Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД) – подразумевает такой вид контроля, который проводят сами органы и учреждения различных форм собственности систем здравоохранения в порядке, установленном их руководством. Интересным на наш взгляд являются вопросы ВКК в медицинской сфере, такой как стоматология, в которой имеются много недочетов с точки зрения организации контроля и недостаточно количество нормативно-правовой базы в этом направлении.
Цель исследования
Провести анализ имеющейся на данный момент нормативно-правовой базы, при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в стоматологии.
В настоящее время регулирование организации и контроля качества медицинской деятельности (экспертизы качества медицинской помощи) регламентируется совокупностью имеющихся федеральных законов и подзаконных нормативно-правовых актов (НПА). Правовые основания для налаживания внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливает ст. 87 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ [1].
В соответствии с данной статьей контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится в следующих формах: государственный контроль, ведомственный и внутренний.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности обязана проводить каждая медицинская организация независимо от формы собственности. Он направлен, прежде всего, на организацию обеспечения прав пациентов, на получение необходимого объема и соответствующего качества медицинской помощи, согласно установленным стандартам и порядкам.
При проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности в первую очередь оцениваются соблюдение установленных порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи. В этой связи является важным понимание как действующих законодательных основ, так и имеющихся порядков и стандартов оказания медицинской помощи, действующих клинических рекомендаций, а также критериев оценки качества медицинской помощи.
Материалы и методы исследования
За основу исследования были взяты действующие законодательные основы: Федеральные законы, приказы МЗ РФ, международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), официальный сайт Федеральной электронной медицинской библиотеки МЗ РФ, Электронный рубрификатор клинических рекомендаций.
Результаты исследования и их обсуждение
Организация оказания медицинской помощи в Российской Федерации в первую очередь регулируется Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 29.11.2011. В течение уже более 6 лет в редакцию данного закона вносилось 38 изменений, что свидетельствует о его важности. Из имеющихся в законе в настоящее время 101 статьи как минимум 10 посвящены непосредственно вопросам организации и контроля медицинской деятельности, экспертизы качества медицинской помощи.
При этом в аспекте взаимосвязи регулирования организации и контроля качества медицинской деятельности (экспертизы качества медицинской помощи) наиболее важными, на наш взгляд, являются следующие.
В первую очередь это статья 10 «Доступность и качество медицинской помощи». В ней указано, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются совокупностью факторов и условий, в том числе использованием порядков и стандартов оказания медицинской помощи.
Статья 37 непосредственно посвящена порядкам и стандартам медицинской помощи. В ней, в частности отмечено, что медицинская помощь формируется и осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, неукоснительно для выполнения на территории Российской Федерации лечебными учреждениями и на основе стандартов медицинской помощи. Дано понимание того, что включают в себя порядки и стандарты оказания медицинской помощи.
В настоящее время утверждено всего 58 порядков оказания медицинской помощи, в том числе по различным видам медицинской деятельности, также почти 800 стандартов медицинской помощи. Утвержденные стандарты можно разделить на 3 группы по формам медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, скорая медицинская помощь).
Непосредственно стоматологии касаются 2 порядка и 3 стандарта первичной медико-санитарной помощи, утвержденные соответствующими приказами. Так, приказом МЗ и СР РФ от 07.12.2011 № 1496н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях [2], приказом МЗ РФ от 13.11.2012 № 910н утвержден Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями [3].
Имеющиеся стандарты первичной медико-санитарной помощи в стоматологической практике также утверждены соответствующими приказами. Это приказ МЗ РФ от 24.12.2012 № 1490н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали», приказ МЗ РФ от 24.12.2012 № 1496н «Об утверждении стандарта при остром некротическом язвенном гингивите» [4] и приказ МЗ РФ от 24.12.2012 № 1526н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента» [5].
При этом в действующей международной классификации болезней, травм, причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» (К00-К14) имеется значительно большее количество заболеваний стоматологического профиля – всего 108.
В статье 58 дано понятие медицинской экспертизы и определено, что одним из 6 видов проводимых в установленном порядке медицинских экспертиз является экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).
ЭКМП посвящена статья 64, в которой в том числе указаны цели проведения экспертизы и критерии оценки качества медицинской помощи.
Целью проведения ЭКМП определено обнаружение несоблюдения при оказании медицинской помощи, в том числе оценка оказания ее вовремя, правомерность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, уровень успеха запланированного результата. В следующем пункте данной статьи указано, что критерии качества медицинской помощи образуются по группам состояний или заболеваний на опоре надлежащих порядков оказания медицинской помощи и стандартов, или клинических рекомендаций (протоколов лечения) по предмету оказывания медицинской помощи, создаваемых и утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в установленном порядке.
На официальном сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки МЗ РФ в настоящее время опубликованы 1202 клинические рекомендации (протоколы лечения) в статусе «Национальные клинические рекомендации», из общего количества клинических рекомендаций 8, посвященных специальности «Стоматология». Это протоколы ведения больных кариесом, болезней пульпы зуба, болезней периапикальных тканей, частичной вторичной адентией, гингивитом (в том числе острым некротическим язвенным), лейкоплакией, лейкедемой.
Электронный рубрификатор клинических рекомендаций, опубликованных на официальном сайте Минздрава РФ, в классе по МКБ-10 K00-K93 «Болезни органов пищеварения», к которым в соответствии с МКБ-10 отнесены «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» (К00-К14), содержит клинические рекомендации «Кариес зубов» (утверждены Стоматологической ассоциацией России в 2014 г.).
Полный перечень действующих клинических рекомендаций (13 клинических рекомендаций) по стоматологическим заболеваниям опубликован на официальном сайте Стоматологической ассоциации России.
Критерии оценки качества медицинской помощи применяются в целях оценки своевременности осуществления медицинской помощи, обоснованности подбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени успеха запланированного результата. Критерии качества утверждены приказом МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н [6]. Определено применение критериев качества на предмет оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях стационара дневного и стационарных моментов) и группам заболеваний (состояний).
Согласно приказу 230н к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях подпунктами «ж» и «и» пункта 2.1отнесены: установление клинического диагноза, выполнение коррекции плана обследования и плана лечения на основе стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций по проблемам оказания медицинской помощи.
Из 13 клинических рекомендаций по стоматологическим заболеваниям, опубликованных на официальном сайте Стоматологической ассоциации России, только по трем нозологиям на данный момент имеются критерии оценки качества оказания медицинской помощи. Это критерии оценки качества при группе нозологий или состояний кариес зубов.
Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым при болезнях: кариес эмали, стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес]; приостановившийся кариес зубов (коды по МКБ – 10: К02.0, К02.3), критерии оценки качества оказания медицинской помощи к клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе «Перикоронит» и третий критерий относится к клиническим рекомендациям при диагнозе «Перелом нижней челюсти».
Экспертиза качества медицинской помощи не является тождественной проведению контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Контроль и организация оказания медицинской помощи со стороны страховых компаний в Российской Федерации регулируются несколькими приказами. Ее организация и проведение регламентированы ФЗ № 326 и приказом № 230 от 1 декабря 2010 г., созданным федеральным фондом обязательным медицинского страхования. За основу взят Федеральный закон об обязательном медицинском страховании ФЗ № 326 от 24.11.2010 [7].
Важным нормативно-правовым документом, созданным федеральным фондом обязательного медицинского страхования является приказ № 230 от 1 декабря 2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества, условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», который разработан 29 ноября 2010 г. на основе Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и утверждает порядок, процедуру проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме, на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Целью данного порядка является регулировка процедур, сосредоточенных на выполнении прав застрахованных лиц на прием бесплатной медицинской помощи в принятых территориальной программой обязательного медицинского страхования и соглашение на оказывание, уплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, соответствующего качества в медицинских учреждениях, принимающих участие в осуществлении программ обязательного медицинского страхования.
Контроль качества в стоматологии осуществляется благодаря медико-экономическим экспертизам, экспертизам качества, о которых пойдет речь ниже.
Медико-экономический контроль позволяет установить, насколько соответствуют сведения об оказанных медицинских услугах реальности. Счета, предоставленные к оплате медицинским учреждением, должны соответствовать территориальной программе обязательного медицинского страхования и стандартам тарифов.
Медико-экономическая экспертиза позволяет установить, соответствуют ли фактические сроки оказания помощи, объём предъявленных к оплате услуг записям, внесенным в документацию, в том числе учётно-отчётную.
Экспертиза качества медицинских услуг позволяет выявить нарушения, в том числе своевременность/несвоевременность оказания помощи, верность подобранных способов диагностики, лечения, профилактики, степень достижения результата.
Целевые значения показателей доступности и качества медицинской помощи для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) определены в территориальных программах и субъектов Российской Федерации. Однако они не отражают в достаточном объеме большинство требований понятия «качество медицинской помощи» в стоматологии.
Так, в Ростовской области, в том числе для стоматологических организаций, к критериям доступности и качества медицинской помощи на плановый период 2018 г. могут быть отнесены лишь несколько:
1) удовлетворение населения медицинской помощью от числа опрошенных,
2) количество правомерных апелляций, в том числе на несогласие в оказании медицинской помощи, оказывающих в рамках Территориальной программы государственных гарантий,
3) продуктивность работы лечебных учреждений, в том числе расположенных в городской, сельской местности (на основе котировки исполнения обязанностей врачебной должности, показателей рационального и целевого расходования коечного фонда).
Выводы
Таким образом, в настоящее время оказание медицинской помощи врачами стоматологических специальностей регламентировано 2 порядками оказания медицинской помощи, 3 стандартами медицинской помощи и 13 национальными клиническими рекомендациями, в которых имеются только три критерия оценки качества оказания медицинской помощи. Контроль качества в стоматологии со стороны территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется благодаря медико-экономическим экспертизам, экспертизам качества.
Согласно 90 статье ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. порядок проведения процедур внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации самостоятельно.
В целях реализации полномочий руководителя в части организации проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности им разрабатываются и утверждаются внутренние (локальные) документы, регламентирующих процедуру внутреннего контроля в медицинской организации.
В локальных актах должны найти отражение порядок использования критериев оценки качества медицинской помощи согласно приказу 203н, перечень стандартов, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по профилю специальности.
В настоящее время отсутствуют утвержденные приказом 203н критерии оценки качества медицинской помощи по группам стоматологических заболеваний – К00-К014. В этой связи до вступления в силу утвержденных приказом МЗ РФ критериев оценки качества медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, критерии, могут быть утверждены локальным нормативно-правовым актом (приказом по медицинской организации).
По сложившейся практике в медицинских организациях, оказывающих стоматологическую помощь, используют стандарты, утвержденные стоматологической Ассоциацией России, клинические рекомендации (протоколы лечения).