Лимфоидные скопления глоточного кольца, главным образом небные миндалины, составляют основу лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT), и являются существенным отделом человеческого организма благодаря криптозному строению, в котором выполняется функция иммунного барьера слизистых оболочек и лимфопоэз [1, 2].
По убеждению многих авторов главную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса в небных миндалинах играет иммунодефицитное состояние, иными словами развитие хронического тонзиллита считается вторичным и рассматривается как признак иммунодефицита [3]. По статистическим данным у 40–69 % пациентов, переболевших различными формами тонзиллита, на фоне состоянии предполагаемого иммуннодефицита возникают регионарные осложнения, такие как паратонзиллит, паратонзиллярный, ретрофарингеальный абсцесс, лимфаденит и другие, что позволяет считать возникновение тонзиллит-индуцированных инфильтративно-гнойных осложнений одним из самых распространённых острых ургентных воспалительных заболеваний глотки [3, 4]. В итоге, местные инфильтративно-гнойные осложнения глотки при тонзиллитах встречаются у 9,5 % заболевших той или иной формой тонзиллита и в 35,4 % случаев развивается на фоне хронического тонзиллита [3].
Хирургическое вскрытие, дренирование и антибиотикотерапия являются терапией выбора при лечении гнойно-инфиль- тративных осложнений глотки тонзиллит- индуцированного генеза [5]. Однако глюкокортикоидная терапия является одним из звеньев в комплексном лечении данных иммунодефицитных состояний и предотвращает генерализацию местных и системных осложнений различной инфекции. Выбор глюкокортикоидной терапии зависит от тяжести состояния, но в первую очередь следует отдавать предпочтение препаратам широкого спектра действия антибиотиков.
Следует помнить, что глюкокортикоиды обладают незаменимым фармакологическим эффектом – они воспроизводят эффекты естественных гормонов при их дефиците в организме.
Цель исследования: изучить влияние парентеральных глюкокортикоидов на периферический анализ крови и локальную картину при осложнениях тонзиллогенного генеза.
Материалы и методы исследования
1. Проанализированы результаты периферического анализа крови 78 пациентов, госпитализированных в ЛОР отделение НГ МЗ КР с различными тонзиллогенными осложнениями. Из 78 больных незначительно превышало количество женщин, что составило 46 (57,6 %), а мужчин – 33 (42,3 %). Возраст пациентов от 17 до 85 лет. В зависимости от типа локализации воспалительного процесса и от тяжести осложнения эти пациенты были разделены на 4 нозологические группы.
2. Проведены исследования колебания гематологических параметров периферического анализа крови пациентов, получивших в составе противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии фторированный стероидный гормон (дексаметазон) и нефторированный стероид (преднизолон). Сравнение показателей между собой с результатами при выписке больных, не получавших глюкокортикоидную терапию.
В практике оториноларинголога гормоны используются крайне редко для диагностических и терапевтических целей. Раньше оториноларингологами широко применялась преднизолоновая проба для проведения исследования функционального резерва нёбных миндалин и для выявления безангинозных форм хронических тонзиллитов, так как небные миндалины при хроническом воспалительном процессе могут служить латентным резервом функциональной иммунологической активности. Употребление глюкокортикостероидных гормонов как в инъецированной форме, так и в таблетированном виде увеличивает миграцию лейкоцитов на поверхность нёбных миндалин [2]. Обширный прирост лейкоцитов на поверхности небных миндалин подтверждает скрытый воспалительный процесс в миндалинах (безангинозная форма хронического тонзиллита) [2, с. 274]. Вышеуказанное фармакологическое действие преднизолона усиливать миграцию лейкоцитов из ткани миндалин на поверхность, в просвет лакун и крипт, используется для оценки миграции лимфоцитов, характеризующих функциональную активность миндалины. После первоначального анализа функциональной активности ткани нёбных миндалин, пациент однократно перорально принимал преднизолон из расчета 1 мг на 10 кг (полных или неполных) массы тела с дальнейшим контрольным анализом содержимого крипт через два часа. Подсчитывали показателеи форменных элементов крови под микроскопом до и после перорального применения преднизолона, и результат сравнивался. Повышение число лимфоцитов в 2–3 раза характеризует физиологически нормальный функциональный резерв нёбных миндалин [2, с. 274].
Существуют стероидные гормоны синтетического генеза – нефторированные (метилпреднизолон, преднизон, преднизолон) и фторированные (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.) Последние, более активны, чем глюкокортикостероиды природного генеза, действуют в минимальных дозах, также обладают синергетическим соотношением между глюкокортикоидной противовоспалительной и минералокортикоидной активностью. В свою очередь фторированные глюкокортикоиды характеризуются высокой эффективностью и меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов [6–8].
На сегодняшний день в клинической практике вместо преднизолона используют дексаметазон, применение которого позволяет исследовать функциональный резерв и функциональную иммунологическую активность небных миндалин не через 2 часа, а через 15 мин [1, с. 260].
После приема даже одной дозы пероральных стероидных гормонов в отличие от парентеральных на 2–3-е сутки наблюдаются: снижение количества лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов в крови, стимулируется выход нейтрофилов из ткани костного мозга и увеличение их числа в периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз) [6, с. 79]. Механизм снижения количества лимфоцитов в периферическом анализе крови и лимфоидных тканях неоднородный, обусловливается фармакодинамическими и фармакокинетическими процессами, а также дозой стероидных препаратов. Так при однократном или кратковременном введении глюкокортикоидов лимфоцитопения обусловлена перераспределением лимфоцитов между отдельными лимфоузлами и селезенкой [6, с. 48].
Исходя из вышеизложенного, противовоспалительные и другие свойства глюкокортикостероидов применяются в оториноларингологии при тонзиллит- индуцированных инфильтративных и гнойных осложнениях, так как стероидные гормоны улучшают микроциркуляцию в центре воспаления, резко снижают проницаемость сосудистой стенки вызывая вазоконстрикцию капилляров, уменьшают секреции экссудата и стабилизируют клеточные мембраны, тем самым уменьшают гиперсекрецию жидкости в поврежденной ткани подавляют воспалительный процесс инфекционного, аллергического и травматического происхождения [9].
Результаты исследования и их обсуждение
Нами проведено исследование локальной картины и анализа периферической крови больных с тонзиллогенными патологиями после введения глюкокортикоидов на 2-е и 3-е сутки.
О положительных эффектах в комплексном назначении гормонов с антибактериальными препаратами судили на основании сроков регрессии характерных симптомов, жалоб, локальной картины, а также динамики лабораторных исследований.
Таблица 1
Распределение пациентов по группам
|
Группы больных |
Нозология |
Число больных |
|
I группа |
Паратонзиллит |
13 |
|
II группа |
Паратонзиллярный, ретрофарингеальный абсцесс |
35 |
|
III группа |
Рецидивирующий паратонзиллярный абсцесс |
9 |
|
IV группа |
Тонзиллогенные осложнения с лимфаденитом шейных и подчелюстных лимфоузлов |
21 |
|
Всего |
78 |
В зависимости от типа локализации, частоты эпизодов воспалительного процесса в глотке и от тяжести осложнения эти пациенты были разделены на 4 группы (табл. 1):
I группа – 13 (16, 6 %) пациентов, впервые заболевших паратонзиллитом, II группа – 35 (44, 8 %) пациентов с обострением хронического тонзиллита и с последующим первичным осложнением: ретрофарингеальный абсцесс, паратонзиллярный абсцесс, III группа – 9 (26,9 %) пациентов с рецидивирующими паратонзиллярными абсцессами, IV группа – 21 (26,9 %) пациент со всеми тонзиллярными осложнениями и лимфаденитом шейных подчелюстных лимфатических узлов. Контрольную группу составили 15 пациентов с теми же диагнозами, получивших лечение без глюкокортикоидов в возрасте от 18 до 65 лет.
У пациентов, получавших антибиотикотерапию вместе с кортикостероидами, купирование доминирующих патологических симптомов происходило достаточно раньше, чем при традиционном лечении (табл. 2).
Таблица 2
Изменения общего состояния и локальной картины без гормонов и с гормонами
|
Локальные и субьективные данные на 2–3-е сутки после лечения |
Глюкокортикоидная терапия |
Контрольная группа без глюкокортикоидов |
|
1) тризм жевательной мускулатуры 2) отек паратонзиллярной клетчатки 3) гиперсаливация 4) боль 5) смещение язычка 6) регионарные лимфоузлы 7) температура 8) ощущение инородного тела в горле 9) слабость 10) гранулирование раны |
отсутствует отсутствует или незначительный отсутствует незначительная отсутствует безболезненны, уменьшены нормальная незначительно отсутствует динамично |
отсутствует сохраняется незначительный сохраняется незначительно или сохра-няется увеличены, сохраняется болезненность субфебрильная сохраняется незначительная замедленно |
На фоне парентерального получения стероидных гормонов через короткое время (24–48 ч) отмечалось улучшение общего состояния пациентов – регрессия симптомов интоксикации по типу исчезновения слабости, снижения температуры тела, появления аппетита. Со стороны локального статуса отмечалось уменьшение инфильтрации и отека тканей глотки, болезненности, иррадиирущей в близлежащие органы, соответственно расслабление тризма жевательных мышц и гранулирование раны при паратонзиллитах, пара- и ретрофарингеальных абсцессах, лимфаденитах и др. (табл. 2).
Проанализировав сроки выздоровления и длительность нахождения в стационаре больных тонзиллогенными осложнениями, страдающих хроническим тонзиллитом, мы пришли к выводу, что при проведении глюкокортикоидной терапии с антибиотикотерапией средняя продолжительность пребывания в больнице была намного короче, чем при традиционном лечении.
При интерпретации данных анализа крови у всех больных, получавших стероидную гормональную терапию, независимо от тяжести тонзиллогенных регионарных осложнений отмечался подъем общего числа лейкоцитов на фоне воспалительного процесса, а также обусловленный лейкоцитстимулирующим эффектом глюкокортикостероидов и незначительным снижением лимфоцитов, а в частности, двойным снижением числа лимфоцитов.
Сравнительные показатели периферического анализа крови у больных при приеме дексаметазона и преднизолона, а также не получавших глюкокортикоиды, представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели периферического анализа крови больных
|
Сравнительные группы |
Показатели периферического анализа крови |
||||
|
лейкоциты |
моноциты |
лимфоциты |
эозинофилы |
СОЭ |
|
|
58 пациентов, получивших дексаметазон |
12 ± 0,19 |
4,86 ± 0 |
38 ± 11,5 |
2,18 ± 0,2 |
30 ± 5 |
|
20 пациентов, получивших преднизолон |
22 ± 0,19 |
1,0 ± 3 |
10 ± 18,5 |
1 ± 0,2 |
45 ± 9 |
|
контрольная группа без глюкокортикоидов |
10 ± 0,5 |
2 ± 0,9 |
36 ± 10,5 |
3,18 ± 5,2 |
20 ± 5 |
При сравнительной оценке результатов гемограммы пациентов, получавших фторированный глюкокортикоид (дексаметазон) в течение трех дней, сдвиг лейкоформулы в пределах физиологической нормы (нейтропенический лейкоцитоз), только в исключительных случаях отмечается лимфоцитопения и эозинопения выше нормы. У пациентов, получивших нефторированый глюкокортикоид (преднизолон) в анализах крови, отмечается нейтропения, вплоть да полного исчезновения определенных форменных элементов крови (лимфоцитопения, анэозинофилия).
Как видно из данных показателей периферического анализа крови, у всех пациентов был статистически значимый подъем лейкоцитов и СОЭ.
Сопоставление средневариабельных данных периферического анализа крови у больных, получивших дексаметазон, показало, что повышение общего количества лейкоцитов наблюдалось у пациентов всех четырех групп и сопровождалось минимальным ростом числа моноцитов на 2–3-е сутки после парентерального введения. Показатели лимфоцитов имели тенденцию к минимизации у пациентов, получивших преднизолон по сравнению с пациентами, получившими дексаметазон и не получившими глюкокортикоиды. Согласно данным литературы, гемограмма соответствовала лейкоцитарному звену иммунного реагирования костного мозга при приеме глюкокортикоидов [6, с. 170].
Исходя из вышеперечисленных, также на основании данных многочисленных экспериментальных исследований мы можем утверждать, что биологические эффекты глюкокортикоидов, вводимых перорально и внутривенно, явно не похожи, один и тот же препарат, вводимый различными путями, может действовать совершенно по-разному.
Инъекционным стероидам при кратковременном курсе терапии присущи многие положительные противовоспалительные, противоаллергические эффекты, в отличие от таблетированных форм. Также при внутривенном введении за короткие сроки терапевтического курса не проявляются такие побочные эффекты глюкокортикоидов, как:
– прибавка в весе;
– нарушение водно-электролитного обмена (гипокальцемия, гипокалиемия);
– ульцерогенное действие;
– подавление функции гипофиза и надпочечников;
– гипертрихоз;
– нарушение белкового обмена.
При внутривенном введении стероид очень быстро разносится кровью во все органы и системы в неметаболизированном виде и в этом же виде фиксируется клетками, где подвергается дальнейшим превращениям с помощью специфических для каждой из ткани групп клеточных ферментов и незамедлительно экскретируется.
Сочетанное применение глюкокортикоидов с антибиотиками обусловливает ускорение процессов регенерации и скорейшее выздоровление.
Заключение
Таким образом, согласно различным исследовательским данным в патогенезе хронического тонзиллита лежит вторичная причинно-следственная связь состояния иммунодефицита, приводящая к снижению выработки естественных гормонов, в исключительных случаях, таких как воспалительные регионарные осложнения тонзиллогенного генеза, организму требуется необходимость получения гормонов извне. В таких случаях, основываясь на многолетнем опыте и исследовании парентерального применения гормонов, в частности фторированных глюкокортикоидов, использование их в физиологически необходимых минимальных дозах безопасно, наблюдаемый минимальный сдвиг лейкоформулы непостоянный, прежде всего при кратковременном курсе терапии, что не вызывает явление гипокортицизма в отличие от нефторированных и таблетированных глюкокортикоидов. Также клиницист должен знать о нецелесообразности длительного применения кортикостероидов для каждого пациента при гнойных воспалительных процессах с целью предотвращения пролонгации различной инфекции.