Влияние хронических заболеваний печени на изменение функционального состояния желудка и поджелудочной железы достаточно интенсивно изучалось начиная с 1960-х гг., однако до настоящего времени многие механизмы еще не выяснены. Остается непонятным вопрос разнонаправленности изменений функций пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы в секреторной и инкреторной деятельности при хронических заболеваниях печени. При этом, в наибольшей мере изучены экзосекреторные изменения и в меньшей – инкреторные. Тогда как для практической диагностики представляет интерес изучение изменения именно инкреторной функции, то есть изменение содержания пищеварительных гидролаз желудка и поджелудочной железы в составе крови, как при заболеваниях желудка и поджелудочной железы, так и нарушение их функции при хронических заболеваниях печени.
У больных хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии обоснована целесообразность изучения функционального состояния желудка и поджелудочной железы как органов достаточно часто сопряженно вовлекаемых в патологический процесс, путем исследования в крови амилазы, липазы, пепсиногена-1 и пепсиногена-2, так как комплексная оценка состояния поджелудочной железы в группе больных хроническими вирусными поражениями печени позволила выявить нарушение функционального состояния органа в 80 % случаев при хроническом гепатите и в 96,3 % случаев – при циррозе печени [1].
Сочетанное инфицирование вирусами гепатита В и С приводит к более выраженным изменениям протеиназной активности крови (активности трипсина и калликреина), более отчетливое снижение антитриптической активности. Экзокринная функция поджелудочной железы у больных гепатитом также была нарушена в большей степени, что проявлялось в одних исследованиях снижением базальной и стимулированной секреции, ферментоотделения (особенно трипсина и амилазы) и продукции бикарбонатов [2], в других – повышением активности амилазы и липазы. Нарушения внешней секреции увеличиваются с ростом тяжести основных клинико-биохимических синдромов. При этом содержание глюкагона и соматостатина в крови больных хроническим гепатитом увеличено [1, 2].
Показано, что экзокринная секреция поджелудочной железы при алкогольных заболеваниях печени имеет тенденцию увеличиваться с выраженностью повреждения печени, но не коррелирует с тяжестью хронического панкреатита. Сделано предположение, что злоупотребление алкоголем и влияние вируса гепатита оказывают равное патогенное воздействие на печень и поджелудочную железу [3].
У пациентов с диагнозом вирусного гепатита уровни ферментов поджелудочной железы – сывороточной и панкреатической амилазы и липазы сыворотки – повышаются с прогрессированием заболевания печени. Заболевание поджелудочной железы, бессимптомное в большинстве случаев, может представлять собой внепеченочное проявление хронического вирусного гепатита. Высказано предположение о снижении метаболизма печенью амилазы и липазы из крови у пациентов с хроническим инфекционным заболеванием печени, особенно у пациентов с циррозом печени, что может приводить к накоплению этих ферментов в крови [4, 5].
У больных циррозом печени в функции желудка также выявлены изменения: так, было показано, что средние показатели дебита свободной и общей кислотности, а также пепсиноген 1 в сыворотке крови были ниже, чем в обычных условиях. Также в слизистой желудка отмечено снижение кровотока, и содержание гастрина было значительно ниже, чем в группе здоровых пациентов. Тогда как концентрация сывороточного гастрина и соматостатина у больных циррозом печени была значительно выше [6, 7].
M. Mazaki-Tovi et al. [8] у собак с заболеваниями печени выявили гипергастринемию и частые проявления желудочно-кишечных нарушений, которые могли быть вызваны изъязвлением. Авторы предполагают, что печень важна для инактивации некоторых форм гастрина. Гипергастринемия участвует в патогенезе желудочно-кишечных изъязвлений, связанных с дисфункцией печени.
Цель исследования: изучить особенности изменения содержания гидролаз крови, инкретированных желудком и поджелудочной железой, при хроническом вирусном гепатите В и дать анализ механизмов этих изменений.
Материалы и методы исследования
В иммунологической лаборатории НИЛ Андижанского государственного медицинского института обследованы 118 мужчин и женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Для сравнения была сформирована группа здоровых в количестве 42 человек, у которых отсутствовали маркеры вируса гепатита В (HBV) инфекции и печеночные пробы были в норме. Из обследованных 76 имели положительные серологические маркеры HBV инфекции: из них 47 пациентов имели комбинацию маркеров, характеризующих постинфекцию HBV, у 29 человек имелись серологические маркеры, указывающие на хроническую HBV инфекцию. У всех обследованных в сыворотке крови методом ИФА (стандартные наборы ЗАО «Вектор-Бест», Россия) было проведено на HBV инфекцию определение: HBs-антигена, HBe-антигена, анти-HBs антитела, НВе IgG, HBс IgG, HBc IgM. Концентрацию антител учитывали по оптической плотности (ОП – единицы измерения оптической плотности характеризуют уровень концентрации антител в единице объема) и выражали в условных показателях – ОП. У обследованных в сыворотке крови методом ИФА (стандартные наборы ЗАО «Вектор-Бест», Россия) было определено содержание пепсиногена-1 и пепсиногена-2. Биохимическими методами определялись амилаза панкреатическая (стандартные наборы ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и липаза панкреатическая «HUMAN», Германия. У всех пациентов исследовали печеночные пробы: аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), общий и прямой билирубин.
Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средних (M) и относительных величин (Р), их ошибок (m) и достоверности разности сравниваемых величин Стьюдента – Фишера (t). Достоверными считали отличия при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенных исследований было установлено, что у лиц с HBV постинфекцией наиболее часто выявлялись серологические маркеры Anti-HBs и Anti-HBс IgG, которые были в высоких значениях ОП. При этом Anti-НВе IgG выявлялись значительно реже и с низкими значениями ОП (табл. 1).
У больных хронической HBV инфекцией часто выявлялись серологические маркеры Anti-HBс IgG, Anti-HBc IgM и HBe-антиген, которые также были с высокими значениями ОП. В то же время HBs-антиген выявлялся у меньшего числа больных этой группы и с низкими показателями ОП (табл. 1).
Таблица 1
Выявляемость и показатели оптической плотности (ОП) сывороточных маркеров HВV в обследованных группах
|
Сывороточные маркеры |
Постинфекция |
Хроническая инфекция |
||
|
% встречаемости |
оптическая плотность (ОП) |
% встречаемости |
оптическая плотность (ОП) |
|
|
HBs-антиген |
– |
– |
58±6,5 |
0,419±0,05 |
|
HBe-антиген |
– |
– |
79±8,1 |
1,837±0,17 |
|
Anti-HBs |
89 ± 9,1 |
2,684 ± 0,3 |
– |
– |
|
Anti-НВе IgG |
49 ± 5,7 |
0,637 ± 0,07 |
– |
– |
|
Anti-HBс IgG |
73 ± 6,9 |
2,966 ± 0,4 |
87 ± 9,1 |
2,423 ± 0,25 |
|
Anti-HBc IgM |
– |
– |
81 ± 9,1 |
2,142 ± 0,22 |
Таблица 2
Печеночные пробы и содержание гидролаз желудка и поджелудочной железы в крови здоровых и больных вирусным гепатитом В
|
Сывороточные маркеры |
Здоровые |
HBV постинфекция |
Хроническая HBV инфекция |
|
Печеночные пробы |
|||
|
АЛТ (ммоль/ч*л) Норма 0,1–0,68 |
0,21 ± 0,02 |
0,41 ± 0,03* |
0,74 ± 0,08** |
|
АСТ (ммоль/ч*л) Норма 0,1–0,68 |
0,36 ± 0,04 |
0,52 ± 0,06* |
0,93 ± 0,11** |
|
Общий билирубин (мкмоль/л) Норма 8,5–20,5 |
13,6 ± 1,2 |
22,9 ± 1,8* |
47,9 ± 9,5** |
|
Прямой билирубин (мкмоль/л) Норма 0–5,0 |
2,0 ± 0,1 |
5,7 ± 0, 5* |
26,0 ± 2, 7** |
|
Гидролазы крови |
|||
|
Амилаза панкреатическая Норма 0–60 Е/л |
41,6 ± 5,8 |
73,5 ± 9,2* |
114,5 ± 13,8** |
|
Липаза панкреатическая Норма 0–53 Е/л |
32,5 ± 4,9 |
48,3 ± 5,7 |
71,6 ± 9,2 |
|
Пепсиноген-I (мкг/л) Норма 40–130 |
117,4 ± 15,3 |
75,8 ± 8,6* |
24,7 ± 5,3** |
|
Пепсиноген-II (мкг/л) Норма 4–22 |
12,5 ± 1,5 |
15,6 ± 1,8 |
17,3 ± 2,1 |
Примечание. * – достоверно отличающиеся величины относительно показателей здоровых лиц; ** – достоверно отличающиеся величины относительно показателей пациентов с HBV постинфекцией.
Проведенные исследования показали, что у всех здоровых лиц серологические маркеры на гепатит HBV отсутствовали, и показатели печеночных проб были в норме. Показатели амилазы, липазы, пепсиногена-1 и пепсиногена-2 в крови также были в пределах нормы (табл. 2).
У пациентов с HBV постинфекцией показатели печеночных проб были достоверно выше, чем у здоровых лиц, но показатели АЛТ и АСТ находились в пределах нормы, а общего билирубина и прямого билирубина незначительно выше нормы (табл. 2). У этих же лиц, несмотря на отсутствие выраженного активного HBV процесса, отмечалось достоверное повышение в крови амилазы по отношению к здоровым лицам, и этот показатель был незначительно выше нормы. Показатели липазы были недостоверно выше, чем у здоровых, но находились также в пределах нормы. Пепсиноген-1 находился в пределах нормы, но при этом был достоверно ниже, чем у здоровых, пепсиноген-2 также находился в пределах нормы, но был несущественно выше, чем у здоровых лиц (табл. 2).
В группе больных хронической HBV инфекцией показатели учитываемых печеночных проб: АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина были выше нормы и достоверно превышали таковые показатели у лиц с HBV постинфекцией (табл. 2). В этой же группе больных отмечался высокий средний показатель в крови амилазы, достоверно превышающий показатель у лиц с HBV постинфекцией, который был значительно выше нормы. В большей мере, но недостоверно отмечалось повышение липазы, в сравнении, с лицами с HBV постинфекцией, которое было также выше нормы. При этом показатели пепсиногена-1 были меньше нижнего предела нормы и достоверно значительно ниже, чем у лиц с HBV постинфекцией. В то же время показатели пепсиногена-2 находились в пределах нормы, но были несколько выше, чем у лиц с HBV постинфекцией (табл. 2).
Представленные данные демонстрируют, что у здоровых лиц наличие всех учитываемых показателей в пределах нормы указывает на отсутствие каких-либо нарушений со стороны печени, желудка и поджелудочной железы. В то же время у лиц с HBV постинфекцией отмечаемое повышение в крови амилазы незначительно выше нормы, показателей липазы, пепсиногена-1 и песиногена-2 находились в пределах нормы, указывает на отсутствие существенных изменений функции со стороны пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы у лиц с HBV постинфекцией.
У больных хронической HBV инфекцией отмечаемое выраженное повышение в крови выше нормы амилазы, липазы указывает на повышение функциональной активности поджелудочной железы и возможно скрытой формы панкреатита. Наблюдаемое снижение ниже нормы пепсиногена-1, который продуцируется главными клетками желез дна и тела желудка, указывает на уменьшение ферментовыделительной деятельности желудка, при этом снижение концентрация сывороточного пепсиногена-1 (PG1) до значений менее 40 мкг/л наблюдается при заметном уменьшении секреции соляной кислоты и развитии атрофического гастрита. [9]. А имеющиеся показатели в пределах нормы песиногена-2 (PG2), который продуцируется муцинообразующими клетками желез всех отделов желудка, указывают на отсутствие изменения муцинообразующей функции желудка. В то же время изменение отношения PG1/PG2 (24,7/17,3) ниже коэффициента 3, является дополнительным показателем развития атрофического гастрита.
Полученные результаты показывают, что у больных хронической HBV инфекцией отмечаются проявления скрытой формы панкреатита и атрофического гастрита. Однако механизмы этих изменений в литературе не освещены.
С нашей точки зрения, это связано с физиологической утилизацией или метаболизмом печенью низкомолекулярных или короткоцепочных пептидов и в частности холецистокинина-8 (ХЦK-8), что было показано нами ранее [10] и подтверждается данными других авторов [11].
Установлено, что печень влияет на метаболизм ХЦK-8 и этот метаболический эффект может значительно меняться при заболеваниях печени. Так, установлено, что ХЦK-8 метаболизируется в значительной степени у здоровых лиц и в меньшей степени у больных циррозом печени, за счет чего ХЦK-8, не является основной формой ХЦK в плазме у нормальных субъектов, но существенно увеличивается у пациентов с циррозом печени [12].
Результаты исследования физиологической роли холецистокинина в качестве регулятора секреции гастрина показывают, что постпрандиальная секреция гастрина зависит от ХЦK-8 и поддерживает концепцию контроля отрицательной обратной связи секреции гастрина [13].
Показано, что ХЦK-8, вырабатываемый при пищевой стимуляции оказывает усиливающее ингибирующее действие на секрецию желудочной кислоты и что этот эффект опосредуется соматостатином [14].
ХЦK-8 может играть решающую роль в торможении стимуляции секреции желудочной кислоты и осуществляет контроль желудочной кислоты, гастрина плазмы крови и секреции соматостатина [14].
Было обнаружено, что холецистокинин ингибирует секрецию кислоты активацией рецепторов ХЦK типа А и механизмом, включающим соматостатин [15].
Секреция желудочного соматостатина-14 увеличивалась в пять раз с помощью только ХЦK-8, но была заблокирована блокатором рецепторов ХЦК-А локсиглумидом. Эти данные показывают, что ХЦK-8 непосредственно ингибирует кислотные реакции, стимулируя высвобождение соматостатина в желудке опосредованно через рецептор ХЦK-A [15].
Таким образом можно полагать, что в норме ХЦK-8 в большей мере утилизируется печенью, а при хроническом гепатите В нарушается утилизация его в печени и повышается концентрация ХЦK-8 в крови. За счет чего, отмечается описанными выше механизмами стимуляция секреции поджелудочной железы и развитие панкреатита, одновременно торможение секреции желудка и развитие атрофического гастрита.
Выводы
У больных хронической HВV инфекцией установлено повышенное содержание амилазы и липазы в крови, что может указывать на увеличение функциональной активности поджелудочной железы, и развитие скрытой формы панкреатита. Одновременно снижение концентрации сывороточного пепсиногена-1 до значений менее 40 мкг/л может указывать на заметное уменьшение секреции соляной кислоты и развитие атрофического гастрита. Мы предполагаем, что основным фактором, способствующим развитию указанных нарушений, является ХЦK-8, утилизация которого уменьшается у больных хронической HВV инфекцией.