Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,578

STRUCTURE OF COGNITIVE DISORDERS IN NEUROONCOLOGICAL PATIENTS IN THE II STAGE OF REHABILITATION

Efimova M.Yu. 2 Ivanova N.E. 1 Olyushin V.E. 1 Tereshin A.E. 2 Makarov A.O. 1 Karyagina M.V. 2
1 «Polenov research neurosurgical Institute»
2 «Nikolaev hospital»
1734 KB
The urgency of the problem of structure of cognitive disorders in neurooncological patients is substantiated. The extent of cognitive deficits in scaling methods in patients admitted to the II stage of rehabilitation after surgical treatment is evaluated. The structure of cognitive impairment in patients operated on for a brain tumor is analysed. The most common for neuro-oncological pathology of the brain neuropsychological syndromes are revealed. The influence of the period of limitation of surgery, tumor size, age, emotional status and level of education of patients on the severity of the cognitive deficit is estimated. A comparative analysis of the structure of cognitive disorders in patients with subtentorial and supratentorial localization of brain tumors is performed.
brain tumor
surgical treatment
cognitive disorders
memory
attention
thought
aprakto-agnostic syndrome
rating scales
neuropsychological correction
cognitive rehabilitation
depression

Заболеваемость первичными опухолями головного мозга в России остается относительно высокой, составляя 4,9 и 3,6 на 100000 населения соответственно [7]. Совершенствование техник оперативного вмешательства, методов химио- и лучевой терапии привело к увеличению продолжительности жизни нейроонкологических больных. Возникла необходимость коррекции двигательных, координационных, речевых и когнитивных нарушений в послеоперационный период. Нарушения высших мозговых функций у нейроонкологических пациентов изучены в наименьшей степени [1].

Цель настоящего исследования – изучить структуру и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга.

Материалы и методы исследования

Проанализированы 54 случая реабилитационного лечения пациентов, оперированных по поводу опухоли головного мозга (33 женщины, 21 мужчина, средний возраст 52,32 ± 15,81 лет). В 42 (77,78 %) наблюдениях было тотальное удаление опухоли, в 12 (22,22 %) – частичное. В 28 (51,85 %) наблюдениях имела место степень злокачественности Grade I, в 20 (37,04 %) – Grade II, в 2 (3,70 %) – Grade III, в 4 (7,41 %) – Grade IV. В 21 (38,89 %) наблюдении были менингиомы, в 17 (31,48 %) – вестибулярные шванномы, в 3 (5,56 %) – астроцитомы, в 2 (3,70 %) – глиобластомы, в 2 (3,70 %) – медуллобластомы, в 1(1,85 %) – эпендимома, в 4 (7,41 %) – каверномы, в 2(3,70 %) – аденомы гипофиза, в 1 (1,85 %) – олигодендроглиома, в 1 (1,85 %) – гемангиобластома. Локализация и размеры опухоли определялись путем применения современных методов нейровизуализации (СКТ, МРТ) в нейрохирургических отделениях перед выполнением хирургического вмешательства. Подробная оценка нейропсихологического статуса и эмоционально-личностной сферы в 1-й день реабилитации проводилась нейропсихологом. Степень выраженности каждого симптома оценивалась согласно схеме А.Р. Лурии, в модификации Е.Д. Хомской [3]. Для количественной оценки когнитивных нарушений применялись шкальные методы: MMSE, FAB, тест Рощиной. Кроме того, все пациенты тестировались по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Количественные значения анализировались с применением понятия медианы (Ме), квартилей (25 %, 75 %). Критерием достоверности служил критерий Манна – Уитни (U).

Результаты исследования и их обсуждение

При тестировании пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга, по шкале MMSE были получены следующие результаты: у 15 (27,78 %) исследуемых было от 28 до 30 баллов, что соответствовало норме; у 21 (38,89 %) исследуемого – от 24 до 27 баллов, что соответствовало уровню преддементных нарушений; у 11 (20,37 %) исследуемых – 20–23 балла, (деменция легкой степени), у 7 (12,96 %) пациентов – 11–19 баллов (умеренно выраженная деменция). Средний балл MMSE составил 24,68 ± 4,12 балла. Наиболее выраженные когнитивные нарушения, отмечались в наблюдениях с образованиями высокой степени злокачественности – Grade IV (глиобластомы, медуллобластомы).

Тестирование с применением батареи лобной дисфункции (FAB) выявило, что в 23 (42,59 %) случаях пациенты набрали от 16 до 18 баллов, (норма); в 16 (26,63 %)случаях – от 12 до 15 баллов, (умеренная лобная дисфункция); в 15 (27,78 %) случаях – менее 12 баллов, (выраженная лобная дисфункция). Средний балл FAB составил 11,0 ± 4,20 баллов.

Тестирование по шкале Рощиной выявило нарушения той или иной степени у всех исследуемых, средний балл – 20,12 ± 8,91 баллов.

При подробном анализе структуры когнитивного дефицита было выявлено, что наиболее часто выявлялась фиксационная гипомнезия (в 50 (92,59 %) наблюдениях). Репродукционная гипомнезия была зафиксирована в 28 (51, 85 %) наблюдениях. Кроме того, у 4 (7,41 %) исследуемых отмечались парамнезии, «ложные воспоминания».

Среди нарушений мышления наиболее часто отмечалась снижение объема обобщения (в 34 (62,96 %) случаях). Патологическая инертность была отмечена у 29 (53,70 %) пациентов. В 3 (5,55 %) наблюдениях отмечалось «соскальзывание на ассоциации», а в 7 (12,96 %) – непоследовательность суждений. Нарушения серийного счета были зафиксированы у 14 (25,93 %) исследуемых, а затруднения в решении арифметических задач – у 18 (33,33 %).

Снижение объема внимания отмечалось в 30 (55,56 %) наблюдениях, однако этот симптом был выражен незначительно и средний балл Шульте составил 79,48 балла. Зрительная агнозия была выявлена всего в 5 (9,26 %), а слуховая – в 9 (16,67 %) наблюдениях. Нарушения оптико-пространственного гнозиса регистрировались чаще – в 28 (51,85 %) случаев. Кинетическая апраксия была описана у 15 (27,78 %) пациентов, кинестетическая – у 4 (7,41 %), пространственная – у 24 (44,44 %) исследуемых.

Анализ психоэмоционального статуса пациентов в настоящем исследовании выявил, что в 30 (55,56 %) случаях имел место легкий депрессивный эпизод, а в 5 (9,26 %) – умеренно выраженная депрессия.

Выявлена тенденция к усугублению когнитивных нарушений с нарастанием выраженности депрессии. Различия в когнитивном статусе пациентов, не имевших депрессии, и пациентов с умеренным депрессивным эпизодом признаны статистически достоверными (U = 8, р < 0,05).

В табл. 1 представлены данные сравнительной оценки когнитивного статуса пациентов разного возраста, прооперированных по поводу опухоли головного мозга.

Таблица 1

Когнитивный статус пациентов разного возраста, прооперированных по поводу опухоли головного мозга, при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Возрастная группа (ВОЗ)

Молодой возраст (18–44 года) (n = 16)

Средний возраст (45–59 лет) (n = 17)

Пожилой возраст (60–74 года) (n = 19)

Старческий возраст (75–90 лет) (n = 2)

MMSE

26,0 (24,5; 27,5)

25,0 (23,0; 27,5)

27,0 (22,0; 28,0)

27,0 (26,5; 27,5)

FAB

16,0 (14,5; 17,0)

14,0 (11,0; 16,5)

14,5 (7,0; 16,25)

15,5 (14,75; 16,25)

Шкала Рощиной

19,0 (16,5; 24,0)

19,0 (14,25; 27,0)

18,0 (12,25; 22,5)

24,0 (20,5; 27,5)

Как следует из табл. 1, во всех возрастных группах результаты оценки состояния высших мозговых функций шкальными методами были сопоставимы (р > 0,05).

В табл. 2 отражены результаты тестирования пациентов, поступивших в отделение реабилитации в разные сроки после хирургического лечения.

Таблица 2

Когнитивный статус нейроонкологических пациентов с разным сроком давности хирургического лечения при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Ранний послеоперационный период (5 суток – 3 недели) (n = 20)

Ближайший послеоперационный период (3 недели – 3 месяца) (n = 29)

Отдаленный послеоперационный период (более 3 месяцев) (n = 5)

MMSE

23,5 (20,5; 25,75)

27,5 (25,5; 28,0)

27,0 (25,5; 27,0)

FAB

13,5 (7,5; 15,0)

16,0 (13,5; 17,0)

16,0 (14,5; 17,0)

Шкала Рощиной

26,0 (18,0; 30,0)

18,0 (11,0; 20,0)

19,0 (15,5; 24,0)

Когнитивный дефицит был максимально выражен в раннем послеоперационном периоде, а в наблюдениях ближайшего послеоперационного периода имели место достоверно более высокие показатели оценочных шкал (для MMSE U = 45, p < 0,01, для шкалы Рощиной U = 49,5, p < 0,05). Результаты тестирования пациентов, поступивших в отдаленном периоде, были сопоставимы с таковыми у пациентов ближайшего послеоперационного периода (p > 0,05).

Табл. 3 отражает связь между степенью выраженности когнитивного дефицита и образовательным уровнем пациентов нейроонкологического профиля.

Таблица 3

Когнитивный статус пациентов с разным образовательным уровнем, прооперированных по поводу опухоли головного мозга, при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Среднее специальное образование (n = 26)

Высшее образование (n = 28)

MMSE

26,5 (23,0; 27,0)

27,0 (24,25; 28,0)

FAB

13,75 (10,25; 16,25)

16,0 (14,5; 17,0)

Шкала Рощиной

20,5 (15,75; 27,0)

17,5 (11,0; 21,0)

У нейроонкологических больных со средним специальным образованием имелись более выраженные когнитивные нарушения при поступлении (для шкалы Рощиной U = 83, p < 0,05).

Фиксационная гипомнезия при опухолях супратенториальной и субтенториальной локализации регистрировалась одинаково часто (89,29 % и 96,15 % наблюдений соответственно) (р > 0,05), а репродукционная гипомнезия достоверно чаще отмечалась в наблюдениях с субтенториальными опухолями (35,71 % и 69,23 % наблюдений соответственно) (U = 242, p < 0,05). Расстройства мышления, нарушения счета регистрировались с одинаковой частотой независимо от локализации опухоли (р > 0,05). Снижение объема внимания достоверно чаще отмечалось при субтенториальных опухолях (35,71 % и 76,92 % наблюдений соответственно) (U = 214, p < 0,01). Нарушения гнозиса и праксиса имели место преимущественно в наблюдениях с опухолями супратенториальной локализации (в 14,29 % наблюдений отмечалась зрительная агнозия, в 28,57 % – слуховая, в 64,29 % – оптико-пространственная; в 53,57 % наблюдений имела место пространственная апраксия, в 10,71 % – кинестетическая, в 42,86 % – кинетическая). Тем не менее единичные случаи зрительной (3,85 % наблюдений), слуховой (3,85 % наблюдений) агнозии, кинетической (11,54 % наблюдений) и кинестетической (3,85 % наблюдений) апраксии регистрировались и при субтенториальных образованиях.

Для наблюдений с вестибулярными шванномами отдельно была проанализирована зависимость между размерами опухоли и степенью выраженности когнитивного дефицита (табл. 4).

Таблица 4

Когнитивный статус пациентов с разным размером вестибулярной шванномы при поступлении в отделение реабилитации

Шкалы

М (25 %; 75 %)

Размер опухоли (И.А. Никитин, 1989)

< 2 см (n = 2)

2–3 см (n = 3)

3–4 см (n = 8)

> 4 см (n = 4)

MMSE

28,5 (28,25; 28,75)

27,0 (27,0; 27,5)

24,0 (21,0; 26,25)

21,5 (20,75; 22,25)

FAB

18,0 (16,0; 18,0)

17,0 (16,5; 17,5)

14,5 (10,75; 16,25)

9,5 (7,25; 11,75)

Шкала Рощиной

12,75 (10,75; 14,25)

15,0 (13,0; 17,5)

21,0 (19,5; 22,5)

24,5 (23,25; 25,5)

Большинство пациентов (70,59 %) были переведены на II этап реабилитации после удаления вестибулярной шванномы большого или гигантского размера. Пациенты, прооперированные по поводу образований малого (менее 2 см) размера, имели достоверно меньший когнитивный дефицит, чем у с больных с размером опухоли 3–4 см (для теста Рощиной и MMSE U = 0, р < 0,01) и более 4 см (для теста Рощиной и MMSE U = 0, р < 0,01).

Нейропсихологическая диагностика выявила когнитивные нарушения той или иной степени выраженности у 100 % пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга. В большинстве (38,89 %) наблюдений когнитивный дефицит соответствовал уровню преддементных нарушений; выраженный дефицит высших мозговых функций, достигающий степени деменции, имел место в наблюдениях с опухолями Grade IV. Особенностями этих образований являются быстрый инфильтративный рост, выраженный перитуморальный отек, высокая частота рецидивирования и травматичность хирургического вмешательства [3, 6]. Самым распространенным видом нарушений была признана фиксационная гипомнезия, отмечавшаяся в 92,59 % наблюдений. По данным литературы, снижение памяти достаточно часто встречается при стволово-диэнцефальных опухолях, а также опухолях височно-теменных отделов [8]. Кроме того, следует учитывать влияние объемных образований других областей на соседние структуры, опосредованные нарушения ликвородинамики [1].

Доступные литературные источники не в полной мере освещают проблему депрессии после хирургического лечения опухолей головного мозга. По данным литературы, подавленное настроение имеется у 33,1 % пациентов, оперированных по поводу вестибулярной шванномы, и у 20 % больных, оперированных по поводу менингиом разной локализации [4]. У большинства пациентов, включенных в настоящее исследование, была диагностирована депрессия той или иной степени выраженности (64,82 %); было выявлено, что депрессия достоверно усугубляет имеющийся у нейроонкологических больных когнитивный дефицит.

Согласно данным литературы, восстановление когнитивных функций у нейроонкологических больных происходит наиболее эффективно в ранний и ближайший послеоперационный период, особенно при условии тотального удаления опухоли. Через год когнитивный статус остается у большинства пациентов на прежнем уровне, а у некоторых отмечается некоторое ухудшение за счет нарастания сосудистых и атрофических изменений, регистрируемых методами нейровизуализации [4]. Результаты настоящего исследования соответствовали этим представлениям: когнитивный дефицит был достоверно более выражен в наблюдениях раннего послеоперационного периода, чем в наблюдениях ближайшего и отдаленного периодов (p < 0,05).

Результаты сравнительного анализа структуры когнитивного дефицита у пациентов с опухолями разной локализации согласовывались с концепцией А.Р. Лурии о трех функциональных блоках головного мозга [2]. Нарушения гнозиса и праксиса имели место преимущественно в наблюдениях с опухолями супратенториальной локализации, что соответствует данным об их корковом представительстве (р < 0,05) [2]. Объемные образования субтенториальной локализации достоверно чаще сопровождались нарушениями памяти и внимания, так называемыми нейродинамическими расстройствами, отражающими дисфункцию первого блока по А.Р. Лурии. Тем не менее в единичных случаях проявления апракто-агностического синдрома диагностировались и при субтенториальных опухолях. Возможное объяснение этому факту – разобщение корково-подкорковых путей растущей опухолью и наличие гидроцефалии.

Для наблюдений с вестибулярными шванномами был проведен анализ зависимости степени выраженности когнитивных нарушений от размеров опухоли. По данным литературы, частота интраоперационных и послеоперационных осложнений зависит от размера объемного образования, выявлена корреляция между размерами шванномы и качеством жизни пациентов после хирургического лечения [5]. Тем не менее данные о влиянии размеров вестибулярной шванномы на степень выраженности и обратимость когнитивных нарушений в современной литературе отсутствуют. Анализ когнитивного статуса исследуемых пациентов выявил, что размер опухоли статистически достоверно влияет на когнитивный дефицит (р < 0,05). Одна из причин этой закономерности – компрессия ствола головного мозга опухолями большого размера и сопутствующие нарушения ликвородинамики, приводящие к развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Заключение

Таким образом, на структуру и выраженность когнитивных нарушений у пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга, оказывает влияние целый ряд факторов, в числе которых локализация и объем патологических изменений, срок давности хирургического лечения, уровень образования и психоэмоциональный статус. что необходимо учитывать при составлении реабилитационных программ.