Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Плацента является основным органом, обеспечивающим нормальное развитие и функционирование плода за счет поступления питательных веществ и кислорода. Помимо этого плацента осуществляет синтез и селективный транспорт гормонов и нейромедиаторов, а также барьерную функцию для токсинов и инфекционных агентов [1, 2]. В этой связи, нарушения морфо-функционального состояния плаценты, а особенно развитие ее недостаточности, закономерно приводят к нарушениям развития и даже гибели плода [3–5].

Особое место среди поражений плаценты занимает хориамнионит, отражающий воспаление плодных оболочек (амниона и хориона). Развитие хориамнионита способствует преждевременному разрыву плодных оболочек, излитию околоплодных вод и соответственно преждевременным родам. Кроме того, хориамнионит, а также вызываемый им синдром воспалительного ответа плода считаются одной из основных причин гибели антенатальной плода [6] и заболеваемости новорожденных [7, 8]. К сожалению, в случаях перинатальной смерти, согласно рекомендациям Международной классификации болезней (МКБ-10), патология плаценты может фигурировать только в качестве состояния, способствовавшего наступлению смерти, а не основного заболевания.

Цель настоящей работы: изучить частоту и роль хориоамнионита в развитии ранней неонатальной смерти.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ данных, представленных в статистических формах А-05 Росстата за 2012–2016 гг. и посвященных ранней неонатальной смерти в Российской Федерации. В изученных статистических формах А-05 Росстата представлены отдельные заболевания и группы болезней, явившиеся первоначальной причиной смерти, а также сведения о 4-х группах состояний, обусловивших или способствовавших наступлению смерти новорожденных. Третья группа этих состояний суммирует осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, куда отдельной строкой входит хориоамнионит (Р02.7 МКБ-10), явившийся предметом настоящего исследования. Показатель ранней неонатальной смертности рассчитывали как отношение количества новорожденных, умерших в первые 168 часов после рождения, на 1000 родившихся живыми. Оценивали как абсолютные, так и относительные значения о частоте хориоамнионита в различных группах ранней неонатальной смерти. Сравнение количественных данных проводили при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от количества наблюдений. Значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе показателей Росстата, посвященных ранней неонатальной смерти, обращает на себя внимание ежегодное уменьшение количества умерших новорожденных и показателя ранней неонатальной смертности (табл. 1). Наиболее выраженное снижение показателя ранней неонатальной смертности (на 14,8 %) зарегистрировано в 2014 г. Общее количество новорожденных, умерших в раннем неонатальном периоде (в первые 168 часов жизни) в 2016 г., составило 4113, что на 41,0 % ниже уровня 2012 года (6969). При этом значения показателя ранней неонатальной смертности снизились за 5 лет на 40,7 %.

Общее же количество случаев ранней неонатальной смерти, при которых осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек, согласно записям в медицинском свидетельстве о перинатальной смерти, были расценены в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего гибель новорожденного, составило 5613 (20,51 % от общего количества ранней неонатальной смерти) за 5 изученных лет.

В свою очередь количество наблюдений, при которых хориоамнионит фигурировал в качестве состояния, способствовавшего или обусловившего гибель новорожденного, составило за 5 лет 957 (3,50 % от общего количества ранней неонатальной смерти или 17,05 % от всех зарегистрированных поражений плаценты). Примечательно, что в 2012–2016 гг. отмечалось ежегодное снижение абсолютного количества наблюдений с выявленным хориоамнионитом (за 5 лет их количество снизилось на 28 %) при некотором увеличении их относительной доли среди всех наблюдений ранней неонатальной смерти (табл. 2). Подобное явление, на наш взгляд, связано с улучшением диагностики поражений плаценты, в частности наличия хориоамнионита.

Таблица 1

Показатели ранней неонатальной смертности в РФ в 2012–2016 гг.

Таблица 2

Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества умерших данной группы)

Примечание. Здесь и далее РФ – Российская Федерация, МП – мужской пол, ЖП – женский пол, ГМ – городская местность, СМ – сельская местность.

Из анализа табл. 2 видно, что общее количество наблюдений хориоамнионита во все годы несколько преобладало среди новорожденных мальчиков. Однако относительная доля хориоамнионита от общего числа умерших была выше среди девочек. В свою очередь, абсолютное и относительное количество наблюдений хориамнионита при ранней неонатальной смерти преобладало в случае смерти в городской местности по сравнению с сельской местностью.

Закономерно, что частота выявления хориоамнионита и соответственно регистрация его в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти отличается в федеральных округах Российской Федерации (табл. 3). Наибольшие значения абсолютного количества наблюдений хориамнионита при ранней неонатальной смерти также закономерно отмечаются в Центральном и Приволжском федеральных округах, поскольку именно для этих округов характерно бoльшее количество новорожденных. Вместе с тем относительная частота регистрации хориоамнионита как состояния, обусловившего наступление ранней неонатальной смерти, имела наиболее высокие значения во все изученные годы в Северо-Западном федеральном округе (от 12,9 % до 4,7 %) и в 2015–2016 гг. в Уральском федеральном округе (6,7 % и 7,2 % соответственно).

Наиболее низкие значения относительной частоты регистрации хориоамнионита при ранней неонатальной смерти наблюдались в 2014–2016 гг. в Дальневосточном федеральном округе (от 1,4 % до 0), во все годы в Северо-Кавказском федеральном округе (от 0,8 % до 1,8 %) и в 2013–2016 гг. в Сибирском федеральном округе (от 2,1 % и 1,4 % соответственно). Следует отметить, что в 2016 г. в Дальневосточном федеральном округе, согласно данным Росстата о записях в медицинских свидетельствах о перинатальной смерти, вообще отсутствовали наблюдения хориоамнионита, расцененные в качестве состояний, способствовавших наступлению ранней неонатальной смерти (табл. 3). В целом по Российской Федерации с 2012 г. по 2016 г. относительная частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти варьировала от 3,2 % до 3,9 %.

Для сравнения можно привести данные Росстата о ранней неонатальной смерти за 2010 г., когда статистическому учету подлежали новорожденные, родившиеся при сроке гестации 28 недель и более с массой тела 1000 г и более и умершие в первые 168 часов жизни. В 2010 г. в РФ было зарегистрировано 4948 случаев ранней неонатальной смерти, среди которых патология плаценты фигурировала в 854 (17,2 %,), а хориоамнионит – в 106 (2,1 %) наблюдений [9]. Общее количество мертворожденных в 2010 г. в Российской Федерации составляло 8300, а хориоамнионит был расценен в качестве состояния, способствовавшего их гибели, в 112 (1,3 %) случаях [10].

Во все изученные годы в целом по Российской Федерации хориоамнионит чаще всего (от 37,1 % в 2015 г. до 49,3 % в 2012 г.) способствовал наступлению ранней неонатальной смерти новорожденных вследствие так называемых респираторных нарушений (табл. 4). Относительная частота регистрации хориоамнионита в группе респираторных нарушений, являющихся первоначальной причиной смерти, варьировала от 3,4 % в 2015 г. до 4,6 % в 2016 г., что несколько превышало аналогичные значения среди всех случаев ранней неонатальной смерти.

Таблица 3

Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в федеральных округах Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютное значение и процент от общего количества умерших данной группы)

Примечания: ЦФО – Центральный, СЗФО – Северо-Западный, ЮФО – Южный, СКФО – Северо-Кавказский, ПФО – Приволжский, УФО – Уральский, СФО – Сибирский, ДФО – Дальневосточный федеральные округа, РФ – Российская Федерация, * – p<0,05 по сравнению с показателями РФ.

Таблица 4

Частота хориоамнионита при ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2012–2016 гг. (абсолютные значения и процент от общего количества умерших в данной группе)

Примечания: РТ – родовая травма, РН – респираторные нарушения, И – инфекции, ГГН – геморрагические и гематологические нарушения, ЭМН – эндокринные и метаболические нарушения, ВА – врожденные аномалии, ТО – травмы и отравления, ДПНУ – другие причины, * – p < 0,05 по сравнению со всеми умершими.

Второе место среди причин ранней неонатальной смерти, где фигурировал хориоамнионит, занимают инфекционные заболевания. Однако относительная частота хориоамнионита в данной группе (от 8,9 % до 11,7 %) значимо выше соответствующих показателей среди всех новорожденных, умерших в первые 168 часов после рождения. На третьем месте стоят заболевания группы геморрагических и гематологических нарушений. Но относительная частота хориоамнионита в этой группе (2,0-3,0 %) несколько ниже показателей всех наблюдений ранней неонатальной смерти.

При этом наиболее часто в качестве основного заболевания в группе респираторных нарушений фигурировала врожденная пневмония. Второе место по частоте выявления в группе респираторных нарушений занимала болезнь гиалиновых мембран. В то же время относительная частота хориоамнионита в случаях смерти от врожденной пневмонии превышает общие показатели, составляя 7,4–9,0 %, а в случаях смерти от болезни гиалиновых мембран, наоборот, – ниже, составляя 1,5–3,1 %.

Следует также добавить, что наиболее высокие значения (от 15,5 % до 19,8 %) относительной частоты хориоамнионита при ранней неонатальной смерти, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., отмечаются в случаях гибели от врожденного сепсиса.

Подобные данные о роли хориоамнионита в развитии осложнений и заболеваний новорожденных согласуются с данными литературы. Так, низкие значения по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах, а также развитие врожденных инфекций у новорожденных могут быть обусловлены наличием восходящей внутриутробной инфекции, в частности хориоамнионитом и хорионитом [11–13].

В то же время заболеваемость новорожденных респираторным дистресс-синдромом ниже в наблюдениях хориоамнионита (отношение шансов составляло 0,1–0,6 с 95 % доверительным интервалом 0,02–0,8) [14]. Причиной подобного состояния считается усиление продукции сурфактанта и ускоренное созревание легких плода вследствие повышенных уровней интерлейкина-1бета (IL-1β), а также кортикотропин-рилизинг-фактора, кортикотропина и кортизола, обусловленных хориамнионитом [15]. Однако наличие хориоамнионита способствует развитию поражений легких в более отдаленном периоде [16]. В литературе имеются указания на более частое развитие бронхолегочной дисплазии (отношение рисков варьировало от 2,0–7,4 с 95 % доверительным интервалом 1,2–31,2) [14].

Ряд авторов указывают на увеличение частоты развития внутрижелудочковых кровоизлияний в наблюдениях гистологически подтвержденной восходящей внутриутробной инфекции (отношение рисков составляло 1,7–2,2, 95 % доверительный интервал 1,01–23,0) [11, 12]. При этом у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями отмечалось более высокая степень тяжести хориоамнионита [17].

Тем не менее следует остановиться на ряде моментов, препятствующих полноценному выяснению роли хориоамнионита в развитии поражений новорожденных, включая случаи неонатальной смерти. Первым, по нашему мнению, является отсутствие единого протокола и соответственно недостаточное патолого-анатомическое изучение всех компонентов последа. Второе – это недостаточный учет и наличие только одной нозологической формы, согласно положениям МКБ-10, для регистрации воспалительных изменений плаценты.

Вместе с тем, согласно современной международной классификации поражений плаценты [18], выделяют острые инфекционно-воспалительные поражения с преобладанием воспалительного ответа со стороны матери и плода, хронические, а также иммунные (идиопатические) воспалительные поражения. Диагностика таких поражений основана на тщательном гистологическом, а в ряде случаев и иммуногистохимическом исследовании плаценты, пуповины и плодных оболочек [19, 20]. Выяснение же роли поражения плаценты в танатогенезе должно быть основано на проведении клинико-анатомических соспоставлений в каждом наблюдении.

Таким образом, хориоамнионит является одним из частых видов поражения плаценты. Согласно данным Росстата по Российской Федерации за 2012–2016 гг., хориоамнионит как состояние, обусловившие развитие ранней неонатальной смерти, фигурировал в 3,2–3,9 % медицинских свидетельств о перинатальной смерти. Наиболее часто хориоамнионит при ранней неонатальной смерти встречался во все изученные годы в Северо-Западном федеральном округе (от 12,9 % до 4,7 %) и в 2015–2016 гг. в Уральском федеральном округе (6,7 % и 7,2 % соответственно). Чаще всего хориоамнионит способствовал наступлению смерти новорожденных вследствие респираторных нарушений, в большей степени при врожденной пневмонии. Наиболее высокие значения относительной частоты хориоамнионита при ранней неонатальной смерти, согласно данным Росстата за 2012–2016 гг., отмечались в случаях гибели от врожденного сепсиса. Определение роли хориоамнионита в развитии летального исхода необходимо проводить на основании клинико-морфологических сопоставлений.