Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Термин «психологическое здоровье» (в отличие от психического здоровья) отражает донозологический уровень адаптации личности. В качестве критериев психологического здоровья в детском возрасте рассматривают умение находить собственные ресурсы в трудной жизненной ситуации и степень адаптации ребенка к социуму [1]. Выделяют внешние и внутренние адаптационные ресурсы. Под внутренними ресурсами подразумеваются соматические или индивидуально-психологические характеристики человека, определяющие его способность адекватно реагировать на неблагоприятные ситуационные факторы [2]. Феноменология нарушений психологического здоровья представлена личностными эмоциональными и поведенческими проблемами, которые представляют собой донозологические формы социально-психологической адаптации [3–5].

Эпидемиологические исследования показывают, что заболевания опорно-двигательной системы в структуре детских заболеваний занимают первое место [6; 7]. Дети с двигательными нарушениями оказываются в сложных условиях развития: психогенная травматизация в связи с наличием физического дефекта, воздействие микросоциального окружения, частые госпитализации, переживание ряда медицинских манипуляций создают трудную жизненную ситуацию, преодоление негативных последствий которой требует от ребенка дополнительных усилий, использования психологических ресурсов. Речь идет, прежде всего, о личностных ресурсах, таких как позитивное отношение к жизни, самому себе и другим людям; эмоциональная устойчивость и психологическая зрелость; готовность к сотрудничеству с другими людьми; социальный интеллект; локус контроля; волевые качества; умение ставить цели и добиваться их реализации [3; 5].

Артрогрипоз относится к наиболее тяжелым врожденным порокам опорно-двигательного аппарата с недоразвитием мышц и деформацией суставов. Данное заболевание характеризуется выраженной скованностью движений и контрактурами суставов в сочетании с гипоплазией мышечной и соединительной ткани. Для ребенка, страдающего артрогрипозом, характерны деформация бедер, суставов рук, слабость пальцев рук и ног, искривление позвоночника и другие симптомы. Трудность лечения данного заболевания объясняется глубокими изменениями всех тканей верхних и нижних конечностей и необходимостью проведения как можно более раннего оперативного вмешательства. Заболевание во многих случаях приводит к тяжелой инвалидности. При этом умственные способности, как правило, сохранны, что позволяет при правильном воспитании сформировать у ребенка адаптивные стратегии совладания с тяжелым хроническим заболеванием.

Выборка детей с заболеванием артрогрипоз может быть адекватной моделью для изучения психологического здоровья, поскольку, с одной стороны, это тяжелое заболевание опорно-двигательного аппарата, нарушающее адаптацию в социуме, с другой – исследователи отмечают отсутствие видимых психопатологических расстройств у данной категории больных.

Цель исследования: сравнительное исследование параметров психологического здоровья у больных с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата (на примере артрогрипоза) и здоровых детей.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования предполагал исследование психологического здоровья больных и условно здоровых детей, имеющих сходные половозрастные и социально-статусные характеристики (состав и положение семьи; обучение по общеобразовательной программе), а также психическое развитие в рамках возрастной нормы.

Выборку детей с диагнозом «артрогрипоз» составили 17 пациентов 10–12 лет (9 мальчиков, 8 девочек), находящихся на лечении в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте имени Г.И. Турнера. Все дети обучались по общеобразовательной программе (53 % детей с артрогрипозом посещали общеобразовательные учреждения), признаков интеллектуального снижения выявлено не было. Среди детей с артрогрипозом лишь 25 % могли передвигаться без использования вспомогательных средств. Все обследуемые перенесли оперативные вмешательства, более 50 % детей с двигательными нарушениями были оперированы неоднократно.

Выборка условно здоровых детей включала в себя 25 учащихся общеобразовательного учреждения в возрасте 10–12 лет (16 мальчиков и 9 девочек).

Подбор методик осуществлялся с учетом цели исследования с тем, чтобы инструментарий отражал характеристики психологического здоровья: атрибутивный стиль; личностные черты; поведенческие и эмоциональные характеристики; самооценку качества жизни. Основные методики: «Опросник стиля атрибуции детей» – ОСАД (адаптация Д.А. Циринг и Н.А. Батурина методики CASQ М. Селигмана) [8], многофакторный личностный опросник Р. Кеттела (детский вариант) [9], опросник копинг-стратегии (И.М. Никольская, Р.М. Грановская) [6], шкала Пирса – Харриса [10], методика фрустрационной толерантности С. Розенцвейга (детский вариант) [11].

Мощным фактором адаптации является чувство самоэффективности, которое отражается в оптимистическом атрибутивном стиле личности. В противовес ему существует пессимистический атрибутивный стиль, для которого характерно ощущение беспомощности, склонность к чувству вины, фрустрированность и более низкая самооценка; таким детям больше свойственны экстрапунитивные реакции с фиксацией на самозащите, меньшая адаптированность к социальному окружению. Для изучения атрибутивного стиля использовался опросник ОСАД.

В методике выделяется шесть категорий: категории персонализации, устойчивости и генерализации для плохих событий и персонализации, устойчивости и генерализации для хороших событий:

– устойчивость хорошего» – УХ (хорошее воспринимается как устойчивое во времени, как то, что существует постоянно);

– «устойчивость плохого» – УП (плохое воспринимается как устойчивое во времени, как то, что существует постоянно);

– «персонализация хорошего» – ПХ (человек воспринимает себя, а не внешний мир как причину хороших событий, которые с ним происходят);

– «персонализация плохого» – ПП (человек воспринимает себя, а не внешний мир как причину плохих событий, которые с ним происходят);

– «генерализация хорошего» – ГХ (хорошее воспринимается как происходящее во многих сферах жизни, а не в одной);

– «генерализация плохого» – ГП (плохое воспринимается как происходящее во многих сферах жизни, а не в одной).

Помимо шести исходных категорий выделяются ещё четыре производных показателя:

– «показатель надежды» (ПН) – сумма показателей по категориям «устойчивость плохого» (УП) и «генерализация плохого» (ГП);

– «сумма хорошего» (SХ), представляющий собой сумму показателей по трём параметрам для хороших событий;

– «сумма плохого» (SП), являющаяся суммой показателей по трём параметрам для плохих событий;

– разность «суммы хорошего» и «суммы плохого» (Х-П).

Методика Пирса – Харриса предназначена для изучения субъективной оценки различных сторон жизни в существующих обстоятельствах, удовлетворенности ребенка (или подростка) своим физическим, психическим и социальным статусом. Шкалы методики Пирса – Харриса позволяют понять, как подросток оценивает:

1) свое поведение с точки зрения соответствия требованиям взрослых («поведение»);

2) свою школьную успешность («интеллектуальный и школьный статусы»);

3) свою внешность («внешность»);

4) уровень эмоционального благополучия («тревожность»);

5) популярность среди сверстников и умение общаться («популярность»);

6) переживание удовлетворенности жизненной ситуацией, реалистичность оценки («счастье и удовлетворенность»);

7) физическое и психическое здоровье («здоровье»);

8) уверенность в своей социальной компетентности («психосоциальный статус»).

Методика для исследования личностных черт младших школьников разработана Р.Б. Кеттелом и Р.В. Коаном; она включает в себя 12 факторов (шкал), отражающих качества личности. Каждый личностный фактор проявляет себя биполярными характеристиками:

1) фактор А – замкнутость/общительность;

2) фактор В – сформированность интеллектуальных функций;

3) фактор С – эмоциональная неустойчивость/эмоциональная стабильность;

4) фактор D – флегматичный /реактивный, легко возбудимый;

5) фактор Е – зависимость /доминантность;

6) фактор F – рассудительность /энергичность, склонность к риску;

7) фактор G – безответственность /добросовестность;

8) фактор Н – робкий /социально смелый;

9) фактор I – реалистичность /чувствительность, зависимость от других;

10) фактор О – безмятежность, оптимистичность /тревожность;

11) фактор Q3 – низкий самоконтроль /высокий самоконтроль;

12) фактор Q4 – расслабленность /фрустрированность.

Методика фрустрационной толерантности Розенцвейга (в дальнейшем сокращенно – МФТ) относится к классу проективных; она состоит из 24 контурных рисунков, изображающих фрустрирующие ситуации, которые можно разделить на две группы: 1) ситуации «препятствия»; 2) ситуации «обвинения» (Е.Е. Данилова, 1992). Каждый ответ обследуемого оценивается по двум критериям: по направлению реакции и по типу реакции.

По направлению реакции разделяются на:

Экстрапунитивные (Е) – открытое выражение агрессии, направленное на живое или неживое окружение, осуждение внешней причины фрустрации, опора на другое лицо для разрешения ситуации.

Интропунитивные (I) – направление агрессии на самого себя, принятие вины или ответственности за исправление фрустрирующей ситуации.

Импунитивные (М) – фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное, преодолимое со временем; подчеркивается отсутствие чьей-либо вины.

По типам реагирования реакции разделяются на:

Препятственно-доминантные (О-D). Акцент на наличии или отсутствии препятствия.

Самозащитные (Е-D). В ответе обследуемого доминирует защита своего «Я»: активность в форме порицания кого-либо, отрицание или признание собственной вины, уклонение от упрека.

Необходимо-упорствующие (N-P). Фиксация на удовлетворении потребности; на разрешении фрустрирующей ситуации тем или иным способом.

Важным показателем методики является показатель GCR – коэффициент групповой конформности – мера индивидуальной адаптации субъекта к своему окружению. Он определяется путем сравнения ответов испытуемого с выборкой стандартизации соответствующего возраста и пола.

Для обработки полученных результатов использовались статистический критерий Манна – Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Одна из задач обработки – это проведение типологического анализа, который обеспечивался кластерным анализом с устойчивым решением (бутстреп-моделирование). Бутстреп-моделирование позволяет описывать только устойчивые характеристики, все неустойчивые взаимосвязи между переменными исключаются. Мерой связи в кластерном анализе служит коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выявления специфических показателей психологического здоровья в группе здоровых и больных детей была применена процедура бутстреп-моделирования, позволившая выделить две устойчивые плеяды статистически значимых корреляционных связей.

Плеяда «здоровые дети» (табл. 1) представлена прямыми корреляционными связями с самооценочными показателями «счастья-благополучия» и «здоровья» (по методике Пирса – Харриса); показателями оптимистического атрибутивного стиля («сумма хорошего»; «устойчивость хорошего»; «преобладание хороших событий над плохими» – по методике ОСАД), показателем социальной адаптированности в ситуации фрустрации (по методике фрустрационной толерантности С. Розенцвейга), с личностным параметром, определяющим поведенческую энергичность, активность, склонность к риску (фактор F по личностному опроснику Кеттела). Непрямые связи в плеяде «здоровые дети» группируются вокруг показателя «устойчивость хорошего» и включают в себя переменные, характеризующие оптимистический атрибутивный стиль, а также личностную черту «энергичность».

Вошедшие в данную плеяду показатели обеспечивают хорошую адаптацию ребенка в социуме и, соответственно, могут быть истолкованы как проявления психологического здоровья ребенка.

Плеяда «больные дети» (табл. 2) включает в себя характеристики пессимистического атрибутивного стиля («сумма плохого», «устойчивость плохого», «генерализация плохого»; «персонализация плохого», «показатель надежды») и личностные параметры («тревожность»; «высокий самоконтроль»). Таким образом, в центре корреляционной плеяды детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата оказались показатели пессимистического атрибутивного стиля.

У школьников с артрогрипозом достоверно снижены оценки по показателям «устойчивость хорошего», «персонализация хорошего», «генерализация хорошего», «суммарный показатель по объяснениям хороших событий», «показатель, характеризующий атрибутивный стиль в целом». В то же время у больных детей достоверно выше оценки по показателям «устойчивость плохого», «показатель надежды», «суммарный показатель по объяснению плохих событий». Таким образом, дети с артрогрипозом при объяснении причин благоприятных событий в меньшей степени, чем их здоровые сверстники, склонны считать эти события устойчивыми, распространяющимися на другие сферы жизни и имеющими внутренние причины. При объяснении неблагоприятных событий у детей с артрогрипозом наблюдаются тенденции к рассмотрению этих событий как устойчивых во времени и происходящих во многих сферах жизни. В целом лица, страдающие артрогрипозом, более пессимистически воспринимают как «хорошие», так и «плохие» события, что задает ощущение беспомощности, пассивность в преодолении трудностей. Данный вывод согласован с результатами, полученными по опроснику копинг-стратегий И.М. Никольской и Р.М. Грановской, где на уровне тенденции отмечается склонность к уходу от неприятной действительности посредством погружения в воображаемый мир фантазий и редкое использование социально ориентированных стратегий.

Кластерный агломеративный анализ, предъявляющий более жесткие требования к изучению взаимосвязей между показателями, позволяет выделить два основных кластера: «больные артрогрипозом» и «здоровые дети» (рисунок).

Как видно из представленных результатов, все данные четко распадаются на два больших кластера: больные артрогрипозом и здоровые дети.

Кластер «больные артрогрипозом» включает такие характеристики, как выраженное чувство ответственности, целеустремленность, добросовестность, аккуратность (шкала G); высокий уровень самоконтроля, хорошее понимание социальных нормативов (шкала Q3); фиксация на препятствии в ситуациях фрустрации (МФТ, O-D); характеристики пессимистического атрибутивного стиля («устойчивость плохого» – УП; «показатель надежды» – ПН; «персонализация плохого» – ПП; «сумма плохого» – П; «генерализация плохого» – ГП).

Кластер «здоровые дети» включает в себя, прежде всего, характеристики самооценки качества жизни по методике Пирса – Харриса («здоровье», «счастье и удовлетворенность», «поведение», «интеллектуальный и школьный статусы», «внешность», «популярность»), а также «нормативность поведения» (показатель GCR по тесту фрустрационной толерантности Розенцвейга). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что в основе психологического здоровья лежит субъективная удовлетворенность различными аспектами жизни и способность к адаптации к социуму.

Самооценочные показатели больных детей статистически достоверно снижены по сравнению с их здоровыми сверстниками: оценка собственного «здоровья» (U = 105, р ≤ 0,01), «счастья и удовлетворенности» (U = 124,5, р ≤ 0,05). Полученные результаты отражают тот факт, что больные дети четко связывают свое благополучие с фактором здоровья, а в остальном (внешность, школьные успехи, социальная компетентность) они оценивают себя примерно так же, как и здоровые.

Таким образом, вопреки расхожему мнению относительно детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата можно сделать вывод, что пациентов с артрогрипозом отнюдь нельзя назвать абсолютно беспомощными в преодолении их трудной жизненной ситуации. Больные дети не отличаются высокой активностью и оптимизмом, но это компенсируется ими ответственностью, рассудительностью, осторожностью, высоким уровнем самоконтроля. Интуитивно или осознанно больные дети выбирают неэнергоемкие способы адаптации.

Полученные результаты, отражающие низкую энергетику больных детей, вслед за К.Ю. Ануфриюк (2011) [12], можно рассматривать не как дезадаптивность, а в качестве одного из вариантов адаптации, то, что К.Ю. Ануфриюк называет рефлексивным вариантом совладания.

С другой стороны, как отмечает Н.М. Лыкова (2004) [13], следует иметь в виду, что 11–12-летние подростки находятся на некоторой условной грани развития, когда вектор их совладающего поведения может быть легко изменен в сторону активного адаптивного поведения или поведения, ведущего к зависимости. Именно в 11–12 лет пассивная стратегия «избегания» в благоприятных условиях развития начинает сменяться стратегией «поиск социальной поддержки».

Сравнительный анализ профилей реакций в ситуациях фрустрации детей с артрогрипозом и их здоровых сверстников показал, что в обеих выборках преобладают реакции, имеющие экстрапунитивную направленность (E > I > M); в обеих группах преобладают реакции с фиксацией на препятствии, а реакции, направленные на защиту «Я» и преодоление препятствия, встречаются значительно реже.

В качестве критерия адекватности поведения в ситуациях фрустрации традиционно используется оценка N-P, отражающая направленность испытуемого на разрешение ситуации. Конструктивными и продуктивными признаны следующие типы ответов: самостоятельное решение ситуаций, подчинение объективным требованиям ситуации (в том числе требованиям взрослого), признание собственной вины за случившееся. Типы реакций и показатель GCR (степень соответствия ответов испытуемого стандартным для данного возраста ответам), отличные от нормативных, говорят о низкой социальной адаптации.

Показатель GCR у детей с артрогрипозом имеет крайне значение по сравнению с нормативными (для данного возраста) показателями. Здоровые дети (на 1 % уровне значимости) достоверно более адаптивны в своих реакциях на ситуации фрустрации (U; p < 0,01). Низкая адаптивность больных артрогрипозом происходит за счет более выраженных (по сравнению с нормой) экстрапунитивных реакций и фиксацией на препятствии, что характерно, скорее, для проявлений инфантилизма, пассивности, ощущения беспомощности.

Заключение

С помощью кластерного иерархического агломеративного анализа на базе бутстреп-моделирования выделяются две основных плеяды и затем, соответственно, два кластера: «здоровые дети» и «больные дети». Содержание данных кластеров отличается. Кластер «здоровые дети» включает в себя характеристики самооценки психосоциального статуса (с высоким весом сюда входят «здоровье» и «счастье и удовлетворенность»), а также «нормативность поведения». Полученные результаты свидетельствуют о том, что в основе психологического здоровья лежит субъективная удовлетворенность различными аспектами жизни и способность к адаптации к социуму. В качестве показателей психологического здоровья в жизненной ситуации отсутствия тяжелого заболевания можно рассматривать характеристики оптимистического атрибутивного стиля и черту личности «энергичность».

Психологическое благополучие больных артрогрипозом детей (в их субъективном восприятии) находится под влиянием, прежде всего, фактора их тяжелого хронического заболевания и беспокойства по поводу дальнейшего развития болезни и ее лечения. Самооценка качества жизни больного ребенка характеризуется более низким уровнем удовлетворенности жизнью, по сравнению со здоровыми. Психологическое здоровье детей с заболеванием «артрогрипоз» характеризуется более низкими параметрами адаптивности (пессимистический атрибутивный стиль, сниженная внешняя активность, сниженная самооценка различных параметров жизнедеятельности, преобладание стратегии избегания). Снижение внешней активности компенсируется ответственностью, рассудительностью, высоким самоконтролем. Таким образом, больные дети выбирают неэнергоемкие способы адаптации с учетом их реальной жизненной ситуации. Полученный результат позволяет предположить, что пассивный способ приспособления к жизненной ситуации, выбранный детьми с артрогрипозом, можно рассматривать как один из вариантов относительно продуктивной адаптации, а личностные характеристики могут выступать как психологические ресурсы адаптации к их трудной жизненной ситуации.

Выполнено при финансовой поддержке РФФИ, грант № 17-29-02321.