Актуальность проблемы обусловлена сложностью лечения пациентов с патологической стираемостью вообще и особенно пациентов со смешанной формой локализованной патологической стираемости, так как этим пациентам требуется сложное комплексное лечение.
Цель исследования: на конкретном клиническом случае показать этапы комплексного лечения пациентки со смешанной формой локализованной патологической стираемости.
Материалы и методы исследования
Пациентке Т., 49 лет, со смешанной формой локализованной патологической стираемости проводилось ортодонтическое, хирургическое и терапевтическое лечение, предварительная подготовка полости рта к протезированию.
Протезирование включало изготовление культевых штифтовых вкладок, металлокерамических коронок, съемных пластинчатых протезов.
Результаты исследования и их обсуждение
Лечение пациентов с любыми формами локализованной патологической стираемости проходит в несколько этапов в соответствии с клиническими проявлениями.
Клиническая картина локализованной стираемости меняется при различных видах стираемости и состоянии прикуса.
Если имеется прямой контакт передних зубов (прямой прикус), то возникает горизонтальная форма локализованной стираемости. И при отсутствии дефектов зубных рядов такая форма не приводит к изменениям внешнего вида и функции височно-нижнечелюстных суставов.
Параллельно с укорочением коронок зубов происходит увеличение альвеолярных отростков, что способствует сохранению окклюзионых контактов всех зубов при любых степенях поражения.
Глубокое перекрытие верхними зубами нижних (глубокий прикус) приводит к вертикальной форме стирания. Причем чаще стирается вестибулярная поверхность нижних резцов и клыков. У верхних резцов стирается небная поверхность. В совокупности происходит уменьшение толщины коронок, что приводит к их отлому. На подобную форму стирания указывает М.Г. Бушан [1].
Глубокий прикус изменяет движение нижней челюсти – шарнирные движения преобладают над вертикальными и трансверзальными.
Подробно о биомеханике височно-нижнечелюстных суставов, их заболеваниях, возникающих при нарушениях прикуса и необходимом лечении, изложено в монографиях В.А. Хватовой [2, 3].
В.А. Хватова отмечает, что функциональными нарушениями височно-нижнечелюстных суставов страдают от 40 % до 60 % населения и что окклюзионные факторы, то есть виды прикуса, играют важную роль в возникновении мышечно-суставной патологии, как нарушающие координированную активность мышц движения нижней челюсти и вовлекающие в патологический процесс все органы зубочелюстной системы и приводящие к формированию синдрома мышечно-суставной дисфункции [2].
В.А. Хватова рекомендует при изменениях в височно-нижнечелюстных суставах применять репозиционные шины (протрузионные, дистракционные), а разобщающие шины использовать в случаях сохранения привычного положения нижней челюсти, но с уменьшением межальвеолярного расстояния) [3].
Межальвеолярное расстояние не изменяется при интактных зубных рядах и здоровом пародонте даже при вертикальной локализованной форме патологической стираемости.
Глубокий травмирующий прикус приводит к травмированию слизистой оболочки неба, вторичному дистальному сдвигу нижней челюсти и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Но при глубоком прикусе реже возникает смешанная форма стирания зубов.
Сочетание вертикальной и горизонтальной форм стирания (смешанная форма) характерно для ортогнатического прикуса.
Пациентам, имеющим локализованную патологическую стираемость зубов, обязательно должна проводиться ортодонтическая подготовка с целью перестройки альвеолярных отростков и создания места для восстановления анатомической величины и формы стертых зубов. Только после этого возможно ортопедическое лечение. При необходимости проводится терапевтическое лечение [4].
И.С. Рубинов обосновал возникновение рефлексов жевательной мускулатуры на воздействие разобщающих капп при ортодонтической подготовке пациентов. Им отмечено взаимодействие миостатического рефлекса, возникающего при растяжении жевательной мускулатуры, с рефлексом пародонто-мускулярным [5].
При проведении ортопедического лечения с восстановлением стертых зубов необходимо восстанавливать анатомическую форму таким образом, чтобы она не нарушала целостность зубочелюстной системы и обеспечивала стабильную окклюзию.
Ортопедическое лечение проводится в зависимости от степени стирания зубов с применением прямых реставраций, культевых штифтовых вкладок, металлокерамических, литых и пластмассовых коронок.
Дефекты зубных рядов восполняются несъемными и съемными конструкциями.
Иллюстрацией вышеизложенного может служить клинический пример лечения пациентки Т., 49 лет [5].
Пациентка Т. жаловалась на неудовлетворяющий ее внешний вид: углубление носогубных и подбородочной складок, западение губ, уменьшение размеров передних зубов и изменение их цвета, сложности при пережевывании пищи и дискомфорт при общении с людьми. Постоянно находилась в психоэмоциональном напряжении.
Пациентка удаляла зубы в течение пятнадцати лет, но никогда не обращалась за ортопедической помощью, а несколько лет назад обратилась к стоматологу-терапевту по поводу стертых верхних передних зубов.
Стоматолог-терапевт реставрировал передние зубы фотокомпозитом. Пациентку реставрация не удовлетворила и, более того, у нее появились болевые ощущения в жевательных мышцах и в височно-нижнечелюстных суставах.
Кроме перечисленного пациентка заметила, что перестали быть видимыми нижние передние зубы и они полностью перекрываются верхними зубами.
При внешнем осмотре подтверждается то, на что и сама пациентка обратила внимание.
Осмотр полости рта показал отсутствие большого количества зубов: правого третьего моляра, правого второго моляра, правого второго премоляра, правого первого премоляра, левого первого премоляра, левого второго премоляра, левого второго моляра, левого третьего моляра на верней челюсти и на нижней челюсти правого и левого первых моляров.
Верхние резцы и клыки имеют горизонтальную и вертикальную патологическую стираемость II степени. Прикус глубокий (рис. 1).
Рис. 1. Состояние зубных рядов и прикуса до лечения
Межальвеолярная высота уменьшена на 4 мм, так как разница между расстоянием нижней трети лица в состоянии относительного физиологического покоя и расстоянием нижней трети лица в окклюзии составляет 6 мм.
Диагноз.
Локализованная патологическая стираемость верхних резцов и клыков II степени, декомпенсированная. Частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Вторичный дистальный сдвиг нижней челюсти.
Проведенное лечение было длительным и включало четыре этапа.
1 этап. Санация полости рта – удален верхний первый моляр слева.
2 этап. Изготовление временного частичного съемного пластиночного протеза на верхнюю челюсть для установления нижней челюсти в центральную окклюзию с восстановлением межальвеолярной высоты.
Пациентка пользовалась протезом семь месяцев, из них активный период продлился три с половиной месяца.
Этот этап можно назвать ортодонтическим, а любое ортодонтичекое лечение состоит из активного периода и ретенционного, или адаптационного.
В начале активного периода ортодонтического лечения (первую неделю) пациентка отмечала неприятные ощущения, боль в области жевательной мускулатуры, в области височно-нижнечелюстных суставов. Неприятные ощущения прошли через неделю. Остальное время активного периода ортодонтического лечения проходило без осложнений и неудобств.
На рис. 2 состояние полости рта пациентки, которая устанавливает нижнюю челюсть в правильное положение без протеза.
Рис. 2. Состояние полости рта после активного этапа ортодонтического лечения
3 этап. Адаптационный период.
Адаптационный период продолжается не меньше активного периода ортодонтического лечения. В данном случае адаптационный период составил также три с половиной месяца.
Во время адаптационного периода депульпированы верхние клыки, боковые резцы, центральные резцы справа и слева.
4 этап. Протезирование.
Как уже отмечалось, верхние резцы и клыки имеют горизонтальную и вертикальную патологическую стираемость II степени. Смешенная форма стираемости боковых и центральных резцов требует восстановления за счет моделировки культевых литых штифтовых вкладок. Поэтому боковые и центральные резцы обработаны под металлокерамические коронки, старые реставрации удалены, каналы распломбированы на 1/2 длины корня, в полости рта проведена моделировка из воска культевых литых штифтовых вкладок, надкорневая часть которых восстанавливала высоту и ширину твердых тканей коронок зубов, утраченную в результате патологической стираемости.
После окончания моделировки восковые композиции культевых литых штифтовых вкладок извлечены из полости рта. Воск заменен на металл, культевые литые штифтовые вкладки обработаны, припасованы и зафиксированы в полости рта (рис. 3).
Рис. 3. Этапы восстановления утраченной высоты и ширины твердых тканей зубов литыми штифтовыми вкладками
Рис. 4. Состояние зубных рядов и прикуса после изготовления металлокерамических коронок и частичного съемного протеза с зубодесневыми кламмерами
Следующий этап ортопедического лечения заключался в изготовлении металлокерамических коронок на верхние клыки, боковые резцы, центральные резцы справа и слева.
Клыки обработаны, а резцы дообработаны под металлокерамические коронки, сняты оттиски, определена центральная окклюзия, изготовлен и припасован металлический каркас, определен цвет коронок, проведена облицовка каркаса керамикой, припасовка коронок в полости рта, глазурование и фиксация металлокерамических коронок на верхние клыки, боковые резцы, центральные резцы справа и слева.
После того, как были изготовлены несъемные конструкции (культевые литые штифтовые вкладки, металлокерамические коронки), дефекты зубных рядов восстановлены частичным съемным пластинчатым протезом с зубодесневыми кламмерами на верхнюю челюсть из термопласта (рис. 4).
В последнее время в клинике ортопедической стоматологии широкое применение получили термолабильные полимеры под общим названием «Термопласты». Физико-механические свойства термопластов, эстетичность (отсутствие в полости рта металлических включений) позволяют использовать их при дефектах зубных рядов.
Рис. 5. Состояние полости рта до и после комплексного лечения смешанной формы локализованной патологической стираемости, осложненной дефектами зубных рядов и вторичным дистальным сдвигом нижней челюсти
На рис. 5 показано состояние полости рта пациентки со смешанной формой локализованной патологической стираемости зубов, дефектами зубных рядов и вторичным дистальным сдвигом нижней челюсти до и после комплексного лечения.
Выводы
Лечение смешанной формы локализованной патологической стираемости возможно только после проведения ортодонтической подготовки.
Игнорирование предварительной ортодонтической подготовки с использованием только протетических методов лечения, не способствует восстановлению анатомо-функционального оптимума.
Методы лечения выбираются в зависимости от группы пораженных зубов, формы и степени их стираемости, наличия дефектов в зубных рядах и вторичных деформаций.