Количество пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) 2 типа, в настоящее время не только не имеет тенденции к снижению, но и стремительно увеличивается. Так, за последние 10 лет распространенность данного заболевания в мире выросла более чем в 2 раза и к концу 2015 г. составила 415 млн человек. По прогнозам Международной федерации диабета, к 2030 г. число больных может увеличиться до 592 млн, к 2040 г. – до 642 млн чел. Среди случаев сахарного диабета диабет 2 типа составляет около 90 % заболеваемости.
На 31.12.2016 г. в России в систему онлайн-регистра включено 79 регионов. Согласно данным Федерального регистра СД, общая численность пациентов с СД на 31.12.2016 г. составила 4,348 млн человек (2,97 % населения РФ), из них: 92 % (4 млн) – СД 2 типа, 6 % (255 тыс.) – СД 1 типа и 2 % (75 тыс.) – другие типы СД [1; 2].
На территории Пензенской области на 01.07.2017 г. зарегистрировано 45773 больных сахарным диабетом, из них страдающих СД 2 типа – 42059 человек.
Главная цель терапии СД – нормализация уровня гликемии. Кроме того, данные, полученные в результате многочисленных клинических исследований, демонстрируют, что помимо влияния на уровень глюкозы плазмы крови, эффективными способами профилактики прогрессирования заболевания является снижение артериального давления, уровня липидов крови, особенно при СД 2 типа или изменении толерантности к глюкозе. Данный факт связан с тем, что СД типа 2 является частью метаболического синдрома, сочетающего в себе резистентность к инсулину, нарушение липидного, пуринового обмена, артериальную гипертензию.
Таким образом, фармакотерапия СД типа 2 заключается в постепенной нормализации гликемии, липидного спектра и артериального давления [3; 4].
Препаратом выбора для стартовой терапии СД 2 типа является метформин, снижающий инсулинорезистентность тканей, а также вызывающий ряд благоприятных сердечно-сосудистых и метаболических эффектов. В частности, признавая роль свободнорадикального окисления липидов в патогенезе различных заболеваний, хочется отметить влияние метформина на некоторые процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантную систему [5; 6]. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований продемонстрировали дополнительные терапевтические эффекты метформина, что позволило расширить показания к его назначению [7–9].
Сегодня метформин является обязательным компонентом терапии СД 2 типа на всех стадиях развития заболевания [10]. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» метформин – препарат первого ряда для терапии СД 2 типа [1, 2].
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности и безопасности препарата «Метформин» (ПАО «Биосинтез», г. Пенза, Россия) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Материалы и методы исследования
Ретроспективное описательное исследование проведено на базе медицинского эндокринологического центра ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» с марта по июль 2017 г. (период набора материала март – июнь 2017 г).
Изучены амбулаторные карты больных с сахарным диабетом 2 типа, получивших лечение метформином (ПАО «Биосинтез», г. Пенза, Россия). Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от длительности заболевания.
В первую группу вошли 30 больных с впервые выявленным СД 2 типа.
Во вторую группу вошли 30 пациентов СД 2 типа, которые имели диабет в течение 3,7 ± 1,3 лет и принимали пероральные сахароснижающие препараты, производные сульфонилмочевины.
Пациентам обеих групп коррекция липидного обмена не проводилась. Все больные получали антигипертензивную терапию для коррекции повышенного артериального давления. Никто из пациентов не курил. Всем больным, кроме фармакотерапии, были даны рекомендации по рациональному питанию с уменьшением калорийности пищи и увеличению дозированных физических нагрузок. Все пациенты прошли обучение в школе диабета на базе медицинского эндокринологического центра ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко».
Критериями включения в исследование стали:
- монотерапия метформином или в качестве дополнения к производным сульфонилмочевины;
- возраст от 45 до 60 лет;
- ИМТ 30 кг/м2 и выше.
Критериями исключения из исследования были:
- сахарный диабет 1 типа;
- ХБП с нарушением скорости клубочковой фильтрации по SKD-ЕРI < 45 мл/мин/1,73 м2;
- острый или хронический метаболический ацидоз, включая диабетический кетоацидоз;
- клинически значимое активное заболевание печени или ослабленная функция печени, определяемая уровнем АСТ/АЛТ > 2,5 раза выше верхней границы нормальных значений;
- ОКС или ОНМК в анамнезе;
- гипокортицизм и гипотиреоз.
Все пациенты проходили обследование в амбулаторных условиях.
До назначения метформина всем пациентам проводили антропометрические обследования: измеряли массу тела, рост, окружность талии, окружность бедер. Степень ожирения оценивали, рассчитывая индекс массы тела с использованием классификации ожирения ВОЗ (1997 г.). Тип ожирения определяли с помощью измерения окружности талии и бедер и расчета антропометрического показателя, показывающего соотношение окружности талии и окружности бедер. Окружность талии измеряли, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средне-подмышечной линии в положении пациента стоя, окружность бедер – в самой широкой их области на уровне большого вертела. Ожирение считали абдоминальным, если у женщин величина соотношения окружности талии и окружности бедер была более 0,85, у мужчин – более 1,0.
Исследование липидного профиля проводили, определяя в сыворотке крови пациента концентрации общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности ХС ЛПНП.
Для диагностики СД использовали критерии экспертной группы ВОЗ (1999–2013): гликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, или через 2 часа после ПГТГ ≥ 11,1 ммоль/л, или случайное определение ≥ 11,1 ммоль/л. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1с) определяли с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [1]. Целевые значения, принятые для пациентов обеих групп, составили НвА1с < 7 %.
Анализировались данные, полученные при первичном осмотре, через 4, 8 недель и через 3 месяца, после начала применения метформина. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы статистической обработки данных «Биостат», данные представлены в виде M ± m и относительных величин ( %). Величина допустимого уровня значимости была принята p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Первая группа пациентов включала 30 пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, средний возраст которых составил 53,2 ± 6 лет. Среди них 83,3 % (25 человек) было женщин, и 16,6 % (5 человек) – мужчин.
Средний возраст больных второй группы составил 55,1 ± 3,5 лет. Среди них 80 % (24 человека) представлено женщинами и 20 % (6 человек) – мужчинами.
Было выявлено, что у 40 % (12 человек) из первой группы и 26,6 % (8 человек) из второй отмечался СД 2 типа у одного из родителей.
У пациентов обеих групп не было достижения индивидуализированных целей терапии (гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, HbA1с).
У всех пациентов был лишний вес (абдоминальное ожирение I–III степени), а также выявлялись гиперхолестеринемия и дислипидемия (табл. 1).
Пациентам первой группы была назначена монотерапия метформином по 500 мг 1 раз в сутки перед сном с последующей корректировкой дозы в зависимости от пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы. Целевыми цифрами компенсации гликемии считали уровень глюкозы натощак до 7 ммоль/л, постпрандиальный уровень – до 9,0 ммоль/л [1]. Через 4 недели после начала терапии компенсация гликемии натощак была достигнута у 10 пациентов (33,3 %), при приёме метформина в дозе 1000 мг в сутки. Уменьшение веса больных составило в среднем 1,5 кг. В случае недостижения компенсации доза была увеличена до 2000 мг в сутки. Повышенная дозировка способствовала снижению уровня гликемии в течение последующих 8 недель.
Пациентам второй группы была назначена схема комбинированной с производными сульфонилмочевины терапии. Через 4 недели целевые цифры гликемии натощак были достигнуты у 40 % (12 человек) при назначении 1500–2000 мг метформина. У 56 % (15 человек) больных данной группы наблюдалось уменьшение гликемии натощак (табл. 2). Пациентам, не достигшим цели, доза была увеличена до 2500–3000 мг в сутки, что также постепенно снизило уровень гликемии в течение последующих 8 недель до целевых значений (табл. 2).
Таблица 1
Показатели углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа до начала терапии
|
Наименование критерия |
Первая группа (n = 30) |
Вторая группа (n = 30) |
|
ИМТ, кг/м2 |
33, ± 2,1 |
35,1 ± 2,7 |
|
Гликемия натощак, ммоль/л |
8,22 ± 0,5 |
9,89 ± 0,31 |
|
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л |
10,92 ± 0,97 |
11,93 ± 0,88 |
|
HbA1с % |
8,33 ± 0,92 |
8,91 ± 1,11 |
|
ОТ/ОБ |
1,1 ± 0,3 |
1,2 ± 0,1 |
|
ХС, ммоль/л |
6,5 ± 0,7 |
7,1 ± 0,9 |
|
ТГ, ммоль/л |
3,1 ± 0,6 |
3,4 ± 0,4 |
|
ЛПВП, ммоль/л |
1,2 ± 0,5 |
2,9 ± 0,5 |
|
ЛПНП, ммоль/л |
4,1 ± 0,7 |
5,7 ± 0,4 |
Таблица 2
Оценка нарушений углеводного обмена до начала терапии и через 3 месяца применения метформина
|
Наименование критерия |
До начала терапии |
Через 3 месяца применения метформина |
||
|
Первая группа |
Вторая группа |
Первая группа |
Вторая группа |
|
|
Гликемия натощак, моль/л |
8,2 ± 0,5 |
9,9 ± 0,3 |
5,3 ± 0,7* |
7,0 ± 0,8* |
|
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л |
10,9 ± 0,9 |
11,9 ± 0,7 |
8,1 ± 0,6* |
9,1 ± 0.9* |
|
НвА1с % |
8,3 ± 0,9 |
8,9 ± 1,1 |
7,1 ± 0,5* |
7,8 ± 0,9* |
Примечание. * – статистическая значимость p < 0,05.
Таблица 3
Оценка нарушений липидного спектра до начала терапии и через 3 месяца применения метформина
|
Наименование критерия |
До начала терапии |
Через 3 месяца применения метформина |
||
|
Первая группа |
Вторая группа |
Первая группа |
Вторая группа |
|
|
ИМТ, кг/м2 |
33,6 ± 2,1 |
35,1 ± 2,7 |
31,1 ± 1,2* |
34,7 ± 3,1 |
|
Общий холестерин, ммоль/л |
6,5 ± 0,7 |
7,1 ± 0,9 |
5,7 ± 0,5* |
6,5 ± 0,8* |
|
ЛПВП, ммоль/л |
1,2 ± 0,5 |
2,9 ± 0,5 |
1,5 ± 0,4* |
2,2 ± 0,3* |
|
ЛПНП, ммоль/л |
4,1 ± 0,7 |
5,7 ± 0,4 |
3,8 ± 0,7* |
4,6 ± 0,8 |
|
ТГ, ммоль/л |
3.1 ± 0,6 |
3,4 ± 0,4 |
2,4 ± 0,5* |
2,8 ± 0,6 |
Примечание. * – статистическая значимость p < 0,05.
Таким образом, при применении метформина на протяжении 3 месяцев у больных СД 2 типа отмечается статистически значимая тенденция к снижению уровня гипергликемии натощак и после еды. Нормализациа показателей углеводного обмена происходили наряду с улучшениями липидного спектра (табл. 3).
Снижение уровня ТГ, общего ХС, ЛПОНП вместе с уменьшением массы тела в течение двух месяцев лечения происходило быстрее у пациентов 1 группы (p < 0,05).
Таким образом, метформин у больных СД 2 типа с ожирением продемонстрировал эффективность его действия как при лечении впервые выявленного диабета в качестве монотерапии, так и при сочетании с производными сульфонилмочевины.
На фоне терапии побочных эффектов у пациентов обеих групп не зарегистрировано, что может быть связано с небольшой начальной дозой препарата (500 мг в сутки) с последующей неагрессивной титрацией.
Выводы
1. Монотерапия метформином у больных с впервые выявленным СД 2 типа компенсация гликемии происходила быстрее наряду с положительными изменениями липидного обмена и снижением массы тела по сравнению с пациентами, имеющими стаж сахарного диабета.
2. Больные СД 2 типа с ожирением, принимавшие ранее препараты сульфонилмочевины, требовали назначения более высоких суточных доз метформина.
3. Отмечалось дозозависимое снижение уровней как глюкозы плазмы натощак, так и НвА1с при дозах метформина от 500 до 2000 мг/сут. Доза метформина, равная 2000 мг/сут, представлялась оптимальной для контроля гликемии.
4. Фармакотерапия метформином демонстрировала значительное снижение уровней НвА1с, триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП.