Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,593

PLACENTAL PATHOLOGY IN FETAL GROWTH RESTRICTION

Shchegolev A.I. 1 Tumanova U.N. 1
1 National Medical Research Center for Obstetrics
1809 KB
Fetal growth retardation (FGR) is called a lag in the size and / or mass of the fetus compared to the normative indices for a given period of pregnancy. According to the national manual on obstetrics, the diagnosis after birth if a newborn weight below the 10th percentile for a given gestational age. The risk factors for the development of the FGR are the influence of the environment, maternal disease, pathology of the fetus and placenta. The literature data on placental abnormalities in FGR observations are analyzed. It is shown that the FGR observations have lower values of the mass, size and volume of the placenta, the length and diameter of the umbilical cord compared to the control group. With FGR significantly more frequent violations of the degree of umbilical cord coiling (as hypercoiled and hypocoiled). In the observations of growth retardation is much more common pathological forms (marginal and velamentous) insertion the umbilical cord to the placenta. Marked by ambiguity identified by the placenta changes, which is connected likely with the differences gestation. An important point is the allocation of early and late forms of FGR, which differ in the degree of manifestation of changes in the placenta and umbilical cord. A conclusion is drawn on the importance of studying the placenta and umbilical cord to determine the reasons for the development of the FGR.
fetal growth restriction (FGR)
placenta
umbilical cord

Задержкой роста плода (ЗРП, внутриутробной задержкой роста плода) обозначают отставание размеров и/или массы плода по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности. Согласно национальному руководству по акушерству [1], внутриутробная диагностика ЗРП основана на данных фетометрии, когда предполагаемая масса плода ниже 5-го перцентиля для данного срока беременности, после рождения диагноз ставится, если масса новорожденного ниже 10-го перцентиля для данного срока беременности.

Признаки ЗРП определяются примерно в 5–10 % от всех случаев беременности [2]. При этом ЗРП считается одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Более того, согласно данным Росстата, крайне малая масса тела при рождении постоянно фигурирует в качестве основного заболевания при мертворождении [3]. Показатели перинатальной смертности при ЗРП в 6–10 раз больше по сравнению с новорожденными, имеющими нормальные значения массы и длины тела. У 26 % мертворожденных, родившихся в срок, и у 53 % мертворожденных, родившихся преждевременно, отмечалось наличие ЗРП [4].

В развитии ЗРП выделяют несколько групп факторов: влияние окружающей среды, материнские, плодные, плацентарные [5, 6]. При этом основной (в 80–90 % случаев) причиной развития ЗРП считается недостаточное поступление питательных веществ и кислорода к плоду, обусловленное главным образом нарушениями строения и функционирования плаценты [7].

Целью данной работы явился анализ данных литературы о патологии плаценты в наблюдениях ЗРП.

Известно, что плацента играет ключевую роль в обеспечении нормального развития и функционирования плода. У человека плацента является гемохориальной, в связи с чем характеризуется независимостью плодно-плацентарных капилляров от изменений давления и скорости материнского плацентарного тока крови [8].

Тем не менее практически во всех исследованиях, посвященных проблеме ЗРП, выявляются те или иные нарушения строения плаценты (табл. 1) [9–15]. Так, почти все авторы отмечают более низкие значения массы плаценты в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой. В исследовании R. Madazli с соавт. [9] среднее значение массы плаценты в случаях ЗРП составило 63,5 % от показателей контрольной группы (p < 0,001). В работе N. Vedmedovska с соавт. [12] масса плаценты при ЗРП составила 64,3 % от контрольного значения (p < 0,001). В то же время S. Biswas с соавт. [11] установили, что масса плаценты при ЗРП составляла 80,0 % от контрольных показателей (p < 0,001).

Наблюдающийся разброс полученных данных в отношении массы плаценты (табл. 1) обусловлен главным образом, по нашему мнению, различиями в сроках гестации. В работе R. Madazli с соавт. [8] срок гестации в контрольной группе составил 36,7 ± 3,1 недели, а при ЗРП – 34,1 ± 3,4 недели (p < 0,001), в исследовании N. Vedmedovska с соавт. [12] – 39,8 ± 1,2 недели и 36,0 ± 3,2 недели соответственно (p < 0,001), а у S. Biswas с соавт. [11] – 39,77 и 39,03 недель соответственно (p > 0,05).

Рассчитанные авторами соотношения масс плода и плаценты также характеризуются неоднозначными изменениями (табл. 1). В одних работах отношение массы плода к массе плаценты в наблюдениях ЗРП было значимо меньше по сравнению с контрольными показателями [12] или отношение масс плаценты и плода при ЗРП превышало аналогичное значение в контрольной группе. Подобные соотношения указывают на то, что в наблюдениях ЗРП масса плода в большей степени отличается от контрольного уровня, чем масса плаценты. В других исследованиях, в частности A.-C. Peyter с соавт. [14], плодно-плацентарное соотношение имело значимо бoльшие значения в наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой, то есть речь шла о более выраженных отклонениях от контрольных показателей массы плаценты, а не плода. Примечательно, что по данным [14] соотношение масс плода и плаценты имело некоторые гендерные отличия (табл. 1).

Таблица 1

Масса и размеры плаценты при ЗРП

Показатель

ЗРП

Контроль

Авторы

Масса плаценты, г (M ± SD)

292 ± 86*

460 ± 87

[9]

300 ± 20*

426 ± 22

[10]

333,32 ± 75,59*

416,77 ± 63,03

[11]

412 ± 117*

641 ± 133

[12]

354,80 ± 9,82*

488,08 ± 14,09

[13]

450,9 ± 92,1*

618,0 ± 126,1 (жп)

[14]

446,3 ± 84,7*

614,4 ± 121,7 (мп)

296 ± 151

394 ± 189

[15]

ПлПцО

4,84 ± 1,17*

5,73 ± 0,95

[12]

5,97 ± 1,02*

5,48 ± 0,95 (жп)

[14]

6,21 ± 1,13*

5,73 ± 0,89 (мп)

ПцПлО

0,16*

0,14

[13]

Размеры, см

17x16*

19х17

[11]

16,3x15,7*

17,69x16,72

[13]

Толщина, мм

19,1 ± 6,0

18,9 ± 4,6

[12]

Объем, см3

302 ± 18*

410 ± 22

[10]

Объем, мл

268,92 ± 84,51

343,86 ± 56,56

[11]

Примечания: * – р < 0,05, ПлПцО – плодно-плацентарное отношение, размеры – два перпендикулярных диаметра, жп – женский пол, мп – мужской пол.

Таблица 2

Характеристики пуповины при ЗРП

Параметр

ЗРП

Контроль

Автор

Длина, см (M ± SD)

57,2 ± 9,7*

64,5 ± 8,2

[12]

Диаметр, мм

10,6 ± 2,2*

12,3 ± 2,8 (жп)

[14]

11,6 ± 2,6*

13,3 ± 2,8 (мп)

Гиперизвитость

72/590 (12,2 %)*

270/5201 (5,2 %)

[15]

Гипоизвитость

25/590 (4,2 %)*

125/5201 (2,4 %)

Примечания: * – р < 0,05, жп – женский пол, мп – мужской пол.

Закономерно, что изменения массы плаценты должны отражаться на ее размерах. Действительно, в наблюдениях ЗРП установлены меньшие размеры (перпендикулярные диаметры) плацентарного диска по сравнению с показателями контрольной группы: 17х16 см против 19х17 см (p < 0,01) [11] и 16,3х15,7 см против 17,69х16,72 см (p < 0,001) [13]. Однако средние значения толщины плаценты не имели значимых различий: 19,1 ± 6,0 мм в наблюдениях ЗРП и 18,9 ± 4,6 мм в контрольной группе (р = 0,9) [12].

Значения объема плаценты в случаях ЗРП были меньше соответствующих значений контрольной группы. В исследовании M. Egbor с соавт. [10] средний объем плаценты в группе ЗРП составил 73,7 % от контрольных показателей (p < 0,01). В работе S. Biswas с соавт. [11] объем плаценты при ЗРП составил 78,2 % от контрольного значения (p < 0,001).

Поскольку при ЗРП регистрируется уменьшение массы и объема плаценты, то весьма интересным, на наш взгляд, представляется сравнение значений удельной плотности ткани плаценты при ЗРП. На основании представленных в табл. 1 данных M. Egbor с соавт. [10] и S. Biswas с соавт. [11] нами были рассчитаны значения плотности ткани плаценты по массе и объему плаценты. Оказалось, что средняя плотность ткани плаценты в группе ЗРП на 4,4 % меньше показателей контрольной группы в исследовании M. Egbor с соавт. [10] и на 2,3 % больше – в работе S. Biswas с соавт. [11]. Подобное несоответствие, видимо, может быть связано с тем, что в вышеуказанных исследованиях имелись отличия гестационного срока: 34,9–35 недель в первом случае и 39–39,8 недель во втором. В любом случае данный показатель не являлся отдельной задачей подобных исследований, и поэтому его анализ является достаточно актуальной задачей.

Наряду с изменениями плаценты в литературе имеются также указания о существенных отличиях показателей пуповины в наблюдениях ЗРП (табл. 2, 3). В табл. 2 приведен ряд данных о длине, диаметре и степени извитости пуповины при ЗРП [12, 14, 15]. Из анализа табл. 2 видно, что средняя длина пуповины в наблюдениях ЗРП на 11,3 % меньше показателей контрольной группы (p < 0,001) [12]. Средние значения диаметров пуповины при ЗРП также значимо меньше контрольного уровня на 13,8 % (p < 0,0001) у плодов женского пола и на 12,8 % (p < 0,0001) у плодов мужского пола [14].

Важной макроскопической характеристикой пуповины является ее извитость (спирализация) [16]. Считается, что формирование витков начинается примерно на 8–9 неделе внутриутробного развития, то есть в то время, когда отмечается максимальное соотношение объема амниотической жидкости к размеру плода, вследствие чего плод имеет возможность свободно вращаться вокруг неподвижной плаценты. Примечательно, что сформировавшись на ранних сроках беременности, количество витков практически не изменяется или незначительно возрастает по мере увеличения срока гестации. В зависимости от количества витков выделяют гиперизвитые и гипоизвитые пуповины. Оценка степени извитости проводится при помощи так называемого индекса извитости пуповины, рассчитываемого как отношение между числом витков пуповины и ее длиной в сантиметрах. При значении индекса извитости пуповины более 0,4 пуповина считается гиперизвитой, при значениях менее 0,1 – гипоизвитой [16].

При анализе 590 последов при ЗРП и 5201 – в контрольной группе гиперизвитость пуповины была установлена в 72 (12,2 %) наблюдениях при ЗРП и в 270 (5,2 %) случаях в контроле. Гипоизвитость пуповины отмечалась в 25 (4,2 %) и 125 (2,4 %) случаях в группе ЗРП и контроля соответственно [15]. То есть в наблюдениях ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гипер-, так и гипо-), которые, видимо, отражаются на размерах сосудов пуповины, способствующих развитию гипоксии плода и задержке его роста. Примечательно, что в результате морфометрического анализа гистологических препаратов поперечных срезов пуповины установлено снижение просвета пуповинной вены в случаях ЗРП по сравнению с контрольной группой: 0,78 ± 0,09 мм2 против 1,12 ± 0,13 мм2 у плодов женского пола (р = 0,0439) и 0,83 ± 0,10 мм2 против 0,99 ± 0,12 мм2 (р = 0,4099) у плодов мужского пола [14].

Следует также добавить, что в наблюдениях ЗРП гораздо чаще встречаются патологические формы прикрепления пуповины (табл. 3) [11–13, 15]. Нормальный равномерный рост и развитие плаценты характеризуются центральным прикреплением пуповины, в случае же неравномерного роста (так называемого трофотропизма) плаценты отмечается эксцентричное, краевое и даже оболочечное прикрепление пуповины. Последние относятся к патологическим формам прикрепления [17]. По данным S. Biswas с соавт. [11] краевое и оболочечное прикрепление пуповины встречалось в 7,1 % и 3,6 % наблюдений соответственно при ЗРП и отсутствовало в контрольной группе. В исследовании N. Vedmedovska с соавт. [12] частота краевого прикрепления пуповины превалировала в группе ЗРП по сравнению с контролем (10 % против 4 %), а частота оболочечного прикрепления, наоборот, в контрольной группе была больше по сравнению с ЗРП (6 % против 2 %). В работе же S.M. Almasry с соавт. [13] краевое прикрепление пуповины встречалось чаще в контрольной группе (8 % против 6 %), а оболочечное – в наблюдениях ЗРП (12 % против 4 %).

Характеризуя процессы ЗРП, необходимо отметить, что в зависимости от времени выявления выделяют раннюю и позднюю формы ЗРП [18]. Ранняя форма ЗРП развивается до 32 недель гестации и составляет порядка 20–30 % от всех случаев ЗРП. Диагностируется ранняя форма ЗРП в связи с наличием артериальной гипертензии или преэклампсии [19, 20] и сочетается, как правило, с патологией плаценты [21]. Поздняя форма ЗРП проявляется в 32 недели и более, составляет около 70 % и сочетается с гипертензивными расстройствами примерно в 10 % наблюдений [20].

Таблица 3

Прикрепление пуповины к плаценте при ЗРП

Группа

Прикрепление

Авторы

Центральное

Эксцентричное

Краевое

Оболочечное

ЗРП

8/28 (28,6 %)

17/28 (60,7 %)

2/28 (7,1 %)

1/28 (3,6 %)

[11]

Контроль

12/22 (54,5 %)

10/22 (45,5 %)

0

0

ЗРП

30/50 (60 %)

14/50 (28 %)

5/50 (10 %)

1/50 (2 %)

[12]

Контроль

35/50 (70 %)

10/50 (20 %)

2/50 (4 %)

3/50 (6 %)

ЗРП

7 (14 %)

34 (68 %)

3 (6 %)

6 (12 %)

[13]

Контроль

7 (28 %)

15 (60 %)

2 (8 %)

1 (4 %)

ЗРП

   

44/590 (7,5 %)

18/590 (3,1 %)

[15]

Контроль

   

440/5201 (8,5 %)

143/5201 (2,7 %)

 

Таблица 4

Характеристики плаценты и пуповины при ранней и поздней ЗРП

Параметр

Ранняя ЗРП

Поздняя ЗРП

Авторы

Масса плаценты, г (M ± SD)

192 ± 135

345 ± 132

[15]

ПлПцО

4,7 ± 1,3*

6,0 ± 1,2

[22]

Гипоизвитость пуповины

12/196 (6,1 %)*

13/394 (3,3 %)

[15]

Одна артерия пуповины

9/196 (4,6 %)*

10/394 (2,5 %)

Краевое прикрепление пуповины

16/196 (8,2 %)*

41/394 (10,4 %)

Оболочечное прикрепление пуповины

4/196 (2,0 %)*

14/394 (3,6 %)

Примечание. * – р < 0,05.

Согласно данным литературы [15, 22], степень изменений плаценты и пуповины зависит от формы ЗРП (табл. 4). Так, средняя масса плаценты при ранней форме ЗРП была на 44,3 % меньше по сравнению с показателями поздней формы [15]. Значения плодно-плацентарного отношения при ранней форме ЗРП также имели на 21,7 % меньшие значения по сравнению с показателями поздней формы (p < 0,001) [22]. В наблюдениях ранней формы ЗРП значимо чаще отмечались гипоизвитость пуповины (6,1 % против 3,3 %, р = 0,001) и наличие одной пуповинной артерии (4,6 % против 2,5 %, p = 0,004). В то же время краевое и оболочечное прикрепление пуповины чаще выявлялись при поздней форме ЗРП по сравнению с ранней формой: 10,4 % и 3,6 % соответственно против 8,2 % и 2,0 % (p = 0,004) [15].

Таким образом, согласно данным представленных работ, задержка роста плода практически всегда сочетается с различными нарушениями строения плаценты и пуповины, что указывает на их роль в развитии данного осложнения. В наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой отмечаются более низкие значения массы, размеров и объема плаценты, а также длины и диаметра пуповины. При ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гиперизвитости, так и гипоизвитости), а также краевое и оболочечное ее прикрепление к плаценте. Имеющаяся неоднозначность выявленных изменений плаценты связана, скорее всего, с различиями сроков гестации. Важным моментом является выделение ранней и поздней формы ЗРП, которые отличаются степенью выраженности изменений плаценты и пуповины. В этой связи непременным этапом выяснения причин развития ЗРП должно быть тщательное изучение плаценты и пуповины.