Околоплодные воды (плодные воды, амниотическая жидкость) играют существенную роль в развитии и обеспечении жизнедеятельности плода. Объём околоплодных вод отражает состояние плода и изменяется при его патологических состояниях и заболеваниях [1]. С другой стороны, нарушения объёма амниотической жидкости могут приводить к развитию ряда осложнений плода, в том числе к внутриутробной гибели и мертворождению [2].
Нарушения объема околоплодных вод подразделяют на маловодие и многоводие. Маловодие (олигогидрамнион) характеризуется уменьшением количества околоплодных вод (при доношенной беременности менее 500 мл). Многоводие (полигидрамнион) свидетельствует об избыточном их накоплении (более 1500 мл при доношенной беременности) [3].
Целью работы явилось изучение частоты и роли маловодия и многоводия в развитии мертворождения.
Материалы и методы исследования
Проанализированы данные Росстата о мертворожденных в Российской Федерации за 2015 год. В статистических формах А-05 Росстата представлены основные заболевания (первоначальные причины смерти) плода, а также «болезни или состояния матери», «осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек» и «осложнения беременности и родов», обусловившие или способствовавшие смерти. Группа поражений плода, обусловленных осложнениями беременности у матери, включает в себя основные четыре подгруппы:
– отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства, обусловленные беременностью (Р00.0 МКБ-10);
– преждевременное излитие околоплодных вод (преждевременный разрыв околоплодных оболочек) (Р01.1 МКБ-10);
– маловодие (Р01.2 МКБ-10);
– многоводие (Р01.3 МКБ-10).
Последние две подгруппы и явились предметом настоящего исследования. Полученные количественные данные оценивали при помощи критериев Хи-квадрат, Йетса и Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
По данным статистических форм А-05 Росстата в 2015 году в России родилось 1940579 живых новорожденных и 11453 мертворожденных, в результате чего показатель мертворождаемости составил 5,87‰. Чаще всего среди причин мертворождения, согласно записям в свидетельствах о перинатальной смерти, фигурировала антенатальная (внутриутробная) гибель плода (Р20.0 МКБ-10), что составило 80,1 % от всех мертворожденных. На втором месте значилась интранатальная гипоксия плода (Р20.1 МКБ-10), которая была установлена в 856 (7,5 %) случаях мертворождения.
Нарушения объема околоплодных вод, которые были расценены как обусловившие (способствовавшие) гибель плода, фигурировали в 131 (1,14 %) свидетельстве о перинатальной смерти при мертворождении. При этом несколько чаще (68 наблюдений, 51,9 %) отмечалось многоводие по сравнению с маловодием (63 наблюдения, 48,1 %).
В большинстве случаев мертворождения, когда маловодие фигурировало в свидетельствах о перинатальной смерти, в качестве основного заболевания значились респираторные нарушения (табл. 1). Чаще всего речь шла об антенатальной (внутриутробной) гипоксии плода (Р20.0 МБК-10): 53 наблюдения, что составило 84,1 % от всех случаев мертворождения, связанных с маловодием. В 4 наблюдениях (6,3 %) установлена интранатальная гипоксия плода (Р20.1 МКБ-10). Поскольку антенатальная и интранатальная гипоксия всегда являются ведущими причинами мертворождения [4], то выяснение звеньев танатогенеза, в том числе роли нарушений околоплодных вод, должно основываться не только на результатах патологоанатомического вскрытия, но и клинических данных. В 2 случаях (3,2 %) маловодие отмечалось при врожденных пороках развития: одна врожденная аномалия сердца (Q20-Q24 МКБ-10) и одна из подгруппы других врожденных аномалий системы кровообращения (Q25-Q28 МКБ-10).
Помимо респираторных нарушений и врожденных аномалий как первоначальных причин смерти запись о маловодии как состоянии, обусловившем мертворождение, имелась лишь в 4 свидетельствах о перинатальной смерти. Практически все эти случаи представляли, видимо, наиболее трудные в отношении выяснения танатогенеза. Действительно, в одном наблюдении в качестве основного заболевания была установлена крайняя незрелость плода (Р07.0 МКБ-10), что, согласно существующим рекомендациям, можно констатировать только при исключении всех других причин гибели. В трех других основное заболевание входило в рубрики «Другие нарушения, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода», «Другие нарушения, специфичные для перинатального периода» и «Другие причины гибели плода».
При анализе половых различий нами установлено, что если в целом по России количество мертворожденных мальчиков превышало количество мертворожденных девочек на 14,4 % (p < 0,05), то абсолютные и относительные числа мертворожденных мужского и женского пола, где была установлена роль маловодия, были практически одинаковыми (табл. 1).
Аналогично данным предыдущих лет [5], в 2015 году сохранилась тенденция преобладания количества мертворожденных в городской местности по сравнению с сельской (71,0 % против 29,0 %). При этом количество мертворожденных с установленным маловодием было также больше в городской местности по сравнению с сельской (37 против 26, р < 0,05), хотя относительное количество наблюдений, где в свидетельстве о перинатальной смерти фигурировало маловодие, было выше в сельской местности (0,8 % против 0,5 %).
При анализе частоты выявления многоводия как состояния, обусловившего мертворождение, нами установлено, что оно также преобладало в случаях гибели от респираторных нарушений (табл. 2). В 45 наблюдениях гибель наступила от антенатальной гипоксии и в 6 наблюдениях от интранатальной гипоксии, что составило 66,2 % и 8,8 % от всех случаев мертворождения, связанных с многоводием. В 9 (13,2 %) наблюдениях в качестве основного заболевания были установлены врожденные пороки развития, 2 из них входили в группу «Врожденная гидроцефалия и spina bifida» (Q03, Q05 МКБ-10) и 6 – в подгруппы «Другие виды врожденных аномалий» (Q10-Q18, Q30-Q34, Q50-Q56, Q65-Q89 МКБ-10). В 5 (7,4 %) случаях речь шла об эндокринных и метаболических нарушениях, 2 из которых составили наблюдения крайней незрелости плода. В 1 наблюдении в качестве первоначальной причины гибели плода фигурировало кровотечение (Р50-Р52, Р54 МКБ-10).
Абсолютные и относительные количества мертворожденных девочек (36, 0,7 %) с установленным многоводием несколько преобладали над числом мертворожденных мальчиков (32, 0,5 %). В случаях же гибели от врожденных аномалий развития многоводие отмечалось в 2,3 раза чаще у мертворожденных девочек.
Таблица 1
Частота маловодия (абсолютные значения и процент от общего количества в данной группе) при мертворождении мальчиков и девочек в городской и сельской местности Российской Федерации в 2015 году
|
Болезни |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
|
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
ДПНУ |
Всего |
|
|
М |
0 |
57 (0,6 %) |
0 |
0 |
3 (1,0 %) |
2 (0,4 %) |
0 |
1 (0,4 %) |
63 (0,6 %) |
|
ММ |
0 |
30 (0,5 %) |
0 |
0 |
1 (0,6 %) |
1 (0,3 %) |
0 |
0 |
32 (0,5 %) |
|
МД |
0 |
27 (0,6 %) |
0 |
0 |
2 (1,3 %) |
1 (0,4 %) |
0 |
1 (0,8 %) |
31 (0,6 %) |
|
МГМ |
0 |
35 (0,5 %) |
0 |
0 |
2 (1,0 %) |
0 |
0 |
0 |
37 (0,5 %) |
|
МСМ |
0 |
22 (0,7 %) |
0 |
0 |
1 (1,0 %) |
2 (1,3 %) |
0 |
1 (1,0 %) |
26 (0,8 %) |
Примечания: М – все мертворожденные, ММ – мертворожденные мужского пола, МД – мертворожденные женского пола, МГМ – мертворожденные городской местности, МСМ – мертворожденные сельской местности, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины гибели плода и случаи, когда причина не установлена.
Таблица 2
Частота многоводия (абсолютные значения и процент от общего количества в данной группе) при мертворождении мальчиков и девочек в городской и сельской местности Российской Федерации в 2015 году
|
Мертворожденные |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
|
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
ДПНУ |
Всего |
|
|
М |
0 |
51 (0,5 %) |
0 |
1 (1,3 %) |
5 (1,6 %) |
9 (1,6 %) |
0 |
2 (0,74 %) |
68 (0,6 %) |
|
ММ |
0 |
25 (0,5 %) |
0 |
1 (2,3 %) |
3 (1,9 %) |
3 (1,0 %) |
0 |
0 |
32 (0,5 %) |
|
МД |
0 |
26 (0,5 %) |
0 |
0 |
2 (1,3 %) |
6 (2,3 %) |
0 |
2 (1,52 %) |
36 (0,7 %) |
|
МГМ |
0 |
34 (0,5 %) |
0 |
1 (1,7 %) |
4 (1,9 %) |
6 (1,5 %) |
0 |
2 (1,17 %) |
47 (0,6 %) |
|
МСМ |
0 |
17 (0,6 %) |
0 |
0 |
1 (1,0 %) |
3 (1,9 %) |
0 |
0 |
21 (0,6 %) |
Примечания: М – все мертворожденные, ММ – мертворожденные мужского пола, МД – мертворожденные женского пола, МГМ – мертворожденные городской местности, МСМ – мертворожденные сельской местности, РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины гибели плода и случаи, когда причина не установлена.
Из анализа табл. 2 видно, что количество мертворожденных с установленным маловодием было больше в городской местности по сравнению с сельской (47 против 21, р>0,05), хотя относительные количества наблюдений, где в свидетельстве о перинатальной смерти имелась запись о маловодии, были одинаковыми (0,6 %). К сожалению, в одном наблюдении мертворожденной девочки в городской местности первоначальная причина гибели была не установлена, хотя в пункте «23в» свидетельства о перинатальной смерти фигурировало многоводие.
Таким образом, нарушения объема околоплодных вод могут способствовать развитию осложнений беременности и даже гибели плода. В этой связи количество околоплодных вод и их состав считаются маркерами для оценки перинатального риска [6]. По данным B.M. Casey с соавт. [2], основанным на УЗИ 6423 женщин с одноплодной беременностью на сроках не менее 34 недель, частота маловодия составила 2,3 %.
Основными причинами маловодия считаются врожденные аномалии развития, главным образом мочевой системы (агенезия почек, поликистоз, обструкция мочевыводящих путей) и легких (атрезия трахеи, нарушения продукции легочной жидкости), плацентарная недостаточность, переношенная беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек [7]. Осложнения беременности и неблагоприятные последствия для плода, обусловленные маловодием, связаны с более низкой массой плода, окрашиванием околоплодных вен меконием, аспирацией меконием, снижением pH пуповинной крови, более низкими значениями по шкале Апгар, развитием респираторного дистресс-синдрома [8, 9]. Кроме того, установлено увеличение частоты мертворождения (1,4 % по сравнению 0,3 % при отсутствии маловодия, p < 0,03) и неонатальной смерти (5,3 % по сравнению 0,3 % при отсутствии маловодия, p < 0,001) [2].
Частота выявления многоводия колеблется от 0,2 % до 1,6 % от общего числа беременных [10]. Основными причинами его развития считаются врожденные пороки развития плода и хромосомные аномалии (в 8–45 %), наличие сахарного диабета у беременной (5–26 %), многоплодная беременность (8–10 %), анемия плода (1–11 %), а также вирусные инфекции, нервно-мышечные расстройства и гиперкальциемия у беременной [10]. Развитие многоводия при пороках развития обусловлено главным образом нарушением глотательного рефлекса, в частности при атрезии пищевода и атрезии двенадцатиперстной кишки. Среди вирусных инфекций выделяют парворирус В19, краснуху, цитомегаловирус, а также токсоплазмоз и сифилис [11].
Риск развития осложнений и неблагоприятных исходов зависит от степени выраженности многоводия. Наиболее часто отмечаются нарушения положения плода, гипертензивные расстройства у беременной, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, выпадение пуповины, послеродовое кровотечение [12]. Перинатальная смертность была в 13 раз больше в случаях уменьшения одного водного кармана менее 2 см, в наблюдениях же снижения размера наибольшего водного кармана менее 1 см перинатальная смертность возрастала в 47 раз [13].
Следовательно, объем околоплодных вод зависит как от состояния плода, так и состояния беременной. Нарушения объема околоплодных вод приводят к развитию ряда грозных осложнений беременности и плода вплоть до его гибели и мертворождения. В 2015 году в Российской Федерации нарушения объема околоплодных вод, которые были расценены как обусловившие гибель плода, фигурировали в 131 (1,14 %) свидетельстве о перинатальной смерти при мертворождении. Несколько чаще (68 наблюдений, 51,9 %) отмечалось многоводие по сравнению с маловодием (63 наблюдения, 48,1 %). Выяснение причин развития маловодия или многоводия, их роли в танатогенезе следует проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений конкретных случаев мертворождения.