В структуре заболеваемости и смертности среди всех злокачественных опухолей рак желудка на сегодняшний день занимает лидирующее положение, уступая лишь в некоторых регионах раку легкого [1, 2]. Хирургическое вмешательство остается по-прежнему методом выбора в лечении I–III стадии процесса. Большой объем оперативного вмешательства приводит к возникновению агастральных и функциональных пострезекционных синдромов по данным литературы в 15–80 % случаев, усугубляя тяжесть течения послеоперационного периода и замедляя процессы заживления и восстановления физиологических функций, тем самым ухудшая качество жизни больных [3–5]. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудочно-кишечного тракта. Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственный быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты и нормального дуоденального рефлюкса ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и гемопоэз, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают скоординированную деятельность органов пищеварения [6].
Одним из факторов, который также ухудшает общее состояние пациента в послеоперационном периоде, являясь катаболическим ответом на хирургическую травму, является боль. В литературе, посвященной обезболиванию в послеоперационном периоде, существуют данные о том, что до 35 % пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45–50 % случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15–20 % пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими [7]. Полноценное обезболивание в послеоперационном периоде способствует сохранению стабильности гомеостаза, профилактики послеоперационных осложнений и обострений сопутствующей патологии [8]. Для борьбы с болью и пострезекционными расстройствами в настоящее время используются в основном медикаментозные средства. Принципы реабилитационной терапии медикаментозными средствами при поздних и ранних пострезекционных синдромах разработаны достаточно подробно. В последнее время продолжается детализация этого метода лечения в связи с созданием новых поколений медикаментозных препаратов и новых схем лечения. В терапии пострезекционных состояний значительное место занимает применение препаратов, воздействующих на различные участки нейрогуморальной рефлекторной дуги. Их можно условно разделить на 3 группы по месту приложения: 1) местно- анестезирующие вещества; 2) воздействующие на ганглии (ганглиоблокаторы), а также обладающие холинолитическим и антихолинергическим действием; 3) транквилизирующие, седативные и нейролептические средства. При выраженной недостаточности функции пищеварения оперированных больных рекомендуют назначать препараты, содержащие пищеварительные ферменты. К средствам общеукрепляющей терапии относятся переливание крови, плазмы и их заменителей [6]. Исследованиями последних лет доказана эффективность физиотерапевтических методов лечения, в том числе их использование в онкологической практике. Однако работ по применению методов физиотерапии в качестве обезболивающего фактора и коррекции пострезекционных нарушений крайне мало. Особая роль отводится магнитолазерной терапии, при которой проводится одновременное воздействие сочетанием магнитного поля и лазера. При данном виде лечения осуществляется воздействие лазером инфракрасного спектра 0,8–1,3 мкм, который может проникать на глубину до 4–8 см, максимально пропускается кожными покровами, ориентирует диполи в одну линию вдоль световой волны за счет постоянного магнитного поля, что способствует резонансному взаимодействию биологических структур, усиливая светопоглощение [9]. Механизм магнитолазерного воздействия многогранен, что очень важно для послеоперационного периода. Происходит восстановление нарушенного Са- гомеостаза в патологически измененных тканях и органах в результате активации эндогенных механизмов, отмечается снижение проницаемости плазматической мембраны клеток для Са. Улучшается микроциркуляция крови и оксигенация за счет влияния на эритроциты, изменяется скорость кровотока, снимаются спастические реакции микрососудов, особенно артериолярного звена, нормализуется проницаемость стенки микрососудов. За счет этих механизмов магнитолазерное излучение обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Происходит уменьшение интерстициального отека, активации макрофагальной реакции на экссудативной стадии воспаления [10]. Стимулируется рост эпителиальных клеток, усиливаются процессы регенерации тканей, стимулируется иммунная система. При действии на поврежденную кожную поверхность (особенно раневую) магнитолазер стимулирует активность лимфоцитов, гранулоцитов, усиливает очистку некротических областей, приводит к снижению боли. Фотобиологический процесс протекает по механизму срочной адаптации, т.е. повышаются защитные механизмы кожи, слизистых оболочек и всего организма в целом. Процесс заживления раневой поверхности происходит быстрее и в более ранние сроки без наличия осложнений [11].
Т.И. Грушина (2013 г.) в своих работах указывает на возможность применения лучей лазера для лечения онкологической патологии, а рядом авторов еще в 1940-е гг. было показано, что происходит торможение роста и рассасывание опухолей в магнитном поле. Магнитолазеротерапия в онкологической практике до сегодняшнего дня не нашла широкого применения, несмотря на многогранный спектр воздействия, который может быть использован в раннем после- операционном периоде, в том числе и у пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака желудка.
Цель исследования: изучить влияние магнитолазера на клинико-морфологические показатели в раннем послеоперационном периоде у больных, радикально прооперированных по поводу рака желудка.
Материалы и методы исследования
Исследования проведены у 56 пациентов, радикально оперированных по поводу рака желудка в объеме субтотальной дистальной резекции (СДРЖ) в Томском НИИ онкологии. Основную группу (первая группа) составили 36 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение послеоперационных нарушений с применением медикаментозных препаратов и магнитолазеротерапии. Контрольной группой (вторая группа) явились 20 пациентов, радикально оперированных по поводу рака желудка в объеме СДРЖ, которым в раннем послеоперационном периоде назначалась только медикаментозная коррекция послеоперационных нарушений с помощью местноанестезирующих веществ, воздействующих на ганглии (ганглиоблокаторы), а также обладающих холинолитическим и антихолинергическим действием.
Основная и контрольная группы были рандомизированы по возрасту, полу, оперативным вмешательствам, выраженности болевого синдрома и срокам начала курса лечения. В основном в исследовании участвовали пациенты мужского пола – 67 %, средний возраст составил 55,3 ± 2,68. Магнитолазеротерапия проводилась по разработанной нами методике (патент № 2216302 от 2002 г.). Процедуры проводились ежедневно, на курс 8–15 сеансов.
Выраженность основных клинических проявлений заболевания в виде купирования болевого абдоминального, энтерального синдрома определялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Эндоскопическое обследование проводили с помощью видео- стойки фирмы «Olympus» Exera II. Оценка воспалительных изменений слизистой оболочки желудка осуществлялась в биопсийном материале с помощью обзорной окраски препаратом гематоксилин-эозином, окраски элементов стромы по Ван-Гизону; выявление нейтральных мукополисахаридов по методу Самсонова (ШИК-реакция в сочетании с толуидиновым синим); выявление кислых гликозамингликанов методом Хэйла. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0 и включала определение одностороннего критерия Фишера или критерия Хи-квадрат для качественных признаков.
Результаты исследования и их обсуждение
В обеих группах до начала лечения интенсивность боли по шкале ВАШ составила в среднем 8 ± 0,7 баллов. У больных основной группы через 3 сеанса от начала комплексного лечения интенсивность боли уменьшилась на 50 % (индекс боли составил 1 ± 0,47 баллов), а через 4–5 сеансов болевой синдром полностью купировался в 90 % случаев. У остальных 10 % больных степень выраженности болевого синдрома значительно уменьшилась (индекс боли составил 2 ± 0,4 балла). В контрольной группе через 5 дней от начала медикаментозной терапии индекс боли составил 5 ± 1,4 баллов.
Клинические проявления постгастрорезекционных нарушений в обеих группах после операции были однотипны и заключались в симптомах тяжести, дискомфорта в эпигастрии у 16 (44,6 %) пациентов из первой группы и у 9 (45 %) пациентов из второй группы. Такой симптом, как тошнота, присутствовал у 8 (21,4 %) и 6 (30 %) человек соответственно. В обеих группах в 84 % случаев наблюдалось сочетание симптомов, а жалобы отсутствовали в 8 (21,4 %) и 4 (20 %) случаях соответственно. После проведенных курсов лечения наличие симтомов тяжести, дискомфорта в эпигастрии наблюдалось у пациентов первой и второй групп в 21,4 % и 35 % случаях соответственно. Отрыжка горечью, воздухом, тошнота имели место в 5,2 % и 30 %. Субъективное улучшение своего состояния отметили 24 (66 %) человека в основной группе, которые не предъявляли никаких жалоб и 5 (25 %) пациентов из контрольной группы.
При проведении видеогастроскопии через 7 дней после операции у пациентов первой и второй групп наблюдалось физиологическое воспаление слизистой оболочки желудка и зоны анастомоза, характерное для раннего послеоперационного периода и проявляющееся отеком, гиперемией и наличием желчи в просвете желудка. Воспаление зоны анастомоза встречалось у пациентов первой группы в 26,8 % случаях и в 27 % случаях у больных второй группы. После проведенного курса лечения воспалительные изменения встречались только у 5 % пациентов основной группы и в 23 % случаев у пациентов контрольной. Воспалительные изменения оставшейся части желудка, которые присутствовали у пациентов обеих групп в 23,2 % и 24 % случаях соответственно, были в основном купированы как после применения медикаментозных препаратов так и после применения магнитолазера. Проявления гастрита были визуализированы после курса лечения в первой группе в 7,3 % случаях и во второй в 15,2 % случаях. В раннем и позднем послеоперационном периоде могут иметь место воспалительные изменения слизистой пищевода, чаще всего связанные с функциональной недостаточностью розетки кардии (ФНРК). Пациенты нашего исследования не оказались исключением. Визуальные воспалительные изменения присутствовали в первой группе в 7,1 % случаях и в 4,3 % во второй до лечения. Применение магнитолазера позволило купировать воспалительный процесс в пищеводе пациентов основной группы в 100 % случаях и в 97,8 % у пациентов второй группы. Несмотря на то, что визуально определялись воспалительные изменения слизистой оболочки зоны анастомоза и оставшейся части желудка, часть пациентов не предьявляли никаких жалоб.
В обеих группах пациентов до начала лечебных мероприятий морфологические изменения в слизистой оболочке желудка были характерны для раннего послеоперационного периода и заключались в нормальном рельефе слизистой с наличием мукоидных веществ как на поверхности, так и в просвете некоторых ямок, представленных цилиндрическими клетками. Явления воспаления в строме клеток характеризовались наличием лимфо-плазмоцитарной и эозино-нейтрофильной инфильтрацией с присутствием фибробластов и макрофагов. Результаты наших исследований подтверждают литературные данные об изменениях слизистой оболочки, характерные для физиологического заживления раны. В раннем послеоперационном периоде происходит нарушение трофического влияния вегетативной нервной системы, перераспределение кровообращения, прогрессирование дооперационных функционально-морфологических изменений и патологическим воздействием дуоденального содержимого при еюногастральном рефлюксе [7].
В основе структурных изменений, определяющих терапевтическое действие магнитолазера, как и лазерного излучения вообще, лежит его способность улучшения крово- и лимфообращения, усиления процессов регенерации, стимулирования работы иммунной системы, купирование спастических реакций микрососудов, особенно артериолярного звена, нормализуя проницаемость их стенки, ускоряя скорость кровотока и не стимулируя опухолевый рост. За счет основных характеристик магнитолазерного излучения у пациентов основной группы в клетках ямочного эпителия определялось в 69 % случаев большое количество нейтральных мукополисахаридов (НМП), а в шейках желез выявлялись и кислые гликозамингликаны (КГАГ), что говорит о стимуляции защитного слизевого барьера. В то же время непосредственно после курса магнитолазерной терапии в слизистой оставшейся части желудка сохранялось воспаление, характеризующееся наличием лимфо-плазмоцитарной инфильтрации. У пациентов контрольной группы также имело место наличие воспалительного инфильтра в слизистой оболочке после курса медикаментозной терапии, как и в основной группе, но количество нейтральных мукополисахаридов выявлялось в 30 % случаев, что говорит о нарушении дифференцировки мукоцитов. При ускорении клеточного обновления возникают предпосылки для хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке с последующей ее атрофией.
Исследуя влияние магнитолазера на воспалительные проявления слизистой оболочки в раннем послеоперационном периоде, мы исходили из того, что микроциркуляция играет важную роль в жизнедеятельности тканей. Возможности же медикаментозного воздействия при ее нарушениях очень ограничены, что отрицательно сказывается на результатах терапевтического и хирургического вмешательств, так или иначе связанных с недостаточностью кровотока на микроциркуляторном уровне и неэффективной перфузией тканей кровью.
Заключение
Полученные результаты выявили возможность повышения эффективности лечения функциональных нарушений после удаления части желудка с помощью магнитолазера. При использовании в комбинации магнитного поля и лазерного излучения фотобиологический процесс в тканях протекает по механизму срочной адаптации, повышая защитные свойства слизистых оболочек, а также всего организма в целом.
Параметры режима воздействия с помощью магнитолазера были выбраны нами как оптимальные для получения противовоспалительного, а также репаративного эффекта, направленного на создание условий для нормализации крово- и лимфо- обращения в зоне воспаления и прилежащих тканях. За счет ликвидации источника воспаления и восстановления травмированных тканей и стенки сосудов уменьшались сроки заживления по сравнению с группой медикаментозного лечения, что приводило к купированию функциональных нарушений и, в итоге, к сокращению сроков лечения. Инфракрасный лазер импульсного режима, который составляет основу магнитолазерной терапии, позволяет глубоко проникать в ткани, что создает возможность воздействовать на всю их толщину, меняя расстояние от поверхности кожи и получая необходимую дозу излучения. Наличие магнитного поля усиливает данный эффект, позволяя включить реадаптационные механизмы, способные восстановить нарушенную координированную деятельность всех органов и систем. Из полученных данных были сделаны следующие выводы: во-первых – применение магнитолазера возможно в ранние сроки послеоперационного периода после удаления части желудка, так как данный метод физиотерапевтического воздействия является неинвазивным и легко переносится пациентами. Во-вторых – применение магнитолазера стимулирует рост эпителиальных клеток, усиливает процессы регенерации слизистой оболочки оставшейся части желудка, нормализует защитный слизевой барьер. Кроме того, использование магнитолазера в раннем послеоперационном периоде также способствует повышению эффективности реабилитации больных на последующих этапах восстановительного лечения.