Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Преждевременная отслойка плаценты является грозным осложнением беременности, отражающим нарушение целостности стромально-сосудистого компартмента плаценты вследствие неполноценного ремоделирования спиральных артерий и характеризующимся ее отделением до рождения плода [1, 2]. Тяжесть осложнений зависит в первую очередь, от степени отслойки. В случаях полной или обширной преждевременной отслойки плаценты отмечается 9–10-кратное увеличение риска мертворождения [3]. При неполной отслойке возрастает риск развития перивентрикулярной лейкомаляции и внутрижелудочковых кровоизлияний [4, 5], а также перинатальной смерти [6].

Целью работы явилось изучение частоты и роли преждевременной отслойки плаценты в развитии ранней неонатальной смерти.

Материалы и методы исследования

Работа посвящена изучению ранней неонатальной смертности и основана на анализе статистических форм А-05 Росстата о ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 годах. К ранней неонатальной смерти относят наблюдения смерти новорожденных, умерших в первые 168 часов жизни. Статистические формы А-05 Росстата содержат сведения о первоначальных причинах смерти (основных заболеваниях) и состояниях, обусловивших или способствовавших гибели новорожденных. Основные заболевания представлены в виде отдельных заболеваний и групп болезней. Состояния, обусловившие смерть новорожденного, разделены на четыре группы: «болезни или состояния матери, не связанные с настоящей беременностью», «осложнения настоящей беременности у матери», «осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек» и «другие осложнения родов и другие состояния матери». В группу поражений новорожденного, обусловленных осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, отдельной строкой входит преждевременная отслойка плаценты (Р02.1 МКБ-10). Полученные количественные данные оценивали при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона. Значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным Росстата, в целом по Российской Федерации за 5 лет (с 2012 по 2016 г.) было зарегистрировано 27367 случаев ранней неонатальной смерти. При этом ежегодное количество умерших новорожденных прогрессивно уменьшалось: с 6969 в 2012 г. до 4113 в 2016 г. Наиболее существенное снижение (на 12,9 %) их количества отмечалось в 2016 г., в целом же за 5 лет уменьшение числа случаев ранней неонатальной смерти составило 41,0 %.

Количество же случаев ранней неонатальной смерти, где преждевременная отслойка плаценты фигурировала в медицинском свидетельстве о перинатальной смерти в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего гибель новорожденного, составило за 5 лет 1815 (6,63 % от общего количества ранней неонатальной смерти). Положительным моментом является ежегодное снижение абсолютного количества таких осложнений беременности: с 397 в 2012 г. до 274 в 2016 г. (табл. 1). Однако динамика относительного количества таких наблюдений среди всех случаев ранней неонатальной смерти носит колебательный характер с максимальным значением 7,54 % в 2015 г. и минимальным значением 5,70 % в 2012 г.

Для сравнения считаем целесообразным привести данные Росстата за 2010 г., когда статистическому учету подлежали новорожденные на сроке беременности 28 недель и более с массой тела 1000 г и более. Общее количество наблюдений ранней неонатальной смерти составляло 4948, среди которых отслойка плаценты фигурировала в 300 (6,06 %) случаях [7]. В то же время при анализе показателей мертворождаемости в Российской Федерации за 2010 год преждевременная отслойка плаценты обусловила гибель плода в 11,97 % наблюдений [8]. К сожалению, развитие преждевременной отслойки плаценты чаще являлось причиной интранатальной гибели плода [9].

При анализе гендерных показателей при ранней неонатальной смертности обращает на себя внимание превалирование относительного количества погибших мальчиков в целом по Российской Федерации во все изученные годы: наибольшие значения доли (59,24 %) умерших новорожденных мужского пола отмечались в 2015 году. Абсолютные значения количества наблюдений ранней неонатальной смерти, обусловленных преждевременной отслойкой плаценты, также превалировали среди мальчиков. Однако в 2014 году относительная частота регистрации преждевременной отслойки плаценты имела большие значения среди девочек (7,39 % против 6,82 %) (табл. 1).

Общее количество новорожденных, умерших в городской местности Российской Федерации, более чем в 2 раза превышало аналогичные показатели сельской местности. При этом абсолютное количество случаев отслойки плаценты при ранней неонатальной смерти в городской местности также преобладало над соответствующим значением сельской местности (табл. 1). Наибольшая разница (в 2,38 раза) установлена в 2016 г. Однако относительное количество наблюдений преждевременной отслойки плаценты от общего количества случаев ранней неонатальной смерти в городской местности было меньше соответствующих значений сельской местности в 2012–2015 годах и практически не отличалось в 2016 году (табл. 1).

Таблица 1

Частота отслойки плаценты при ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 годах (абсолютное значение и процент от общего количества умерших данной группы)

Примечание. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, М – мальчики, Д – девочки, ГМ – городская местность, СМ – сельская местность, * – p < 0,05 при сравнении новорожденных мужского и женского пола, § – p < 0,05 при сравнении рожденных в городской и сельской местности.

Представленные в табл. 2 данные о частоте регистрации преждевременной отслойки плаценты в медицинских свидетельствах при ранней неонатальной смерти свидетельствуют об имеющихся различиях в федеральных округах Российской Федерации (табл. 2). Наибольшее количество отслоек плаценты при ранней неонатальной смерти фигурировало в Приволжском федеральном округе в 2013 (99) и в 2012 (92) годах и в Сибирском федеральном округе в 2014 г. (81). Однако относительная частота развития преждевременной отслойки плаценты в таких наблюдениях имела наиболее высокие значения в Уральском федеральном округе в 2016 г. (11,48 %), в Сибирском федеральном округе в 2014–2015 гг.(10,98–10,09 %) и в Дальневосточном федеральном округе в 2012 году (8,90 %). Отрадно, что почти во все изученные годы в Центральном и Северо-Западном федеральных округах отмечались более низкие по сравнению с общероссийскими показателями уровни относительного количества отслоек плаценты (табл. 2).

В качестве положительного момента можно указать, что в случаях ранней неонатальной смерти от врожденных аномалий развития преждевременная отслойка плаценты фигурировала гораздо реже (в 1,42–2,80 % наблюдений), чем при других заболеваниях (табл. 3). Подобное обстоятельство свидетельствует, на наш взгляд, об отсутствии ассоциаций между летальными врожденными пороками развития и отслойкой плаценты. В то же время доказанным фактом является более частое развитие преждевременной отслойки плаценты у беременных с наследственной тромбофилией [10]. Установлено, что мутации фактора Лейдена, генов протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы (МТНFR) лежат в основе развития тромбофилии и последующей неполноценной трасформации спиральных артерий матки, способствующих преждевременной отслойке плаценты [11, 12].

Еще одним положительным моментом в отношении преждевременной отслойки плаценты является то, что клиническая ее диагностика основывается на достаточно четких признаках, в первую очередь появлении острой боли в животе и наружного маточного кровотечения [13, 14]. Хотя в отдельных случаях отмечается бессимптомное течение заболевания [15]. Верификация диагноза возможна при ультразвуковом исследовании [16].

Проведение же комплексного морфологического исследования плаценты после родов позволяет в ряде случаев не только диагностировать отслойку плаценты, но уточнить причину и давность ее развития. Так, согласно данным A.L. Chen с соавт. [17], наиболее частыми морфологическими признаками преждевременной отслойки плаценты явились вдавления на материнской поверхности матки и внутриворсинковые кровоизлияния. В основе оценки давности развития отслойки плаценты лежит гистологическое выявление нейтрофильной инфильтрации в базальной пластинке (1–4 часа), признаков некроза синцитиотрофобласта (24 часа), плазмоклеточного децидуита (63 часа) [17, 18].

Тем не менее окончательное заключение о преждевременной отслойке плаценты во всех случаях должно основываться на клинико-инструментальных и морфологических сопоставлениях полученных данных.

Таким образом, преждевременная отслойка плаценты представляет один из частых видов нарушения плацентации. За 5 лет, с 2012 года по 2016 год, в Российской Федерации, согласно данным Росстата, преждевременная отслойка плаценты, обусловившая смерть новорожденного, фигурировала в 6,63 % наблюдений от общего количества ранней неонатальной смерти. Наиболее часто преждевременная отслойка плаценты встречалась в Уральском федеральном округе в 2016 году (в 11,48 %), в Сибирском федеральном округе в 2014–2015 годах (в 10,98–10,09 %) и в Дальневосточном федеральном округе в 2012 году (в 8,90 %). Чаще всего отслойка плаценты отмечалась в наблюдениях гибели новорожденных от болезни гиалиновых мембран и кровотечения. Определение причин и давности развития преждевременной отслойки плаценты необходимо проводить на основании клинико-инструментальных и морфологических сопоставлений.