В основе нормального развития беременности и плода лежат процессы имплантации и развития плаценты. К нарушениям плацентации относят предлежание плаценты (placenta praevia), а также патологические разрастания плаценты (placenta accrete, increta и percreta) [1]. Предлежанием плаценты называют плаценту, которая имплантирована над или вблизи внутреннего отверстия матки [2]. В современном национальном руководстве по акушерству «предлежанием плаценты обозначают расположение плаценты в нижнем сегменте матки, когда расстояние от ее нижнего края до внутреннего зева составляет менее 3 см» [3].
Частота развития предлежания плаценты составляет порядка 1 на 200 родов, варьируя в различных странах [4, 5]. Наличие ее повышает риск развития ряда осложнений как у беременной (дородовое маточное кровотечение, анемия, тромбофлебит, преждевременные роды), так и плода (недоношенность, низкие показатели по шкале Апгар, перинатальная заболеваемость) [6–8]. Более того, предлежание плаценты сочетается с повышением в 3–4 раза уровня перинатальной смертности [9].
Целью работы явилось изучение частоты и роли предлежания плаценты в развитии мертворождения.
Материалы и методы исследования
Проанализированы статистические формы А-05 Росстата о мертворожденных в Российской Федерации за 2012–2016 гг. Данные формы А-05 Росстата классифицированы по основным заболеваниям (первоначальным причинам смерти) плода, а также состояниям, обусловившим или способствовавшим гибели. Основные заболевания представлены в виде отдельных нозологий и групп болезней. Состояния, обусловившие гибель, формируют четыре группы: «болезни или состояния матери, не связанные с настоящей беременностью», «осложнения данной беременности у матери», «осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек» и «другие осложнения родов и другие состояния матери». Группа поражений плода, обусловленных осложнениями со стороны плаценты, пуповины и оболочек, включает в себя отдельной строкой предлежание плаценты (Р02.0 МКБ-10), что и явилось объектом настоящего исследования. Полученные количественные данные оценивали при помощи критериев Хи-квадрат и Йетса.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе показателей Росстата о мертворождаемости с 2012 г. по 2016 г. обращает на себя внимание небольшое увеличение количества (на 84 наблюдения, 0,7 % соответственно) мертворожденных в 2013 г. по сравнению с 2012 г. и последующее ежегодное уменьшение их числа. Общее количество мертворожденных в 2016 г. в целом по Российской Федерации составило, по данным Росстата, 10884, что на 10,4 % ниже уровня 2012 г.
Количество же случаев мертворождения, где предлежание плаценты было расценено как состояние, способствовавшее или обусловившее гибель, уменьшилось в Российской Федерации на 26,1 % (с 207 до 153) с 2012 г. по 2015 г. (табл. 1). Однако в 2016 г. наблюдалось увеличение числа предлежаний плаценты, при этом относительная частота наблюдений предлежания плаценты от общего числа мертворожденных составила в 2016 г. 1,87 %.
Таблица 1
Частота предлежания плаценты при мертворождении в Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества мертворожденных данной группы)
|
Мертворожденные |
Год |
||||
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
|
|
РФ |
207 (1,70 %) |
186 (1,52 %) |
175 (1,51 %) |
153 (1,34 %) |
204 (1,87 %) |
|
МП |
103 (1,61 %) |
103 (1,57 %) |
103 (1,68 %) |
83 (1,36 %) |
107 (1,85 %) |
|
ЖП |
104 (1,81 %) |
83 (1,47 %) |
72 (1,32 %) |
70 (1,31 %) |
97 (1,90 %) |
|
ГМ |
137 (1,62 %) |
123 (1,45 %) |
108 (1,35 %)* |
103 (1,27 %) |
131 (1,72 %) |
|
СМ |
70 (1,89 %) |
63 (1,69 %) |
67 (1,87 %) |
50 (1,51 %) |
73 (2,25 %) |
Примечание. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, МП – мужской пол, ЖП – женский пол, ГМ – городская местность, СМ – сельская местность, * – p < 0,05 по сравнению с сельской местностью.
Для сравнения можно привести данные Росстата за 2010 г., когда статистическому учету подлежали мертворожденные на сроке беременности 28 недель и более с массой тела 1000 г и более. Общее количество мертворожденных составляло 8300, среди которых предлежание плаценты фигурировало лишь в 61 (0,73 %) наблюдении [10].
Говоря о предлежании плаценты, следует указать, что повышение частоты ее развития связано в первую очередь с увеличением количества операций кесарева сечения. Согласно данным [11], существует прямая пропорциональная зависимость между количеством предыдущих операций кесарева сечения и риском последующего развития предлежания плаценты. При этом риск развития предлежания плаценты при второй беременности был более выраженным после кесарева сечения, проведенного до начала родовой деятельности при первой беременности, по сравнению с кесаревым сечением, выполненным во время начавшихся родов (отношение шансов 2,62 по сравнению с 1,22) [12].
К другим факторам риска развития предлежания плаценты относят перенесенные операции на матке, самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности [13], а также многоплодную беременность, паритет, более старший возраст и курение женщины [7].
При анализе статистических форм Росстата за 5 лет (с 2012 г. по 2016 г.) в целом по стране нами установлено, что предлежание плаценты в качестве состояния, обусловившего гибель, фигурировало, согласно записям в «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти», у 925 (1,59 %) мертворожденных. Среди последних несколько преобладали мертворожденные мужского пола (499, 53,95 %) по сравнению с погибшими женского пола (426, 46,05 %, р > 0,05). Не было статистически значимых различий и при анализе ежегодных гендерных особенностей частоты предлежания плаценты при мертворождении (табл. 1). Тем не менее относительная частота выявления предлежания плаценты у мертворожденных мужского пола превышала соответствующие значения у мертворожденных женского пола в 2013–2015 гг. и была ниже их в 2012 г. и 2016 г. Наибольшая разница (в 27,3 %) отмечалась в 2014 г.
Абсолютное количество случаев предлежания плаценты у мертворожденных в городской местности закономерно преобладало над соответствующим значением сельской местности (табл. 1). Наибольшая разница (в 2,1 раза) отмечалась в 2015 г. Однако относительное количество наблюдений предлежания плаценты у мертворожденных от общего количества мертворожденных в городской местности было меньше соответствующих значений сельской местности во все исследованные 2012–2016 гг.
Ожидаемым фактом оказалось и наличие отличий в различных федеральных округах (табл. 2). Наибольшее количество предлежаний плаценты у мертворожденных зарегистрировано в Дальневосточном федеральном округе в 2012 г. (54), в Сибирском федеральном округе в 2016 (49) и в 2013 гг. (44), а также в Уральском федеральном округе в 2016 г. (45). Однако относительная частота развития предлежания плаценты при мертворождении имела наиболее высокие значения в 2012–2014 гг. и в 2016 г. в Дальневосточном федеральном округе (от 8,21 % до 4,02 %), а в 2015 г. в Уральском федеральном округе (3,20 %).
Таблица 2
Частота предлежания плаценты при мертворождении в федеральных округах Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества мертворожденных)
|
Округ |
Год |
||||
|
2012 |
2013 |
2014 |
2015 |
2016 |
|
|
ЦФО |
25 (0,89 %)* |
26 (0,99 %)* |
27 (1,07 %) |
15 (0,60 %)* |
22 (0,94 %)* |
|
СЗФО |
6 (0,52 %)* |
11 (0,95 %) |
5 (0,43 %)* |
7 (0,66 %) |
5 (0,48 %)* |
|
ЮФО |
22 (2,11 %) |
14 (1,24 %) |
16 (1,53 %) |
16 (1,45 %) |
14 (1,20 %) |
|
СКФО |
10 (1,12 %) |
14 (1,60 %) |
13 (1,54 %)* |
11 (1,43 %) |
15 (2,03 %) |
|
ПФО |
31 (1,16 %)* |
19 (0,67 %)* |
40 (1,48 %) |
15 (0,58 %)* |
22 (0,89 %)* |
|
УФО |
32 (2,94 %)* |
31 (2,93 %)* |
16 (1,62 %) |
32 (3,20 %)* |
45 (4,66 %)* |
|
СФО |
27 (1,46 %) |
44 (2,37 %)* |
30 (1,73 %) |
38 (2,30 %)* |
49 (3,08 %)* |
|
ДФО |
54 (8,21 %)* |
27 (4,02 %)* |
28 (4,60 %)* |
17 (2,74 %)* |
32 (5,71 %)* |
|
РФ |
207 (1,70 %) |
186 (1,52 %) |
175 (1,51 %) |
153 (1,34 %) |
204 (1,87 %) |
Примечания: ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный федеральные округа, РФ – Российская Федерация, * – p < 0,05 по сравнению с показателями РФ.
Наиболее низкие значения относительной частоты регистрации предлежания плаценты при мертворождении отмечались в 2012, 2014 и 2016 гг. в Северо-Западном федеральном округе (от 0,43 % до 0,52 %) и в 2013 и 2015 гг. в Приволжском федеральном округе (0,67 % и 0,58 % соответственно). Обращают на себя внимание более низкие по сравнению с общероссийскими показателями уровни относительного количества предлежаний плаценты у мертворожденных во все изученные годы в Центральном федеральном округе (табл. 2).
Во все изученные годы в целом по Российской Федерации большинстве (от 88,7 % до 96,7 %) наблюдений мертворождения, когда предлежание плаценты фигурировало в свидетельствах о перинатальной смерти, в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) значились заболевания, составляющие группу «Респираторные нарушения» (табл. 3). При этом относительная частота ее регистрации в группе «Респираторные нарушения» несколько превышала ее значения среди всех случаев мертворождения.
Таблица 3
Частота предлежания плаценты при мертворождении мальчиков и девочек в городской и сельской местности Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютные значения и процент от общего количества в данной группе)
|
Год |
Первоначальная причина смерти |
||||||||
|
РТ |
РН |
И |
ГГН |
ЭМН |
ВА |
ТО |
ДПНУ |
Всего |
|
|
2012 |
0 |
196 (1,9 %) |
1 (0,47 %) |
0 |
5 (1,5 %) |
4 (0,46 %) |
0 |
1 (0,4 %) |
207 (1,7 %) |
|
2013 |
0 |
165 (1,56 %) |
3 (1,49 %) |
4 (4,26 %) |
6 (1,89 %) |
8 (1,07 %) |
0 |
0 |
186 (1,52 %) |
|
2014 |
0 |
164 (1,61 %) |
1 (0,62 %) |
0 |
4 (1,52 %) |
4 (0,69 %) |
0 |
2 (0,73 %) |
175 (1,51 %) |
|
2015 |
1 (5,88 %) |
148 (1,45 %) |
0 |
2 (2,63 %) |
0 |
2 (0,36 %) |
0 |
0 |
153 (1,34 %) |
|
2016 |
0 |
192 (1,97 %) |
0 |
1 (1,64 %) |
3 (1,12 %) |
7 (1,41 %) |
0 |
1 (0,37 %) |
204 (1,87 %) |
Примечания: РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины.
Наиболее часто предлежание плаценты отмечалось при антенатальной (внутриутробной) гипоксии плода (Р20.0 МКБ-10): в 2015 г. – в 92,8 %, в 2016 г. – в 87,7 %. На втором месте по частоте встречаемости стояла интранатальная гипоксия плода (Р20.1 МКБ-10), при которой значения относительной частоты предлежания плаценты варьировали от 2,9 % в 2014 г. до 8,1 % в 2013 г.
К сожалению, антенатальная и интранатальная гипоксия являются ведущими причинами мертворождения [14]. Выяснение же ведущих звеньев танатогенеза в результате антенатальной или интранатальной гипоксии, а также дифференциальная диагностика мертворожденного и умершего живорожденного, сопряжены с большими трудностями. В этой связи диагностика таких состояний должна основываться не только на результатах патологоанатомического исследования, но и клинических данных [15]. Действительно, согласно мнению H. Pinar с соавт. [16], все виды нарушений морфофункционального состояния плаценты подразделяются на пять групп. Две из них составляют поражения последа, выявляемые при визуальном осмотре уже в родильном зале и включающие в себя нарушения формы, размеров и локализации плацентарного диска и пуповины. Поэтому представление клинических данных о нарушениях плацентации имеет решающее значение для диагностики предлежания плаценты и определения ее роли в танатогенезе.
Обращает на себя внимание, что в 2014 г. было зарегистрировано 38 случаев мертворождения от болезни гиалиновых мембран. В 18 (47,4 %) таких наблюдений в «Медицинском свидетельстве о перинатальной смерти» фигурировала запись о предлежании плаценты как состоянии, обусловившем гибель.
Заболевания, составляющие группу «Геморрагические и гематологические нарушения», достаточно редко являются причиной мертворождения. Тем не менее в 2013 и 2015 гг. относительная частота предлежания плаценты в случаях мертворождения от геморрагических и гематологических нарушений существенным образом превышала соответствующие значения среди всех наблюдений мертворожденных (табл. 3). В этой связи следует привести данные Н.И. Фадеевой с соавт. [17] о том, что предлежание плаценты сопряжено с наличием ассоциации аномальных аллелей генов гемостаза и обмена фолатов.
К положительным моментам следует отнести более редкую регистрацию предлежания плаценты при мертворождении от врожденных аномалий. Подобный факт свидетельствует, на наш взгляд, что данный вид нарушения плацентации не сопряжен с летальными врожденными пороками развития.
Другим обнадеживающим моментом в отношении предлежания плаценты является, то, что диагностика ее происходит, как правило, при ультразвуковом исследовании беременной женщины [18]. Для верификации диагноза и оценки возможной миграции плаценты рекомендуется проведение динамического трансвагинального ультразвукового исследования [19], позволяющего более точно измерить расстояние между внутренним отверстием матки и нижним краем плаценты и тем самым определить необходимую тактику ведения беременности и родов [20].
Таким образом, предлежание плаценты представляет один из частых видов нарушения плацентации. Согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., предлежание плаценты, обусловившие гибель плода, фигурировало в 1,34–1,87 % свидетельств о перинатальной смерти при мертворождении. Наиболее часто предлежание плаценты при мертворождении отмечалось в Дальневосточном и Уральском федеральных округах. Чаще всего предлежание плаценты отмечалось при антенатальной (внутриутробной) гипоксии плода. Выяснение причин развития предлежания плаценты и ее роли в танатогенезе необходимо проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений конкретных случаев мертворождения.