Сосудистые новообразования представлены широким спектром аномалий от незначительных по объему образований кожи, так и значительных по протяженности и объему опухолей сосудов других локализаций, которые могут поражать лицо, туловище, конечности, внутренние органы, вызывая развитие угрожающих состояний у ребенка раннего возраста. Чрезвычайное разнообразие этих опухолей и неясное представление об источнике роста (эндотелий, лейомиоциты, перициты, ангиобласты сосудистой мезенхимы и др.) делают решение вопроса проблематичным и представляют собой один из спорных разделов онкологии [1, 2]. Термином «гемангиома» обозначают доброкачественные, довольно разнообразные по внешнему виду и морфологическому строению сосудистые новообразования, которые среди других опухолей кожи встречаются наиболее часто. Имеется многообразие клинических форм гемангиом, от маленького узлового образования до распространенной опухоли, занимающей несколько анатомических областей и даже резорбирующей кости черепа и лицевого скелета. Эти зрелые опухоли состоят из новообразованных кровеносных сосудов, расположенных в соединительнотканной строме и могут быть капиллярными, кавернозными и смешанными [3–5]. Один из вариантов гемангиом – комбинированные (имеющие кожную и подкожную часть). Довольно часто гемангиомы лица могут приводить к некрозу тканей с косметическими дефектами век, носа, губ, ушей. Сосудистые опухоли в орбитальной и переорбитальной области, поражения век способствуют развитию амплиопии и другим нарушениям зрения. Локализуясь в ротовой области, на губах, в области гортани, гемангиомы бывают причиной различных нарушений: стридора, обструкции дыхательных путей, ограничения возможности приема пищи и др. [6, 7]. Проявляются гемангиомы в периоде новорожденности обычно в первые две недели жизни. Предшествующие кожные симптомы выявляются у 30–40 % пациентов. Наиболее частыми локализациями служат голова и шея (60 %), различные участки тела (25 %), конечности (15 %). В 20 % случаев наблюдаются множественные гемангиомы. Гемангиомы лица и шеи составляют приблизительно 10 % всех опухолей головы и шеи. Опухоли этой области могут достигать огромных размеров, захватывая большую часть лица, приводя к косметическим дефектам и функциональным недостаткам. В ряде случаев опухоли имеют гладкую поверхность или выступают над уровнем кожи [7]. На сегодняшний день существует достаточно много методов лечения таких гемангиом. В арсенале клинициста имеется возможность консервативного поэтапного лечения алкоголизации больших поверхностных опухолей; криодеструкция, лазерная деструкция, лучевая терапия и хирургическое вмешательство. Иссечение гемангиом маленьких размеров не представляет трудностей. Удаление больших опухолей связано с перевязкой питающего сосуда, часто с большой кровопотерей, так как нередко удаление сопровождается сильными кровотечениями. На волосистой части головы кровотечение более выражено из-за неспадающихся сосудов, что является очень опасным для детей до года. Нерадикальное удаление опухоли ведет к рецидиву, который должен удаляться широко, так как границы образования определить клинически часто невозможно. Все вышеописанные методы являются инвазивными, требующими анестезиологического пособия или же сопровождающимися побочными эффектами, которые потребуют дополнительной медицинской коррекции. Однако, надеяться на спонтанную регрессию множественных гемангиом головы и лица, используя выжидательную тактику, является ошибкой [8].
Альтернативным направлением в терапии гемангиом у детей раннего возраста служит использование в лечении сосудистых опухолей волновых технологий с использованием фотохромного светового некогерентного излучения с определенной длиной волны – метода фотохромотерапии (ФХТ) [9–11].
Как показывает наш опыт, успешное применение метода ФХТ у детей раннего возраста с единичными гемангиомами [11] основано на способности монохромного красного света, использованного в определенных режимах, индуцировать в организме ребенка фотоадаптивные процессы репаративных, регенеративных реакций тканей с повышением синтетической, фагоцитарной активности нейтрофилов и возрастанию показателей звена иммунитета, что в целом способствует стабилизации роста и регресса сосудистых новообразований [10]. Используя метод ФХТ у детей с гемангиомами, можно добиться эффекта вазодилятации микрососудов, активировать процессы склерозирования основных питающих сосудов в опухоли, активировать гуморальные факторы локального кровотока [11].
Современное понимание изменений, происходящих в гемангиоме ребенка во время лечения, в том числе и методом ФХТ, невозможно без оценки прогностических критериев, отражающих динамику процессов склерозирования в сосудистой опухоли. Одним из значимых методов исследования состояния сосудов опухоли является методы диагностической инфракрасной термографии (ДИТ) [12–14], с помощью которого удается значительно повысить эффективность ФХТ.
Целью настоящего сообщения было: на конкретном клиническом случае показать возможность использования метода ФХТ у ребенка с множественными гемангиомами головы и лица.
Материалы и методы исследования
В основу настоящего клинического исследования положено наблюдение за ребенком К. от трех месяцев до четырех лет. У ребенка было проведено 8 курсов ФХТ монохромным красным светом, полученным от физиотерапевтического аппарата Спектр ЛЦ. В зависимости от показаний ДИТ подбирали энергетическую дозу воздействия.
Перед началом ФХТ лечения и в процессе контроля эффективности проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) гемангиом, оценивали показатели диагностической инфракрасной термографии сосудистых опухолей: при этом выделяли следующие критерии эффективности проводимой терапии; уменьшение размеров новообразования, формирование четких границ опухоли, уменьшение интенсивности кровотока, изменения градиента температуры опухоли и окружающих тканей, поскольку такой динамический контроль состояния гемангиомы в процессе лечебных мероприятий позволяет объективизировать результаты терапии и способствует индивидуализации тактики ведения пациентов [14]. Исследование ДИТ у ребенка проводили через 15 минут после спокойного пребывания без одежды в помещении с температурой 22 °С и влажностью 0,009–0,012 кг\м3 . Для регистрации тепловых полей, соответствующих тепловому состоянию областей опухоли, был использован тепловизор «Радуга -6» АОМЗ. УЗИ исследования проводили на аппаратах «HDI-1500».
Проводили также определение VEGF иммуноферментным методом и развернутый анализ крови. Приводим собственные наблюдения клинического течения множественной доброкачественной гемангиомы волосистой части головы и лица у больных раннего возраста до, на этапах и после оригинального лечения методом фотохромотерапии, разработанного в ФГБУ «РНИОИ» МЗ России (Патент РФ № 2240159 на изобретение «Способ лечения новообразований кожи у детей до года» от 20.11.2004.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные ДИТ о температурных распределениях в гемангиомах, показатели УЗИ, значения VEGF коррелируют между собой [11], что позволило нам объективно оценивать состояние и этап развития сосудистого новообразования и на основании этих критериев адекватно подбирать воздействие ФХТ.
На рисунке представлены фотографии ребенка в динамическом наблюдении: до начала, на этапах фотохромотерапии и спустя полгода и три года после воздействия.
А Б
В Г
Д Е
Больная К. Множественные гемангиомы: верхнего века слева, лобной и височной области слева, ушной раковины слева. А. До лечения; Б. После первого курса; В. После шестого курса; Г. Перед восьмым курсом ФХТ; Д. Через полгода после восьмого курса. Е. Через 3 года после окончания лечения
Клинический пример
Ребенок К. Поступил в детское отделения РНИОИ через три месяца после рождения с диагнозом: Быстрорастущие обширные множественные гемангиомы: верхнего века слева, лобной и височной области слева, ушной раковины слева. История болезни № 2031/14. Ребенок родился от второй беременности, вес 3350 кг, ростом 51 см. На первой неделе жизни обнаружены образования ярко-красного цвета, которые к трем месяцам значительно увеличились в размерах. При осмотре на верхнем веке слева определяется сосудистое новообразование ярко-красного цвета больших размеров, препятствующее открытию глаза. Также обнаружены обширные экзофитные ярко-красные упругие новообразования лобной, височной областей и ушной раковины слева (рисунок, А). Массивные гемангиомы на лице и волосистой части головы сочетаются с синдромом PHACE. По данным УЗИ определяется интранодулярный гиперинтенсивный кровоток смешанного типа. Показания (ДИТ) высокие: на веке +1,3, на лбу +0,9, в височной области и ушной раковине +0,7. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Показатели VEGF до лечения были высокие и в три раза превышали нормальные значения – 219,1 ± 12 пг/мл. Данные лабораторных анализов без особенностей. С целью стабилизации роста опухолей было принято решение провести первый курс ФХТс помощью аппарата СПЕКТР ЛЦ, красной матрицей, дозой 3,95 Дж/см2.
Через месяц после первого курса гемангиомы поменяли свой цвет с алого на белесо-бордовый. При пальпации опухоли стали мягче. Проявилась глазная щель (рисунок, Б). Скорость кровотока по УЗИ несколько снизилась. Показатели ДИТ достоверно уменьшились: на веке +0,5, на лбу +0,5, в височной области и ушной раковине +0,5. Был проведен второй курс ФХТс измененной дозой 1,25 Дж/см2 (согласно рекомендациям патента № 2464053 от 20.10.12). Через месяц образования уменьшились в размерах, заметно побелели. Показатели ДИТ на веке +0,3, на лбу +0,2 височной области и ушной раковине +0,2. Был проведен третий курс ФХТ дозой 0,9 Дж/см2. Через месяц показатели ДИТ изменились незначительно, и доза ФХТ четвертого курса и пятого курса осталась прежней. Перед шестым курсом ФХТ показатели ДИТ были: на веке +0,1, на лбу +0,2 височной области и ушной раковине +0,1. Был проведен шестой, седьмой и восьмой курс ФХТ с дозой 0,25 Дж/см2 . Через полгода образования были термонегативны, по данным УЗИ кровоток не определялся. Показатели VEGF были практически сопоставимы с нормой – 70,6 ± 3,2 пг/мл. Через три года после окончания лечения все показатели оставались в норме. Регресс образований 100 % (рисунок, Д и Е). У ребенка после фхт с излеченными формами гемангиом значения VEGF были близкие к нормальным – 68,9 ± 2,0 пг/мл. Полученные у ребенка после излечения гемангиом показатели согласуются с данными, полученными у детей этого возраста при отсутствии гемангиом.
Выводы
Таким образом, гемангиомы считаются доброкачественными новообразованиями, но их свойство к широкому распространению, отсутствию четких границ при прорастании капилляров в мягких тканях, не заметных клинически, заставляют относиться к ним с осторожностью, как к местно деструктирующим опухолям. Представленные выше наблюдения подтверждают необходимость выбора адекватного лечения и подтверждают тот факт, что с помощью ФХТ в красной области спектра можно добиться полного регресса обширных множественных сосудистых новообразований лица и головы у ребенка раннего возраста без использования инвазивных методов воздействия. Это нашло подтверждение в динамическом наблюдении за состоянием ребенка на протяжении трех с половиной лет, после завершения лечения с помощью ФХТ.