Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

INCREASE INTRAABDOMINAL PRESSURE FOR PATIENT WITH ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION

Turduev D.A. 1 Chapyev M.B. 2 Niyazova S.B. 1
1 Kyrgyz State Medical Institute for Retraining and Advanced Studies
2 National Surgical Center
The article analyzes the diagnosis of the degree of increase in intra-abdominal pressure and the prevention of the risk of thromboembolic complications in patients with acute intestinal obstruction. The degree of intra-abdominal hypertension directly correlates with the severity of abnormalities in the abdominal organs and the magnitude of mortality. It was revealed that measurement of intra-abdominal pressure is of diagnostic value in patients with acute intestinal obstruction and is an effective method of diagnosing the development of thromboembolic complications. Meanwhile, the degree of increase in intra-abdominal pressure may be one of the most informative methods in terms of determining the expected site of localization and the degree of risk of thromboembolism. At the same time, the proposed method of preventing complications is aimed at improving hemodynamic parameters leading to the development of lethal cases.
intra-abdominal pressure
thromboembolism

Актуальность исследования

По литературным сведениям и данных других исследователей внутрибрюшная гипертензия ведет к нарушению кровообращения, изменению функции дыхания и мочеотделения, однако, если не считать работы по исследованию внутрибрюшной гипертензии, четких сведений о частоте его встречаемости у пациентов находящихся в критическом состоянии и его воздействии на гемодинамику и влиянии на динамику в послеоперационном периоде не имеется. Между тем летальность составляет 42–68 %, а без интенсивной терапии данный показатель составляет 100 % [1; 2; 4; 5].

Следует указать, что решающим для успешного предупреждения неблагоприятного течения патологии может быть своевременное, раннее выявление интраабдоминальной гипертензии, комплексные профилактические мероприятия и лечение [4; 7; 8].

О прямой корреляции степени внутрибрюшного повышения давления с летальностью и с выраженными изменениями в органах брюшной полости свидетельствуют следующие установленные данные. При изменении интраабдоминальной гипертензии выше 10 мм. рт. ст. в течение 1–2 суток летальность составляет до 3–7 %, а если в течение 6–7 часов в динамике показатель повышается выше 35 мм. рт. ст. то показатель летальности составляет до 100 % наблюдений [3; 6; 9; 11].

Вовремя произведенная хирургическая декомпрессия брюшной полости – залог успешного восстановления гемодинамических показателей, внутригрудного давления и функционального состояния печени и почек [2; 8; 10; 12].

Изучая научную литературу, следует отметить, что симптомокомплекс под названием «синдром абдоминальной компрессии» является серьёзным патологическим состояние, являющимся тяжелым осложнением и нередко приводящим к выраженным функциональным нарушениям системы кровообращения и дыхания, функции печени и почек и высокой смертности. Вышесказанные обстоятельства подтверждают необходимость тщательного изучения этого патологического симптомокомплекса.

Материалы и методы исследования

В Национальном хирургическом центре Министерства здравоохранения Кыргызской Республики за период с 2012 по 2016 г. обследовано 112 пациентов с клиническим диагнозом: острая кишечная непроходимость. Возраст больных составил от 22 до 73 лет. Лица мужского пола 59 пациентов и женского 53. Клинико-диагностические мероприятия проводились по общепринятой методике и включали: сбор жалоб и анамнеза, данных физикального осмотра, рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые данные.

Радикальные оперативные вмешательства с резекцией кишки с последующим наложением различных анастомозов проведены у 100 (89,2 %) больных. Однако у 12 больных, что составило 10,2 %, выполнены паллиативные оперативные вмешательства – выведение илеостомы, из-за того, что кишечная непроходимость имела выраженную декомпенсированную стадию с полиорганной недостаточностью.

По тактике проведенного лечения больные разделены на 2 исследуемые группы:

1. Основная группа – 62 больных, получали лечение по разработанному алгоритму лечения с профилактикой тромбоэмболических осложнений;

2. Группа контроля – 50 больных, получавщие стандартное, традиционное лечение.

Измерение давления в брюшной полости проводилось по методике рекомендованным Всемирным Обществом по изучению абдоминального компартмент синдрома (6).

Следует указать, что при сборе жалоб и анамнеза у больных заболевания мочевыделительной системы не выявлены.

У 41 пациента (66,2 %) основной группы показатель интраабдоминальной гипертензии был выше 10 мм рт. ст., при этом I степень был у 27(43,5 %) пациентов, что составило 10–15 мм рт. ст., II степень более 20 мм рт. ст. наблюдалась у 14 (22 %) пациентов.

Тогда как в группе контроля I степень имело у 16(32 %) пациентов и была менее 10 мм рт. ст., II степень более 12 мм рт. ст. имело у 22 (44 %) пациентов, а III степень наблюдалась у 12(24 %) больных (рисунок).

tur1.wmf

Распределение больных по группам по степени внутрибрюшного давления

Из данных видно, что в исследуемых (основная и контрольная) группах (табл. 1) достоверно повышается интраабдоминальное давление, что составляет 19,8 ± 1,7 мм рт. ст.

Таблица 1

Показатели внутрибрюшного давления в исследуемых группах

Группы

Внутрибрюшное давление
(мм рт. ст.)

Кровоток

(Vmax см/сек)

Локализация тромба (n)

Осложнения

Голень в системе VSM

Верхняя, средняя, нижняя треть бедра

Глубокие вены, сафено-феморальное соустье

Основная

<10 (n = 21)

6,0 ± 0,7

10

1

1

11,5 ± 0,37 (n = 27)

21,2 ± 2,3

2

4

1

3

19,8 ± 0,41 (n = 14)

27,4 ± 3,1

1

4

5

Контрольная

≤10 (n = 16)

6,0 ± 0,7

2

3

6

12,3 ± 0,3 (n = 22)

26,7 ± 3,2

1

4

2

8

20,9 ± 0,43 (n = 12)

35,6 ± 6,3

2

3

2

12

Ультразвуковое дуплексное исследование проведено на приборах фирмы «Siemens» «Sonoline Omnia», имеющих мультичастотный линейный датчик с диапазонами частот 5,0–7,5 МГц для определения локацизации вен голени и подколенно-бедренного сегмента, а также конвексными датчиками с частотой 3,5–5,0 МГц для исследования нижней полой и подвздошных вен. Результаты УЗИ регистрировали в виде фото- и видеоматериала. При этом УЗИ вен нижних конечностей по стандартной методике было возможным только у 17 % больных. В этой связи возникла необходимость выделения этапов исследования, начиная с доступного для установки датчика у общебедренного сегмента, изучение анатомического хода бедренной вены, диаметра, стенки и просвета с прогностической целью, сравнительная оценка показателей гемодинамики глубокого и подкожного венозного русел для выявления УЗ-предикторов тромбоза. Нами были уточнены особенности эхосемиотики венозных сегментов на различных этапах лечения больных, а также прямые и косвенные признаки тромбоза.

Следует указать, что до операции у исследуемых больных с помощью таблицы C. Samama определяли степень риска развития тромбоэмболических осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Степени риска развития послеоперационных тромботических осложнений по C. Samama, в модификации Российского консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбозов

Степень риска

 

Факторы связанные с

характером операции

исходным состоянием

Низкий (I A)

I. Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин

A. Отсутствуют

Умеренный (IB, IC, IIA, IIB)

II. Большие вмешательства неонкологического характера

B. Возраст > 40 лет

Варикозные вены

Прием эстрогенов

НК

Постельный режим > 4 дней

Инфекция

Ожирение

Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

III. Расширенные вмешательства

онкологического характера

C. Онкологические заболевания тромбофлебит глубоких вен

ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА в анамнезе

Паралич конечностей

Тромбофилии

По данным полученным при УЗИ выявлено: в основной группе у 24 пациентов и в группе контроля у 19 пациентов характерная картина пристеночного тромба, и это до операции при явном отсутствии субъективных жалоб и физикальных осмотров. По локализации тромбов определены: в основной группе у 3 и в группе контроля 4 пациентов в общей бедренной вене; в сафено-бедренном соустье соответственно у 8 и 2 пациентов (табл. 3).

Таблица 2

Степени риска развития послеоперационных тромботических осложнений по C. Samama, в модификации Российского консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбозов

Степень риска

Факторы связанные с

характером операции

исходным состоянием

Низкий (I A)

I. Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин

A. Отсутствуют

Умеренный (IB, IC, IIA, IIB)

II. Большие вмешательства неонкологического характера

B. Возраст > 40 лет

Варикозные вены

Прием эстрогенов

НК

Постельный режим > 4 дней

Инфекция

Ожирение

Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)

III. Расширенные вмешательства

онкологического характера

C. Онкологические заболевания тромбофлебит глубоких вен

ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА в анамнезе

Паралич конечностей

Тромбофилии

Чтобы унифицировать проводимое исследование, была использована градация степени опасности ТЭЛа, являющаяся одним из самых серьёзных осложнений, вплоть до летального исхода (табл. 4).

Таблица 4

Степень опасности легочной эмболии

Локализация тромба

Опасность ТЭЛА

Глубокие вены, сафено-феморальное и/или сафено-поплительное соустье

Высокая

Верхняя, средняя, нижняя треть бедра, голень в системе VSP

Средняя

Голень в системе VSM

Низкая

Таким образом вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое приводит к развитию абдоминального компартмент-синдрома (АКС), который в свою очередь в зависимости от скорости и величины повышения внутрибрюшного давления (ВБД) приводит к определенным патофизиологическим изменениям. По мнению большинства авторов, величина ВБД, приводящая к АКС, остается предметом для дискуссий. По мнению Cheatham ML. (1999), синдром развивается в течение нескольких часов и при ВБД > 25 мм рт. ст. и АКС наблюдается у всех пациентов и без хирургического лечения приводит к летальному исходу в 100 % случаев.

При дуплексном сканировании печени, установлено, что внутрибрюшная гипертензия приводит к развитию изменений кровотока повышением скоростных показателей в чревном стволе, общей печеночной артерии, однако наибольшие изменения выявлены в собственной печеночной артерии. При этих изменениях кровотока в артериальной системе печени, происходит обратное снижение скорости кровотока в воротной вене и изменяется фазность кровотока в печеночных венах, что более выражено у пациентов с выраженной степенью внутрибрюшной гипертензии.

Результаты исследования и их обсуждение

Так из 112 обследованных больных у 96 (85,7 %) отмечались изменения кровотока в печени, характеризующиеся замедлением в венозной системе, которая приводила к снижению венозного кровотока и в системе нижних конечностей. Что подтверждает взаимосвязь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и степенью внутрибрюшного давления, так у более чем 50 % всех исследуемых пациентов с высокой степенью внутрибрюшного давления локализация тромба была с высокой степенью эмбологенности.

Основными узловыми моментами коррекции гемодинамических, респираторных и интраабдоминальных нарушений вследствие внутрибрюшной гипертензии в отделении реанимации являлись: 1) увеличение преднагрузки на сердце; 2) респираторная терапия, направленная на минимизацию рестриктивных нарушений, увеличение функционального объема емкости легких; 3) снижение общего периферического сопротивления сосудов и интенсивная инфузионная терапия с противоотечным компонентом; 4) перидуральная анестезия; 5) назогастроинтестинальная и трансанальная интубация кишечника; 6) при 3 и 4 ст. интраабодоминальной гипертензии (ИАГ) – управляемая миорелаксация с продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); 7) антиоксидантная терапия; 9) препараты улучшающие реологию крови (пентоксифиллин, реополюгликин и др.).

Послеоперационные осложнения возникли у 34 (30,4 %) больных. Количество и характер послеоперационных осложнений представлены в табл. 5.

Таблица 5

Структура и характер послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью

п/п

Осложнения

Основная

группа

Контрольная

группа

1

Несостоятельность анастомоза

1 (2,9 %)

2

Нагноение послеоперационной раны

1 (2,9 %)

5 (14,7 %)

3

Парастомические гнойные осложнения

2 (5,9 %)

4

Сердечно-сосудистые осложнения

2 (5,9 %)

5 (14,7 %)

5

Бронхо-легочные осложнения

2 (5,9 %)

4 (11,8 %)

6

Тромбоэмболические

1 (2,9 %)

6 (17,6 %)

7

Послеоперационная кишечная непроходимость

1 (2,9 %)

2 (5,9 %)

8

Панкреатит

1 (2,9 %)

9

Перитонит

1 (2,9 %)

1 (2,9 %)

 

ВСЕГО

8 (12 %)

26 (52 %)

Таким образом, ведение хирургических больных с тяжелой острой абдоминальной патологией, осложненной АКС, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей внутрибрюшного давления и скорости кровотока с использованием комплекса медикаментозных (антиоксидантных) и хирургических (декомпрессионных) методов коррекции, позволило сократить сроки пребывания в стационаре, а также снизить показатели послеоперационных осложнений в 1,9 раза и послеоперационной летальности в 1,7 раза.

В связи с этим определение степени внутрибрюшного давления важно для прогнозирования развития в послеоперационном периоде осложнений связанных с тромбоэмболией и должно быть адекватно оценено хирургом.

Выводы

1. Интраабдоминальное давление является ценным диагностическим показателем у больных с ОКН, а его измерение является высокоэффективным методом при диагностике тромбоэмболических осложнений.

2. При определении локализации и степени риска развития тромбоэмболии степень интраабдоминальной гипертензии является высокоинформативным методом.