На рубеже XX и XXI вв. проблема переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) перестала быть преимущественно гериатрической. Число пострадавших с ППОБК увеличивается во всем мире и сопровождается увеличением не только среди лиц молодого, но и пожилого возраста.
Несмотря на то, что ППОБК составляют от 5 до 12 % от всех переломов в области тазобедренного сустава у лиц в возрасте до 60 лет, общая тенденция направляется к увеличению их количества и обусловлена ростом травматизма, а также повышением верхней границы молодого возраста.
По данным статистики переломы шейки бедренной кости наиболее часто встречаются у пожилых женщин. Трансцервикальные переломы не характерны для пациентов моложе 50 лет, хотя они и могут возникать во всех возрастных группах и вне зависимости от гендерной принадлежности [1].
Всеобщий анализ данных по скелетной травме показал наличие трансцервикальных переломов в 7 % госпитализаций и совмещает в себе данные переломы в результате незначительной травмы остеопоротической кости у пожилых пациентов и высокоэнергетической травмы у более молодых пациентов.
Частота переломов у пациентов старше 50 лет возросла вследствие увеличения продолжительности жизни населения, транспортного движения и с достижениями в области медицинских технологий.
Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости является одной из основных и актуальных проблем в травматологии и ортопедии. Постоянное увеличение количества фиксаторов и способов оперативного лечения ППОБК говорит о сложности данной патологии и постоянном поиске наиболее оптимальных путей решения проблемы [2].
Одним из немаловажных значений в сокращении сроков стационарного лечения и снижении летальности пациентов с ППОБК является проведение незамедлительного и адекватного оперативного вмешательства, успехом которого служит не только адекватная репозиция отломков и их надежная фиксация, но также ранняя активизация больных и щадящее выполнение оперативного вмешательства.
Однако анатомические особенности проксимального отдела бедренной кости, такие как особенности кровоснабжения головки бедренной кости, создают дополнительные трудности при проведении репозиции костных отломков и могут служить причиной формирования ложных суставов и асептического некроза головки бедра.
Однако уже более 50 лет отсутствует единый оптимальный алгоритм лечения ППОБК у пожилых пациентов. Алгоритм ведения пациентов с внутрикапсулярными переломами бедренной кости в пожилом возрасте в целом включает резекцию головки бедренной кости и эндопротезирование тазобедренного сустава [3].
Хирургическое лечение ППОБК является одной из наиболее распространенных процедур, выполняемых ортопедами. Однако оптимальный вариант лечения для пациентов с ППОБК остается дискутабельным.
Напротив, для пациентов моложе 50 лет сохранение бедренной головки, анатомическая репозиция и стабильная фиксация перелома шейки бедренной кости – основное решение проблемы [4].
Вопреки вышеизложенному остается спорным вопрос о применении пациентам в возрасте старше 50 лет внутренней фиксации винтами или артропластики. В этой возрастной группе оптимальное лечение должно быть индивидуализированным в зависимости от характера перелома, предоперационного медицинского обслуживания, уровня качества жизни, инвалидности и общего состояния здоровья пациента.
На данный момент имеется много вариантов лечения, которые включают биполярное и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, остеосинтез винтами и DHS пластиной [5].
Несмотря на великое разнообразие вариантов лечения, вопрос об оптимальном лечении для пожилых пациентов с переломом шейки бедренной кости остается открытым. Часто утверждалось, что сращение шейки бедренной кости в результате остеосинтеза будет благоприятнее в отношении функции тазобедренного сустава, чем после эндопротезирования тазобедренного сустава [6].
Остеосинтез сохраняет бедренную головку и естественное строение тазобедренного сустава при условии, что перелом консолидируется и головка не подвергнется аваскулярному некрозу.
Основными осложнениями остеосинтеза являются формирование ложного сустава и асептический некроз головки бедренной кости, в результате таких осложнений потребуется повторная операция – биполярное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [7].
Основной целью данного исследования является оценка функционального состояния и качество жизни пациентов в возрасте старше 50 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости, пролеченными двумя оперативными методами: остеосинтез канюллированными винтами, эндопротезирование тазобедренного сустава.
Исследование разрешено локальным этическим комитетом № 291 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова и проводилось в соответствии с мировыми этическими стандартами.
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 148 пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, поступивших в период с сентября 2014 года по май 2016 года в ГКБ № 4 г. Алматы. В течение указанного периода пациенты с переломами проксимального отдела бедренной кости были госпитализированы в стационар. Из 148 пациентов было 50 мужчин и 98 женщин, средний возраст составлял 70,2 лет (диапазон 50–80 лет).
Пациенты были разделены на две группы: группа «А» включала 58 пациентов, которым проведена операция методом закрытой репозиции и остеосинтез канюлированными бедренными винтами. Группа «В» включала 90 пациентов, которым была проведена операция методом артропластики тазобедренного сустава.
Первичные данные пациентов обеих групп представлены (табл. 1). Критерии включения для этого исследования – «свежий» перелом шейки бедренной кости, возраст старше 50 лет. У пациентов группы «А» произведен остеосинтез с канюлированными винтами, в соответствии с правилами Lindequist and Tornkvist, винты установлены в пределах 3 мм от кортикального слоя. В группе «B» – проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, установка эндопротеза производилась через антеролатеральный доступ (доступ Хардинга) во всех случаях.
Таблица 1
Первичные данные пациентов при поступлении
|
Данные |
Группа А (n – 58) |
Группа В (n – 90) |
|
Возраст |
70,2 (50–96) |
70,2 (50–96) |
|
Гендерная принадлежность: женщины /мужчины |
33/25 |
45/45 |
|
Сторона повреждения: Правая/левая |
34/24 |
52/38 |
|
ASA шкала: - II - III - IV |
- 14 (24 %) - 39 (67 %) - 5 (9 %) |
- 16 (18 %) - 72 (80 %) - 2 (2 %) |
Доступ к тазобедренному суставу и имплантация эндопротезов осуществлялся передненаружным доступом, который является широко применяемым, при вмешательствах на тазобедренном суставе. Капсула сустава рассекается продольно с перпендикулярными надрезами до 1 см в обе стороны в местах ее прикрепления к переднему краю вертлужной впадины и основанию шейки бедра. Данный доступ позволяет обеспечить адекватный визуальный контроль вертлужной впадины и проксимальные отделы бедренной кости.
Имплантация эндопротеза осуществлялась согласно предоперационному планированию. Правильное расположение компонентов эндопротеза контролировалось рентгенограммой.
Пациенты обеих групп получали антибиотикопрофилактику цефалоспоринами второго поколения и антикоагулянтную терапию с низкомолекулярным гепарином.
Послеоперационный протокол мобилизации включал немедленную активизацию начиная со второго послеоперационного дня (после УЗДГ сосудов нижних конечностей) с частичной нагрузкой на оперированную конечность с использованием костылей или ходунков в течение 8 недель, после 8 недель полная нагрузка на оперированную конечность. Пациенты после артропластики были проинструктированы относительно мер предосторожности во избежание вывиха эндопротеза.
Послеоперационная оценка осуществлялась через 6 и 12 месяцев. Функциональная оценка была выполнена в соответствии с количественной шкалой М.D’Aubigne и М. Postel в обеих группах.
Дополнительно пациентам было предложено заполнить анкету для оценки качества жизни. Использована международная анкета оценки качества жизни euro Qol-5D (EQ-5D).
Результаты исследования и их обсуждение
Первичные данные пациентов показали одинаковый средний возраст пациентов (70,2 лет).
Немаловажное влияние на определение тактики хирургического лечения пациентов с ППОБК оказало наличие сопутствующей патологии у пациентов, которая в результате обследования была выявлена у 90 %. Хронические заболевания в 20 % случаев требовали дополнительной коррекции перед оперативным вмешательством или дополнительного обследования, с целью снижения факторов риска и детализацией ее проявления.
Однако отказа в операции, из-за высокой степени анестезиологического риска, который превышал риск хирургического лечения, не наблюдалось. Основная жалоба больных на боли в тазобедренном суставе имела место у всех пациентов.
Общее состояние пациентов согласно шкале ASA не имело значительных отличий (табл. 1).
В течение одного года исследования, мы получили данные по объему движения, использования средств опоры и наличие болевого синдрома в обеих группах (табл. 2). Данные показали, что в группе «А» значительно выше количество пациентов без возможности самостоятельного передвижения и прикованных к постели (группа А – 9 %, против группа В – 3 %). В группе «В» пациенты в 77 % случаев обходятся без внешних средств опоры или используют одну трость, тогда как в группе А – только 50 %. Использование колясок: группа А – 7 %, группа В – 1 %.
Таблица 2
Сравнение результатов лечения
|
Результаты лечения через 1 год после травмы |
Группа А (n – 58) |
Группа В (n – 90) |
p-показатель |
|
Объем движений – Ходит самостоятельно на улицу – Ходит на улицу с помощью – Ходит самостоятельно в помещении – Ходит в помещении с помощью – Не ходит |
– 31(53 %) – 11(19 %) – 11(19 %) – 2 (4 %) – 3 (5 %) |
– 46 (52 %) – 10 (11 %) – 31 (34 %) – 2 (2 %) – 1 (1 %) |
<0,001 |
|
Средства опоры: – не использует – 1 трость – 2 костыля – ходунки – коляска |
– 14 (24 %) – 15 (26 %) – 15 (26 %) – 10 (17 %) – 4 (7 %) |
– 31 (35 %) – 38(42 %) – 17 (19 %) – 3 (3 %) – 1 (1 %) |
<0,001 |
|
Боли в тазобедренном суставе: – острая боль в покое – острая боль при движении – боль (терпимая) – боль при ходьбе и быстро проходит в покое – незначительная боль при первых шагах – нет боли – не могу ответить |
0 0 – 12 (21 %) – 23 (40 %) – 11 (18 %) – 12 (21 %) 0 |
– 0 – 0 – 31 (35 %) – 21 (23 %) – 17 (19 %) – 21 (23 %) 0 |
<0,001 |
В результате 1 года исследования в группе «В» осложнений не выявлено. Напротив, в группе «А» мы наблюдали 53 % осложнений у пациентов, которым была показана повторная операция (табл. 3).
Таблица 3
Послеоперационные осложнения
|
Группы |
Осложнения |
Количество пациентов ( %) |
|
Группа А (n – 58) |
1. Ложный сустав 2. Асептический некроз 3. Миграция металлоконструкции |
1. 6 (10 %) 2. 18 (31 %) 3. 7 (12 %) |
|
Группа В (n – 90) |
Не было |
Не было |
Выводы
В настоящее время подготовка медицинских специалистов в РК не ориентирована на потребности пациентов пожилого возраста. На наш взгляд, все медицинские работники должны проходить специальное обучение с учетом потребностей стареющего населения. Эти меры способны привести не только к улучшению условий жизни населения, но и окажутся полезными для общества в целом.
Проведенный анализ, сравнивающий клинические эффекты внутреннего остеосинтеза и артропластики для пациентов с ППОБК, не показал значительной разницы в смертности в течение первого года после операции между двумя группами.
Однако, по сравнению с остеосинтезом, артропластика снижает риск повторных операции и основных осложнений, связанных с остеосинтезом. Данный анализ показывает, что существует доказательная база для поддержки артропластики в качестве первичного лечения пациентов с ППОБК.
По результатам нашего исследования определено, что лучшие результаты лечения, касательно объема движения и использования средств опоры были у пациентов, которым первично проведена операция тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Современные эндопротезы тазобедренного сустава соответствуют высоким требованиям качества, которое достигается применением сложных технологий и использованием дорогостоящих материалов.
В ходе однолетнего исследования было выявлено значительное количество осложнений (53 %) у пациентов, пролеченных внутренним остеосинтезом перелома шейки бедренной кости. Данные осложнения (ложный сустав – 10 %, асептический некроз – 31 %, миграция металлоконструкции – 12 %) приводят к повторным операциям, что является не только дополнительной травматизацией, анестезией для пациентов, но в ряде случаев является причиной возникновения стрессо-депрессивных состояний.
Исходя из вышеизложенного мы склонны рекомендовать пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости старше 50 лет первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
На наш взгляд, неудовлетворительные результаты, полученные на фоне проведенного первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ППОБК старше 50 лет, связаны не только с возможными техническими ошибками и погрешностями предоперационного периода, а с недостаточным предоперационным обследованием на фоне ограниченного временного промежутка и, как следствие, недооцененной тяжестью сопутствующей патологии.