Врожденные деформации позвоночника составляют от 2 % до 11 % в общей структуре заболеваний, сопровождающихся искривлением позвоночного столба. Несмотря на это при прогрессирующем характере течения они приводят к формированию грубых и ригидных деформаций уже в дошкольном возрасте, приводящих к нарушению функции не только позвоночника, но и внутренних органов, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Самым частым пороком, приводящим к формированию врожденной деформации, является нарушение формирования позвонка [1–4].
Одним из эффективных методов коррекции врожденных деформаций позвоночника является хирургический. Различные исследователи применяют разнообразные методики оперативного вмешательства, направленные на исправления врожденного искривления позвоночного столба [5–8]. Одни авторы считают, что при деформациях позвоночника на фоне аномалий развития позвонков показано хирургическое вмешательство в раннем возрасте. Они утверждают, что удаление тела порочного позвонка с радикальным исправлением имеющегося искривления является залогом успеха операции и создает благоприятные условия для развития позвоночника в пределах физиологической нормы в процессе роста ребенка. Другие авторы, X. Peng и соавт., считают, что резекция полупозвонка и коррекция вызванной им врожденной деформации у пациентов до 5 лет с использованием транспедикулярной металлоконструкции является малотравматичным, простым и безопасным методом лечения по сравнению с выполнением исправления деформации у детей старшего возраста [9]. D.G. Chang и соавт. подчеркивают, что у пациентов до 10 лет с врожденной деформацией позвоночника можно осуществить коррекцию искривления без опасных ятрогенных осложнений и создать условия для предотвращения прогрессирования остаточных дуг деформации в области вмешательства. Согласно полученным авторами результатам операции средний угол сколиотической деформации после нее уменьшился с 34,4 ° до 8,6 °, а при долгосрочных наблюдениях составил 12,9 ° [10].
Однако до настоящего времени в литературе не проводился сравнительный анализ эффективности хирургического лечения детей дошкольного и школьного возраста с врожденной деформацией позвоночника при изолированном пороке развития путем удаления тела аномального позвонка и его частичной резекции.
Целью данного исследования явилась сравнительная оценка результатов коррекции врожденной деформации позвоночника при изолированном боковом и заднебоковом полупозвонке поясничной локализации у детей дошкольного и школьного возраста.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 68 пациентов в возрасте с 6 месяцев до 16 лет 2 месяцев с врожденной деформацией поясничного отдела позвоночника на фоне изолированного нарушения формирования позвонка. В исследовании количество девочек составило 41 наблюдение, мальчиков – 27. Боковой полупозвонок имел место у 6 детей, заднебоковой полупозвонок – у 62 пациентов. По 1 наблюдению боковые полупозвонки локализовались на уровне L1 и L2, по 2 – на уровне L3 и L4. Все боковые полупозвонки являлись комплектными. Локализация заднебоковых полупозвонков по областям поясничного отдела отмечалась следующая: зона грудопоясничного перехода – 23 пациента (37 %), поясничный отдел – 28 (48 %) больных, пояснично-крестцовый сегмент – 11 детей (15 %). У 19 пациентов до 7 лет полупозвонок имел правостороннее расположение, у 23 – левостороннее.
У 10 пациентов школьного возраста полупозвонок имел правостороннее расположение, у 16 – левостороннее.
Всем пациентам до и после операции осуществляли клиническое, неврологическое и лучевое исследование (рентгенограммы позвоночника, компьютерную томографию).
У 3 больных дошкольного возраста с боковыми полупозвонками угол сколиоза до операции колебался от 31 ° до 42 ° (среднее 35,6 °). У 39 пациентов с заднебоковыми полупозвонками угол сколиоза до операции составлял от 28 ° до 46 ° (среднее 34,4 °), угол локального патологического кифоза – от 8 ° до 44 ° (среднее 24,2 °).
У 3 больных школьного возраста с боковыми полупозвонками угол сколиоза до операции составил от 36 ° до 47 ° (среднее 41,1 °). У 23 пациентов с заднебоковыми полупозвонками угол сколиоза до операции составлял от 30 ° до 57 ° (среднее 39,3 °), угол локального патологического кифоза – от 8 ° до 35 ° (среднее 29,2 °).
У больных с полупозвонками в грудопоясничном переходе и поясничном отделе позвоночника хирургическое вмешательство выполняли из комбинированного (переднебокового и дорсального) доступа. Из дорсального доступа осуществляли операцию у больных с пояснично-крестцовой локализацией порока.
У 42 пациентов дошкольного возраста первым этапом из переднебокового доступа выполняли удаление тела порочного позвонка совместно с выше- и нижележащими межпозвонковыми дисками и эпифизарными пластинками соседних позвонков. Из дорсального доступа осуществляли удаление задних опорных структур аномального позвонка и коррекцию врожденной деформации металлоконструкцией путем установки опорных элементов спинального имплантата в тела соседних позвонков относительно аномального. У детей до 3-х лет опорные элементы устанавливали в соседние тела позвонков унилатерально, у детей старше 3-х лет металлоконструкцию располагали с двух сторон относительно линии остистых отростков в тела смежных с аномальным позвонков. После проведения радикальной коррекции деформации завершали этап созданием локального спондилодеза аутокостью вдоль имплантата. Затем проводили формирование корпородеза между телами интактных позвонков, соседних к аномальному, в откорригированной позиции позвоночно-двигательного сегмента.
У 26 пациентов школьного возраста из переднебокового подхода осуществляли удаление выше- и нижележащих дисков, относительно аномального и частичную резекцию его тела. Из дорсального доступа удаляли задние костные структуры аномального позвонка и проводили коррекцию врожденной деформации путем установки транспедикулярной металлоконструкции в тела позвонков на протяжении основной дуги искривления. Передний корпородез осуществляли фрагментами аутокости, которые укладывали между телами выше- и нижележащих интактных позвонков и оставшейся частью аномального полупозвонка на уровне передних опорных колонн позвоночника.
Пациентам, с локализацией порока в пояснично-крестцовой области операцию выполняли только из дорсального подхода. Удаляли полудугу аномального позвонка, его тело с прилегающими к нему дисками. В тела выше- и нижележащих соседних интактных позвонков, относительно аномального, с обеих сторон устанавливали транспедикулярные винты. В зону удаленного полупозвонка устанавливали рyramesh в сочетании с костной пластикой. Выполняли полную коррекцию врожденной деформации, осуществляя дистракцию по вогнутой стороне и контракцию по выпуклой стороне искривления. Завершали операцию созданием локального спондилодеза вдоль спинального имплантата.
Контрольные рентгенограммы позвоночника осуществляли сразу после операции, через 6 месяцев после нее и в последующем 1 раз в год. Металлоконструкцию удаляли после формирования выраженного костного блока, в среднем через 1,5–2 года после операции. Результаты хирургического лечения пациентов прослежены на протяжении от 2 до 9 лет.
Результаты исследования и их обсуждение
В клинической картине у детей дошкольного возраста до операции отмечалась деформация позвоночника в поясничном отделе, сопровождающаяся перекосом таза, асимметрией треугольников талии и надплечий (95 %), наличием паравертебрального мышечного валика, формирующегося на стороне порока (100 % наблюдений), нарушением баланса туловища с отклонением общего центра массы в сторону локализации аномального позвонка (85 %), асимметрией ямок ромба Михаэлиса (60 % наблюдений). При клиническом осмотре детей школьного возраста к этим изменениям присоединялась деформация нижних ребер грудной клетки, приводящая к формированию реберного гибуса (25 %).
У пациентов дошкольного возраста после экстирпации полупозвонка величина сколиоза после операции составила от 0 ° до 21 ° (среднее 3,3 °), остаточного локального кифоза – от –33 ° до 9 ° (среднее –12,5 °). Через 9 лет после операции величина остаточного сколиотического компонента составляла от 0 ° до 22 ° (среднее 5 °), кифотического – от –31 ° до 10 ° (среднее –12 °). Величина коррекции основной сколиотической дуги после операции составила от 81 % до 100 %, через 9 лет после вмешательства от 77 % до 100 %. Коррекция локального патологического кифоза соответствовала радикальной при положении смежных позвонков в сагиттальной плоскости в положении лордоза и составила 80–100 % после операции и от 75 % до 100 % через 9 лет после вмешательства.
У детей школьного возраста после частичной резекции аномального позвонка в результате инструментальной коррекции деформации позвоночника величина сколиоза после операции составила от 3 ° до 27 ° (среднее 13,6 °), остаточного локального кифоза – от –30 ° до 12 ° (среднее –6,4 °). Через 9 лет после операции величина остаточного сколиотического компонента составляла от 7 ° до 41 ° (среднее 18,3), кифотического – от –26 ° до 8 ° (среднее –5,1 °). Величина коррекции основной сколиотической дуги после операции составила от 52 % до 92 %, через 9 лет после вмешательства от 16 % до 86 %. Коррекция локального патологического кифоза соответствовала 67–100 % после операции и 61–100 % через 9 лет после вмешательства.
Дестабилизации металлоконструкции, неврологических нарушений и инфицирования послеоперационной раны не отмечалось на протяжении всего периода наблюдения.
В ходе проведенного анализа результатов хирургического лечения установлено, что у пациентов дошкольного возраста после экстирпации полупозвонка из комбинированного доступа удалось практически полностью исправить врожденное искривление позвоночника как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Восстановление физиологического профиля в позвоночно-двигательном сегменте создавало условия для нормального роста и развития позвоночного столба в дальнейшем в процессе роста ребенка. Это положение подтверждалось сохранением стабильности достигнутого результата в отдаленном послеоперационном периоде. У всех больных (100 %) после операции и в отдаленный период наблюдения после удаления металлоконструкции отмечалось отсутствие прогрессирования как сколиотического, так и кифотического компонентов деформации в процессе дальнейшего роста ребенка. Мы связываем этот факт с полностью исправленной врожденной деформацией в поясничном отделе и восстановленными, близкими к физиологическим, фронтальным и сагиттальным профилями позвоночника. Необходимо отметить, что у пациентов с полностью удаленным полупозвонком хороший результат коррекции был достигнут как унилатеральной, так и билатеральной металлоконструкцией. Унилатеральная металлоконструкция позволяла уменьшить длительность и травматичность операции у пациентов до 3 лет, а билатеральный спинальный имплантат у больных старшего возраста, установленный на соседние к аномальному позвонки, позволял минимизировать протяженность металлофиксации. В пояснично-крестцовой области стабильный результат коррекции обеспечивала моносегментарная билатеральная транспедикулярная металлоконструкция в сочетании с формированием пояснично-крестцового корпородеза протезом тела pyramesh с костной пластикой. Титановый протез обеспечивал прочность, стабильность на уровне передней и средней колонн позвоночника и создавал условия для восстановления физиологического профиля позвоночника на этом уровне.
Проведенное исследование показало, что у пациентов после частичной резекции полупозвонка в сочетании с дискэктомией удалось добиться меньшей величины коррекции по сравнению с пациентами, у которых выполнено удаление тела аномального позвонка. Необходимо отметить, что у пациентов этой группы с целью коррекции и стабилизации врожденной деформации позвоночника были установлены билатеральные и протяженные металлоконструкции, которые захватывали в среднем три позвонка. У больных этой группы в процессе дальнейшего роста и развития ребенка в 25 % наблюдений отмечалось прогрессирование сколиотической деформации позвоночника в процессе дальнейшего роста ребенка через 2–3 года после удаления металлоконструкции. Этот факт мы связываем с невозможностью радикальной коррекции врожденной деформации у пациентов с частичной резекцией аномального позвонка, наличием остаточной сколиотической деформации позвоночника от 14 ° до 25 °, которая в дальнейшем способствовала прогрессированию сколиотического компонента искривления. Прогрессирования остаточного кифотического компонента деформации не отмечалось ни у одного пациента независимо от варианта оперативного вмешательства.
Заключение
Проведенный сравнительный анализ результатов коррекции врожденной деформации у пациентов на фоне изолированного нарушения формирования позвонка в поясничном отделе у детей показал большую эффективность вмешательства у пациентов дошкольного возраста, включающую удаление тела полупозвонка. Экстирпация аномального позвонка со смежными дисками позволила достичь практически полного исправления имеющегося искривления путем фиксации минимального количества позвоночно-двигательных сегментов (только соседние тела позвонков), а у пациентов до 3 лет – унилатеральной спинальной системой. Радикальная коррекция врожденной деформации у детей способствовала формированию правильного фронтального и сагиттального профиля позвоночника и создавала благоприятные условия для физиологического развития позвоночного столба в процессе роста ребенка. Стабилизация только двух соседних к аномальному позвонков не оказывала отрицательного влияния на функциональное состояние позвоночного столба в целом. Таким образом, коррекция врожденной деформации поясничного отдела позвоночника на фоне изолированного нарушения позвонка показана у детей раннего возраста в объеме удаления тела аномального позвонка со смежными дисками, радикальной коррекцией искривления и фиксацией только двух соседних к аномальному позвонков.