До настоящего времени, несмотря на повышение качества диагностики синуситов и применение эндоскопических эндоназальных операций частота встречаемости пациентов с риносинуситами остается высокой и составляет 40–50 %, рецидивов заболеваний – 6,6–12,4 % [1]. Это объясняется разнообразными вариантами строения решетчатой кости и ее положением в системе черепа в целом, так как она является связующей структурой для передней черепной ямки, глазницы и полости носа [2, 3]. Поэтому полученные морфотопометрические данные решетчатого лабиринта методом компьютерной томографии (КТ), с последующим их использованием для проведения эндоскопических операций в полости носа, способствуют снижению внутри- и послеоперационных осложнений и повышают качество проводимых вмешательств [4, 5].
Цель исследования
Выявить типовую и индивидуальную изменчивость количества, формы ячеек решетчатого лабиринта, его объемные характеристики при различных формах основания черепа и лицевого черепа для улучшения качества эндоскопических ринохирургических операций.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования послужили 200 КТ голов взрослых людей зрелого возраста (21–65 лет) без патологии околоносовых пазух. КТ выполнены на аппарате «ICAT», с разрешением вокселя 0,3 мм. По величине базилярного указателя (БУ – процентное отношение биаурикулярной ширины основания черепа к его длине) выделены 3 формы основания черепа: долихобазилярные (Д) – указатель <89,0 %, мезобазилярные (М) – указатель 89,0–98,5 %, брахибазилярные (Б) – указатель 99,0 % и выше (О.Ю. Алешкина, В.С. Сперанский, 1989) [6]; по величине верхнелицевого указателя (ВЛУ – процентное отношение верхней высоты лица к скуловому диаметру) выделены следующие формы лицевого черепа: эйрипрозопические (Э) – указатель < 50,0 %, мезопрозопические (М) – 49,5–54,9 %, лептопрозопические (Л) – указатель 55,0 % и более. На КТ-граммах черепа оценивалось количество ячеек решетчатого лабиринта с обеих сторон и особенности их пневматизации. Для выделения форм ячеек решетчатого лабиринта в зависимости от объема ячеек использовалась компьютерная программа «Cranio» [7; 8], которая позволяет прижизненно проводить краниометрические исследования в виртуальном пространстве. С помощью данной программы выполнено объемное выделение решетчатых лабиринтов и каждой ячейки в отдельности в 3D проекции, вычислен объем решетчатого лабиринта с каждой стороны.
Для обработки полученных данных использовался вариационно-статистический метод. Определяли M, m, σ, Cv %, р. Для оценки достоверности различий между рядами вариант использовали параметрические критерии достоверности (критерий Стьюдента).
Результаты исследования и их обсуждение
При мезобазилярной форме основания черепа количество ячеек колеблется от 3–4 до 12–13 на обеих сторонах решетчатого лабиринта, в среднем составляя 7 ячеек. При брахибазилярной форме минимальное количество ячеек от 5–6, максимальное – 10–11 на обеих сторонах решетчатого лабиринта, в среднем – 7–8 ячеек. В группе долихобазилярных черепов количество ячеек лабиринта меньше, чем при других формах основания черепа, и в среднем составляет 5–6 ячеек (p > 0,05), при минимальном их количестве 3–4, максимальном – 7 ячеек. (p > 0,05). Однако, достоверных различий в количестве ячеек решетчатого лабиринта справа и слева при всех формах основания черепа не выявлено (p > 0,05).
При мезопрозопической форме черепа среднее количество ячеек решетчатого лабиринта с обеих сторон по 7, при минимальном их количестве 3–4, максимальном – 12–13 ячеек (p > 0,05). При лептопрозопической форме черепа количество ячеек лабиринта в среднем 9 с обеих сторон, при минимальном их количестве 8, максимальном – 10–11 ячеек. (p > 0,05). При эйрипрозопической форме черепа количество ячеек лабиринта имеет достоверное различие и составляет справа 5–6, слева – 8–9 (p < 0,05). У лептопрозопических черепов количество ячеек решетчатого лабиринта достоверно преобладает, по сравнению с другими формами лицевого черепа (p < 0,05). При всех формах основания черепа и лицевого черепа количество ячеек решетчатого лабиринта имеет слабую степень вариабельности (Cv от 0,15 % до 2,0 %), при этом наименьшая изменчивость соответствует медиобазилярной форме основания черепа (Cv = 0,15 %) и эйрипрозопической форме лицевого черепа (Cv = 0,58 %) (табл. 1).
Таблица 1
Изменчивость количества ячеек решетчатого лабиринта при различных формах черепа
|
Форма черепа |
Сторона |
Min-max |
M ± m |
σ |
Сv % |
р1 |
р2 |
||
|
Основание черепа |
Д |
Л |
3,00–7,00 |
5,67 ± 2,31 |
1,33 |
5,33 |
>0,05 |
Д-М |
>0,05 |
|
П |
4,00–7,00 |
6,00 ± 1,73 |
1,00 |
3,00 |
|||||
|
М |
Л |
3,00–13,00 |
7,36 ± 1,99 |
0,18 |
3,94 |
>0,05 |
М-Б |
>0,05 |
|
|
П |
4,00–12,00 |
7,54 ± 1,73 |
0,15 |
2,98 |
|||||
|
Б |
Л |
6,00–10,00 |
7,71 ± 1,80 |
0,68 |
3,24 |
>0,05 |
Д-Б |
>0,05 |
|
|
П |
5,00–11,00 |
8,86 ± 2,67 |
1,01 |
7,14 |
|||||
|
Лицевой череп |
Э |
Л |
8,00–9,00 |
8,67 ± 0,33 |
0,58 |
0,33 |
<0,05 |
Э-М |
>0,05 |
|
П |
5,00–6,00 |
5,67 ± 0,33 |
0,58 |
0,33 |
|||||
|
М |
Л |
3,00–13,00 |
7,26 ± 0,18 |
2,00 |
3,99 |
>0,05 |
М-Л |
<0,05 |
|
|
П |
4,00–12,00 |
7,56 ± 0,16 |
1,78 |
3,16 |
|||||
|
Л |
Л |
8,00–10,00 |
9,00 ± 0,58 |
1,15 |
1,33 |
>0,05 |
Э-Л |
<0,05 |
|
|
П |
8,00–11,00 |
9,50 ± 0,87 |
1,73 |
3,00 |
|||||
Примечание. р1 – сравнение средних величин между сторонами у одной формы черепа; р2 – сравнение средних величин у разных форм черепа.
Распространение пневматизации решетчатого лабиринта индивидуально изменчиво и определено в следующих структурах черепа: буллезная ячейка в средней носовой раковине слева – 9,3 %, справа – 10,3 %, с обеих сторон – 9,3 %; инфраорбитальная (Галлера) ячейка – 7,1 %; носового валика – 48,5 %; лобная – 10,3 %; слезная – 3,1 %; Оноди – 2,1 % (рис. 1).
Рис. 1. Распространение пневматизации решетчатого лабиринта в структурах черепа
Для выделения форм ячеек решетчатого лабиринта использованы объемные характеристики лабиринта при различных формах черепа [8]. Средние значения объема решетчатого лабиринта составляют: у долихобазилярной формы основания черепа 3346 ± 372,96 мм3, мезобазилярной – 2727,90 ± 63,73 мм3, брахибазилярной – 2645,45 ± 350,15 мм3; лептопрозопической формы лицевого черепа 3897,67 ± 471,45 мм3, мезопрозопической – 2694,03 ± 61,29 мм3, эйрипрозопической – 3361,35 ± 333,48 мм3.
На основании объемных характеристик решетчатого лабиринта, используя компьютерную программу «Cranio», выделены три формы ячеек лабиринта при различных формах черепа: крупная – 525 и более мм3; среднекрупная – 250–525 мм3; мелкая – менее 250 мм3. Среднекрупные ячейки решетчатого лабиринта в 77,8 % случаев встречаются у черепов долихобазилярной формы, в 73,9 % – мезобазилярной и в 100 % – брахибазилярной формы черепа; в 75 % – мезопрозопической, в 57,1 % – эйрипрозопической и в 100 % – лептопрозопической. Крупные ячейки встречаются в 22,2 % случаев у черепов долихобазилярной формы, в 14,7 % – мезобазилярной и не определены у брахибазилярной; в 42,9 % – эйрипрозопической, в 13,8 % – мезопрозопической и не определены у лептопрозопической формы. Мелкие ячейки обнаружены в одинаковом проценте случаев только у черепов мезобазилярной формы в 11,4 % и мезопрозопической – в 11,2 % и не определены при других формах черепа (табл. 2, рис. 2).
Таблица 2
Формы ячеек решетчатого лабиринта по объему ( %)
|
Форма ячеек |
Форма основания черепа |
Форма лицевого черепа |
||||
|
Д |
М |
Б |
Л |
М |
Э |
|
|
Мелкая |
0 |
11,4 |
0 |
0 |
11,2 |
0 |
|
Среднекрупная |
77,8 |
73,9 |
100 |
100 |
75,0 |
57,1 |
|
Крупная |
22,2 |
14,7 |
0 |
0 |
13,8 |
42,9 |
а б в
Рис. 2. Формы ячеек решетчатого лабиринта в программе «Cranio»: а – крупная; б – среднекрупная; в – мелкая
Среднее количество ячеек решетчатого лабиринта при всех формах черепа составило от 5 до 9 ячеек, однако достоверное количественное преобладание ячеек определено только у лептопрозопической формы по сравнению с другими формами черепа. У эйрипрозопической формы количество ячеек слева в среднем на 3 достоверно больше, чем справа, тогда как у других форм лицевого черепа и основания черепа не имеет статистических различий на обеих сторонах решетчатого лабиринта.
Среднекрупная форма ячеек в двух третьих случаев определена у черепов долихо- и мезобазилярной форм, у брахибазилярной – все ячейки имели данную форму. У лептопрозопических черепов каждая ячейка имела среднекрупную форму, в половине случаев – у эйрипрозопических и в двух третьих случаев – у мезопрозопических. Анализ пневматизации решетчатого лабиринта показал, что все три формы ячеек определены только у мезобазилярной формы основания черепа и мезопрозопической формы лицевого черепа со значительным преобладанием среднекрупной формы ячеек, по сравнению с крупной и мелкой формами, тогда как у долихобазилярной и эйрипрозопической форм не встречается мелкая форма, а у брахибазилярной и лептопрозопической – мелкая и крупная формы ячеек.
Результаты исследования индивидуальной изменчивости положения ячеек решетчатого лабиринта показали, что в половине случаев пневматизация может захватывать носовой валик, реже среднюю носовую раковину с обеих сторон, лобную пазуху, в единичных случаях – другие рядом расположенные структуры черепа, что необходимо учитывать при оказании ринохирургической помощи.
Выводы
Таким образом, количество ячеек в лабиринте решетчатой кости зависит от формы лицевого черепа и не имеет различий у форм основания черепа, тогда как форма ячеек лабиринта сочетается с определенной формой черепа. Установлено, что среднекрупная форма ячеек определена у всех форм основания черепа и лицевого черепа и только мезобазилярные и мезопрозопические черепа имеют все три формы ячеек, у других форм черепа мелкая и крупная формы ячеек лабиринта встречаются в единичных случаях или отсутствуют.
Полученные результаты о количественном составе ячеек решетчатого лабиринта, их слабой вариабельности, форме и расположении в структурах полости носа при различных формах черепа необходимо учитывать в практической работе ринохирургов при проведении современных морфологических методов клинического исследования (КТ, МРТ), планировании эндоназальных вмешательств с предварительной оценкой КТ-грамм и проведении оперативных вмешательств в полости носа.