Особое внимание в настоящее время уделяется организации медицинской помощи и лекарственному обеспечению больных орфанными заболеваниями. Всего описано 7000 таких заболеваний, в перечень включено 226 нозологических форм и групп болезней [1]. Проведен персонифицированный учет больных с выявленными орфанными заболеваниями, сформированы два Федеральных регистра, которые являются информационными системами и включают в себя региональные сегменты [2, 3]:
– жизнеугрожающие и хронические прогрессирующие редкие (орфанные) заболевания, приводящие к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, «Перечень 24»;
– больные с гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, «Семь нозологий», четыре из которых относятся к орфанным.
Больные с орфанными заболеваниями (гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом и болезнью Гоше) обеспечиваются лекарственными препаратами по программе «7 нозологий» за счет средств федерального бюджета централизованно. Другая группа больных с выявленными орфанными заболеваниями по «Перечню-24» обеспечиваются лекарственными препаратами и специализированными продуктами питания за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации [4].
Доступность лекарственной помощи больным орфанными заболеваниями зависит от наличия необходимого ассортимента и достаточного количества лекарственных препаратов. В связи с этим целью данного исследования явилась разработка методических подходов к определению потребности в лекарственных препаратах, используемых в терапии орфанных заболеваний.
Материалы и методы исследования
С использованием контент-анализа 28 стандартов медицинской помощи больным орфанными заболеваниями и инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов дана характеристика номенклатуры препаратов по количеству МНН в зависимости от частоты расчета доз, выделены группы лекарственных препаратов по способам расчета суточных доз для курсового лечения. При определении потребности в лекарственных препаратах для больных орфанными заболеваниями использована методика определения потребности для препаратов специфического действия.
Результаты исследования и их обсуждение
В основу методического подхода определения потребности в лекарственных средствах положена классическая формула метода [5] с учетом особенностей использования лекарственных препаратов для орфанных заболеваний. Лекарственные препараты для терапии орфанных заболеваний с точки зрения определения потребности относятся к группе «препаратов специфического действия», так как применяются для лечения одного заболевания. Стандарты медицинской помощи и инструкции по медицинскому применению орфанных лекарственных препаратов являются официальными законодательными документами, позволяющими определить расход лекарственного препарата при определенной нозологии орфанного заболевания. По состоянию на 01.01.2017 г. для лечения редких (орфанных) заболеваний приказами Министерства здравоохранения РФ утверждены 28 стандартов оказания помощи [6, 7]. В каждом утвержденном стандарте приведены МНН лекарственных препаратов, направленные на устранение патологического процесса, а также на устранение или ослабление симптомов. Содержательный анализ стандартов медицинской помощи и 89 инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов позволил выделить группы препаратов в зависимости от частоты изменения суточных доз при проведении курсового лечения. Данные представлены на рисунке.
Классификация лекарственных препаратов в зависимости от частоты расчета доз
В результате анализа выделены 4 группы лекарственных препаратов в зависимости от частоты расчета доз: для 6 МНН суточные дозы рассчитываются однократно, для 10 МНН дозы индивидуальны для каждого больного, для 5 МНН необходима этапность в расчете: расчет дозы для первоначального введения и последующей поддерживающей терапии, и 2 МНН используют для купирования приступов и расчет потребности в этом случае зависит от сложности случая. Это позволило составить характеристику ассортимента орфанных лекарственных препаратов по способам расчета суточных доз курсового лечения. Данные представлены в табл. 1.
Методика определения потребности в лекарственных препаратах 1 группы включает 3 этапа: определяется разовая доза на прием, определяется суточная доза препарата, определяется потребность на месяц. Например, препарат Тоцилизумаб (торговое наименование Актемра, раствор для подкожного введения 162 мг/0,9 мл) применяют под контролем медицинского работника 162 мг 1 раз в неделю. Расчет потребности на месяц: разовая доза 162 мг в неделю, это соответствует 1 упаковке; месячная потребность: 162 мг×4 недели = 648 мг или 4 упаковки. Важным является неизменность дозы препарата на протяжении пожизненного периода использования.
Для 10 МНН орфанных препаратов требуется индивидуальный подход при определении потребности, так как расчет суточной дозы и курсового лечения зависит от массы тела больного и при ее изменении расчет потребности производят повторно. Например, расчет потребности для препарата Люкрин депо лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного и подкожного введения с пролонгированным высвобождением 3,75 мг (МНН – Лейпрорелин) представлен в табл. 2.
Таблица 1
Группы лекарственных препаратов по способам расчета суточных доз для курсового лечения
|
Код МКБ-10 |
Основной препарат патогенетической терапии (МНН/ТН) |
|
Группа 1. Суточные дозы и курсовое лечение рассчитывается однократно |
|
|
Болезни системы кровообращения: I27.0 |
Силденафил (Ревацио) |
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: Е75.2 |
Миглустат (Завеска), |
|
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: М08.2 |
Тоцилизумаб (Актемра) Канакунимаб (Иларис) Метотрексат (Методжект) |
|
Незавершенный остеогенез: Q78.0 |
Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) |
|
Группа 2. Суточные дозы и курсовое лечение рассчитываются на кг массы тела |
|
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: Е76.0, Е76.2, Е76.1, Е70.2, Е71.1, Е22.8, Е80.2 |
Ларонидаза (Альдуразим), Галсульфаза (Наглазим), Идурсульфаза (Элапраза), Нитизинон (Орфадин), Сапроптерин (Куван), Лейпрорелин (Люкрин-Депо), Гемин (Нормосанг) |
|
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани: М08.2 |
Метотрексат (Метотрит) |
|
Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения вовлекшие иммунный механизм: D69.3 |
Ромиплостим (Энплейт) |
|
Группа 3. Суточные дозы и курсовое лечение рассчитываются для проведения первичного введения и затем поддерживающей терапии |
|
|
Болезни системы кровообращения: I27.0 |
Риоцигуат (Адемпас), Бозентан (Траклир® ДТ) |
|
Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения вовлекшие иммунный механизм: D59.3, D59.5, D69.3 |
Экулизумаб (Солирис) Элтромбопаг (Револейд) |
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: Е83.0 |
Пеницилламин (Купренил) |
|
Группа 4. Расчет суточной и курсовой дозы для купирования приступа и лечения последствий приступа (однократный прием, курсовое лечение до 3-6 месяцев) |
|
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: Е75.2 |
Икатибант (Фиразир) Даназол (Данол) |
Таблица 2
Расчет потребности в лекарственном препарате в зависимости от массы тела (на примере препарата Люкрин депо 3,75 мг)
|
Масса тела пациента |
Доза на прием |
Потребность в месяц |
|
Масса тела до 25 кг включительно |
7,5 мг 1 раз в месяц |
7,5 мг÷3,75 = 2 упаковки |
|
Масса тела от 25 кг до 37,5 кг |
11,25 мг 1 раз в месяц |
11,25÷3,75 = 3 упаковки |
|
Масса тела более 37,5 кг |
15 мг 1 раз в месяц |
15 мг÷3,75 = 4 упаковки |
Таблица 3
Расчет потребности в препарате с учетом площади поверхности тела (на примере препарата Метортрит раствор для инъекций 10 мг/мл по 1 мл)
|
Площадь поверхности тела |
Доза на прием |
Потребность в месяц |
|
ППТ – площадь поверхности тела Рост – рост пациента в см Вес – вес пациента в кг |
Один раз в неделю 10 мг на 1 м2 поверхности тела |
Вес – 25 кг Рост – 134 см ППТ = 0,96 10 мг×0,96 = 9,6 мг в неделю 9,6 мг×4 недели = 38,4 мг 38,4 мг÷10 мг = 3,84 амп.~4 амп. |
Таблица 4
Расчет потребности в препарате Бозенекс (МНН Бозентан)
|
Этапы |
Расчет дозы |
Потребность в месяц, мг |
Потребность в месяц, уп. |
|
1 этап |
Начальная доза 62,5 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель (месяц) |
Потребность в сутки 62,5×2 = 125 мг Потребность в месяц 125 мг×30 дней = 3750 мг |
62,5×56 = 3500 мг 3750 мг÷ 3500 = 1,1 уп. |
|
2 этап |
Поддерживающая доза 125 мг 2 раза в сутки |
125 мг×2 = 250 мг в сутки 250 мг×30 = 7500 мг в месяц |
Одна упаковка препарата 125 мг № 56 содержит 7000 мг 7500 мг÷7000 мг = 1,1 упаковки |
Для препарата Метортрит (МНН Метотрексат) раствор для инъекций 10 мг/мл по 1 мл, расчет потребности связан не только с массой тела, но и значением площади поверхности тела. В инструкции приводится методика расчета поверхности тела. В основе расчета поверхности тела лежит формула Мостеллера [8].
Для 5 МНН орфанных препаратов расчет дозы проводится в два этапа:
1) расчет дозы для первичного введения (начальная доза),
2) расчет дозы для поддерживающей терапии (поддерживающая доза).
Например, расчет потребности в препарате Бозенекс (МНН Бозентан) таблетки покрытые пленочной оболочкой 62,5 мг № 56 (125 мг № 56) представлен в табл. 4.
Для 2 МНН лекарственных препаратов требует расчет доз курсового лечения для купирования приступа и лечения их последствий. Данные препараты вводятся однократно в зависимости от состояния пациента.
С целью автоматизации процесса по определению потребности и формированию заявки в лекарственных препаратах, используемых для лекарственного обеспечения больных орфанными заболеваниями, разработан электронный программный продукт.
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования выделены группы лекарственных препаратов в зависимости от частоты расчета доз, способам расчета суточных доз для курсового лечения. Это позволило сформировать методические подходы к определению потребности в лекарственных средствах для больных орфанными заболеваниями и предложить методики расчета потребности с учетом индивидуальных особенностей больного (массы тела, площади поверхности тела). Методические подходы по определению потребности в лекарственных средствах для орфанных больных были использованы при разработке электронного программного продукта, программа прошла апробацию при определению потребности и составлении заявки в лекарственных средствах для орфанных больных, проживающих в Ростовской области.