Патогенез поражений и танатогенез плода связан с множеством взаимосвязанных факторов и механизмов поражения матери, плода и плаценты. Мертворождаемость, сочетающаяся с гипертензией беременных, может быть обусловлена прогрессирующей плацентарной недостаточностью, преждевременной отслойкой плаценты и ее инфарктами. В этой связи важным моментом патологоанатомического исследования тела мертворожденного является выяснение вопроса о взаимосвязях гипертензивных заболеваний беременной и поражений плаценты при развитии гибели плода [3].

Бoльшая часть рисков хронической гипертензии в отношении мертворождения обусловлена тем, что хроническая артериальная гипертензия является основным фактором риска развития преэклампсии. Установлено, что материнские и перинатальные исходы при преэклампсии зависят от ряда факторов: срока гестации на момент начала заболевания, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и эффективности проводимой терапии. При этом следует учитывать, что звенья патогенеза преэклампсии у нерожавших женщин отличаются от таковых у повторно беременных, а также у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, перенесших преэклампсию во время предыдущей беременности и при многоплодной беременности.

В настоящее время доказано, что молекулярные и морфологические изменения, приводящие к развитию ранней (до 34 недель гестации) преэклампсии, отличаются от тех, что ведут к развитию поздней (после 34 недель гестации, во время родов и в послеродовом периоде) преэклампсии [2, 27]. Причиной развития ранней преэклампсии считается недостаточная выраженность процессов плацентации и ремоделирования спиральных артерий. Прогрессирование заболевания сопровождается нарушениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровообращения, показателем которых может служить ультразвуковое выявление систолически-диастолического кровотока в сосудах пуповины. Отсутствие или реверсивный кровоток в пупочной артерии позволяют с большой точностью предсказать мертворождения, поскольку нарушения кровотока в сосудах пуповины сочетаются с 4-кратным увеличением частоты неблагоприятных перинатальных исходов, и в том числе мертворождаемости [9].

Одновременно с нарушением маточно-плацентарного кровообращения и развитием плацентарной гипоксии развиваются процессы компенсации, проявляющиеся изменением баланса секреции проангиогенных и противоангиогенных факторов, а также повышенной капилляризацией ворсин плаценты [1, 11]. Именно выраженность компенсаторных процессов в ворсинчатом дереве плаценты является, на наш взгляд, определяющим моментом тяжести течения преэклампсии [22]. С другой стороны, повышенная секреция проангиогенных факторов плацентой, направленная на повышение перфузионного давления, может явиться причиной гестационной гипертензии.

Таким образом, гипертензивные заболевания и особенно преэклампсия относятся к наиболее грозным осложнениям беременности, лидирующим по частоте развития материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире, но особенно в развивающихся странах. К сожалению, несмотря на улучшение способов ведения беременных, порядка 90 % случаев гибели плода при беременности, осложненной гипертензией, происходят до поступления в медицинское учреждение. Поскольку в большинстве таких наблюдений гибели плода предшествует развитие гипертензии у беременной, то потенциальным путем снижения мертворождаемости считается раннее выявление гипертензивных расстройств и проведение своевременного родоразрешения. Адекватное ведение беременных с хронической и гестационной артериальной гипертензией включает в себя регулярное посещение врача-акушера, антенатальное обследование, включая допплерометрию, плода и своевременную госпитализацию для родоразрешения.