Актуальность исследования
По литературным сведениям и данных других исследователей внутрибрюшная гипертензия ведет к нарушению кровообращения, изменению функции дыхания и мочеотделения, однако, если не считать работы по исследованию внутрибрюшной гипертензии, четких сведений о частоте его встречаемости у пациентов находящихся в критическом состоянии и его воздействии на гемодинамику и влиянии на динамику в послеоперационном периоде не имеется. Между тем летальность составляет 42–68 %, а без интенсивной терапии данный показатель составляет 100 % [1; 2; 4; 5].
Следует указать, что решающим для успешного предупреждения неблагоприятного течения патологии может быть своевременное, раннее выявление интраабдоминальной гипертензии, комплексные профилактические мероприятия и лечение [4; 7; 8].
О прямой корреляции степени внутрибрюшного повышения давления с летальностью и с выраженными изменениями в органах брюшной полости свидетельствуют следующие установленные данные. При изменении интраабдоминальной гипертензии выше 10 мм. рт. ст. в течение 1–2 суток летальность составляет до 3–7 %, а если в течение 6–7 часов в динамике показатель повышается выше 35 мм. рт. ст. то показатель летальности составляет до 100 % наблюдений [3; 6; 9; 11].
Вовремя произведенная хирургическая декомпрессия брюшной полости – залог успешного восстановления гемодинамических показателей, внутригрудного давления и функционального состояния печени и почек [2; 8; 10; 12].
Изучая научную литературу, следует отметить, что симптомокомплекс под названием «синдром абдоминальной компрессии» является серьёзным патологическим состояние, являющимся тяжелым осложнением и нередко приводящим к выраженным функциональным нарушениям системы кровообращения и дыхания, функции печени и почек и высокой смертности. Вышесказанные обстоятельства подтверждают необходимость тщательного изучения этого патологического симптомокомплекса.
Материалы и методы исследования
В Национальном хирургическом центре Министерства здравоохранения Кыргызской Республики за период с 2012 по 2016 г. обследовано 112 пациентов с клиническим диагнозом: острая кишечная непроходимость. Возраст больных составил от 22 до 73 лет. Лица мужского пола 59 пациентов и женского 53. Клинико-диагностические мероприятия проводились по общепринятой методике и включали: сбор жалоб и анамнеза, данных физикального осмотра, рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые данные.
Радикальные оперативные вмешательства с резекцией кишки с последующим наложением различных анастомозов проведены у 100 (89,2 %) больных. Однако у 12 больных, что составило 10,2 %, выполнены паллиативные оперативные вмешательства – выведение илеостомы, из-за того, что кишечная непроходимость имела выраженную декомпенсированную стадию с полиорганной недостаточностью.
По тактике проведенного лечения больные разделены на 2 исследуемые группы:
1. Основная группа – 62 больных, получали лечение по разработанному алгоритму лечения с профилактикой тромбоэмболических осложнений;
2. Группа контроля – 50 больных, получавщие стандартное, традиционное лечение.
Измерение давления в брюшной полости проводилось по методике рекомендованным Всемирным Обществом по изучению абдоминального компартмент синдрома (6).
Следует указать, что при сборе жалоб и анамнеза у больных заболевания мочевыделительной системы не выявлены.
У 41 пациента (66,2 %) основной группы показатель интраабдоминальной гипертензии был выше 10 мм рт. ст., при этом I степень был у 27(43,5 %) пациентов, что составило 10–15 мм рт. ст., II степень более 20 мм рт. ст. наблюдалась у 14 (22 %) пациентов.
Тогда как в группе контроля I степень имело у 16(32 %) пациентов и была менее 10 мм рт. ст., II степень более 12 мм рт. ст. имело у 22 (44 %) пациентов, а III степень наблюдалась у 12(24 %) больных (рисунок).
Распределение больных по группам по степени внутрибрюшного давления
Из данных видно, что в исследуемых (основная и контрольная) группах (табл. 1) достоверно повышается интраабдоминальное давление, что составляет 19,8 ± 1,7 мм рт. ст.
Таблица 1
Показатели внутрибрюшного давления в исследуемых группах
|
Группы |
Внутрибрюшное давление |
Кровоток (Vmax см/сек) |
Локализация тромба (n) |
Осложнения |
||
|
Голень в системе VSM |
Верхняя, средняя, нижняя треть бедра |
Глубокие вены, сафено-феморальное соустье |
||||
|
Основная |
<10 (n = 21) |
6,0 ± 0,7 |
10 |
1 |
1 |
– |
|
11,5 ± 0,37 (n = 27) |
21,2 ± 2,3 |
2 |
4 |
1 |
3 |
|
|
19,8 ± 0,41 (n = 14) |
27,4 ± 3,1 |
1 |
– |
4 |
5 |
|
|
Контрольная |
≤10 (n = 16) |
6,0 ± 0,7 |
2 |
3 |
– |
6 |
|
12,3 ± 0,3 (n = 22) |
26,7 ± 3,2 |
1 |
4 |
2 |
8 |
|
|
20,9 ± 0,43 (n = 12) |
35,6 ± 6,3 |
2 |
3 |
2 |
12 |
|
Ультразвуковое дуплексное исследование проведено на приборах фирмы «Siemens» «Sonoline Omnia», имеющих мультичастотный линейный датчик с диапазонами частот 5,0–7,5 МГц для определения локацизации вен голени и подколенно-бедренного сегмента, а также конвексными датчиками с частотой 3,5–5,0 МГц для исследования нижней полой и подвздошных вен. Результаты УЗИ регистрировали в виде фото- и видеоматериала. При этом УЗИ вен нижних конечностей по стандартной методике было возможным только у 17 % больных. В этой связи возникла необходимость выделения этапов исследования, начиная с доступного для установки датчика у общебедренного сегмента, изучение анатомического хода бедренной вены, диаметра, стенки и просвета с прогностической целью, сравнительная оценка показателей гемодинамики глубокого и подкожного венозного русел для выявления УЗ-предикторов тромбоза. Нами были уточнены особенности эхосемиотики венозных сегментов на различных этапах лечения больных, а также прямые и косвенные признаки тромбоза.
Следует указать, что до операции у исследуемых больных с помощью таблицы C. Samama определяли степень риска развития тромбоэмболических осложнений (табл. 2).
Таблица 2
Степени риска развития послеоперационных тромботических осложнений по C. Samama, в модификации Российского консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбозов
Степень риска
|
Факторы связанные с |
||
|
характером операции |
исходным состоянием |
|
|
Низкий (I A) |
I. Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин |
A. Отсутствуют |
|
Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) |
II. Большие вмешательства неонкологического характера |
B. Возраст > 40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов НК Постельный режим > 4 дней Инфекция Ожирение |
|
Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) |
III. Расширенные вмешательства онкологического характера |
C. Онкологические заболевания тромбофлебит глубоких вен ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА в анамнезе Паралич конечностей Тромбофилии |
По данным полученным при УЗИ выявлено: в основной группе у 24 пациентов и в группе контроля у 19 пациентов характерная картина пристеночного тромба, и это до операции при явном отсутствии субъективных жалоб и физикальных осмотров. По локализации тромбов определены: в основной группе у 3 и в группе контроля 4 пациентов в общей бедренной вене; в сафено-бедренном соустье соответственно у 8 и 2 пациентов (табл. 3).
Таблица 2
Степени риска развития послеоперационных тромботических осложнений по C. Samama, в модификации Российского консенсуса по профилактике послеоперационных венозных тромбозов
|
Степень риска |
Факторы связанные с |
|
|
характером операции |
исходным состоянием |
|
|
Низкий (I A) |
I. Неосложненные вмешательства, продолжительностью до 45 мин |
A. Отсутствуют |
|
Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) |
II. Большие вмешательства неонкологического характера |
B. Возраст > 40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов НК Постельный режим > 4 дней Инфекция Ожирение |
|
Высокий (IIC, IIIA, IIIB, IIIC) |
III. Расширенные вмешательства онкологического характера |
C. Онкологические заболевания тромбофлебит глубоких вен ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА в анамнезе Паралич конечностей Тромбофилии |
Чтобы унифицировать проводимое исследование, была использована градация степени опасности ТЭЛа, являющаяся одним из самых серьёзных осложнений, вплоть до летального исхода (табл. 4).
Таблица 4
Степень опасности легочной эмболии
|
Локализация тромба |
Опасность ТЭЛА |
|
Глубокие вены, сафено-феморальное и/или сафено-поплительное соустье |
Высокая |
|
Верхняя, средняя, нижняя треть бедра, голень в системе VSP |
Средняя |
|
Голень в системе VSM |
Низкая |
Таким образом вследствие повышения внутрибрюшного давления, которое приводит к развитию абдоминального компартмент-синдрома (АКС), который в свою очередь в зависимости от скорости и величины повышения внутрибрюшного давления (ВБД) приводит к определенным патофизиологическим изменениям. По мнению большинства авторов, величина ВБД, приводящая к АКС, остается предметом для дискуссий. По мнению Cheatham ML. (1999), синдром развивается в течение нескольких часов и при ВБД > 25 мм рт. ст. и АКС наблюдается у всех пациентов и без хирургического лечения приводит к летальному исходу в 100 % случаев.
При дуплексном сканировании печени, установлено, что внутрибрюшная гипертензия приводит к развитию изменений кровотока повышением скоростных показателей в чревном стволе, общей печеночной артерии, однако наибольшие изменения выявлены в собственной печеночной артерии. При этих изменениях кровотока в артериальной системе печени, происходит обратное снижение скорости кровотока в воротной вене и изменяется фазность кровотока в печеночных венах, что более выражено у пациентов с выраженной степенью внутрибрюшной гипертензии.
Результаты исследования и их обсуждение
Так из 112 обследованных больных у 96 (85,7 %) отмечались изменения кровотока в печени, характеризующиеся замедлением в венозной системе, которая приводила к снижению венозного кровотока и в системе нижних конечностей. Что подтверждает взаимосвязь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и степенью внутрибрюшного давления, так у более чем 50 % всех исследуемых пациентов с высокой степенью внутрибрюшного давления локализация тромба была с высокой степенью эмбологенности.
Основными узловыми моментами коррекции гемодинамических, респираторных и интраабдоминальных нарушений вследствие внутрибрюшной гипертензии в отделении реанимации являлись: 1) увеличение преднагрузки на сердце; 2) респираторная терапия, направленная на минимизацию рестриктивных нарушений, увеличение функционального объема емкости легких; 3) снижение общего периферического сопротивления сосудов и интенсивная инфузионная терапия с противоотечным компонентом; 4) перидуральная анестезия; 5) назогастроинтестинальная и трансанальная интубация кишечника; 6) при 3 и 4 ст. интраабодоминальной гипертензии (ИАГ) – управляемая миорелаксация с продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); 7) антиоксидантная терапия; 9) препараты улучшающие реологию крови (пентоксифиллин, реополюгликин и др.).
Послеоперационные осложнения возникли у 34 (30,4 %) больных. Количество и характер послеоперационных осложнений представлены в табл. 5.
Таблица 5
Структура и характер послеоперационных осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью
|
№ п/п |
Осложнения |
Основная группа |
Контрольная группа |
|
1 |
Несостоятельность анастомоза |
– |
1 (2,9 %) |
|
2 |
Нагноение послеоперационной раны |
1 (2,9 %) |
5 (14,7 %) |
|
3 |
Парастомические гнойные осложнения |
– |
2 (5,9 %) |
|
4 |
Сердечно-сосудистые осложнения |
2 (5,9 %) |
5 (14,7 %) |
|
5 |
Бронхо-легочные осложнения |
2 (5,9 %) |
4 (11,8 %) |
|
6 |
Тромбоэмболические |
1 (2,9 %) |
6 (17,6 %) |
|
7 |
Послеоперационная кишечная непроходимость |
1 (2,9 %) |
2 (5,9 %) |
|
8 |
Панкреатит |
– |
1 (2,9 %) |
|
9 |
Перитонит |
1 (2,9 %) |
1 (2,9 %) |
|
|
ВСЕГО |
8 (12 %) |
26 (52 %) |
Таким образом, ведение хирургических больных с тяжелой острой абдоминальной патологией, осложненной АКС, согласно разработанному лечебно-диагностическому алгоритму с учетом показателей внутрибрюшного давления и скорости кровотока с использованием комплекса медикаментозных (антиоксидантных) и хирургических (декомпрессионных) методов коррекции, позволило сократить сроки пребывания в стационаре, а также снизить показатели послеоперационных осложнений в 1,9 раза и послеоперационной летальности в 1,7 раза.
В связи с этим определение степени внутрибрюшного давления важно для прогнозирования развития в послеоперационном периоде осложнений связанных с тромбоэмболией и должно быть адекватно оценено хирургом.
Выводы
1. Интраабдоминальное давление является ценным диагностическим показателем у больных с ОКН, а его измерение является высокоэффективным методом при диагностике тромбоэмболических осложнений.
2. При определении локализации и степени риска развития тромбоэмболии степень интраабдоминальной гипертензии является высокоинформативным методом.