В структуре онкологической заболеваемости у женщин рак молочной железы продолжает занимать лидирующие позиции во всем мире. Ежегодно в мире регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев рака молочной железы, из них 54 000 в России.
До недавнего времени при хирургическом лечении больных раком молочной железы производилась радикальное удаление всех групп лимфоузлов, даже при отсутствии их поражения [1, 2]. Удаление аксиллярных лимфоузлов зачастую приводит к развитию осложнений, таких как лимфорея, образование лимфокист и одно из, пожалуй, самых неприятных и ухудшающих качество жизни пациенток – стойкий и необратимый лимфостаз верхней конечности на стороне операции [3, 4]. В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ) значительно увеличилось количество больных без метастатического поражения лимфоузлов. В настоящее время при выборе метода оперативного лечения приоритет отдается операциям с так называемой щадящей лимфодиссекцией. С этой целью проводится диагностика сторожевых (сигнальных) лимфоузлов для определения степени распространенности процесса у больных РМЖ [5, 6].
Сторожевым считается первый лимфоузел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. Отсутствие метастазов в сторожевом лимфоузле (СЛУ) является маркером низкой вероятности поражения остальных групп регионарных лимфоузлов.
Биопсия сигнального лимфатического лимфоузла – перспективный метод определения локорегионарного метастазирования при РМЖ [7, 8].
Существуют несколько способов идентификации СЛУ. При контрастно-визуальном методе рядом с опухолью вводится специальная краска – 1 % раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит окрашивание лимфатических узлов, и СЛУ визуально выявляются во время операции [9].
При изотоп-ассоциированном методе за сутки до операции подкожно перитуморально вводится радиоизотопный препарат. Для клинического применения в Российской Федерации разрешен радиоколлоид «Технефит 99mТс» [10, 11]. При лимфосцинтиграфии место на коже с максимальной гамма-активностью маркируется как проекция СЛУ. Интраоперационно используется портативный гамма-детектор для облегчения идентификации и выделения СЛУ. К новым технологиям поиска СЛУ относится методика флуоресцентной лимфографии с использованием зелёного индоцианина, которая не уступает радионуклидной технологии по частоте обнаружения СЛУ (94–100 %) [12]. Многочисленные исследования показали, что вышеперечисленные методы имеют комплементарный характер, и при их сочетанном применении значительно повышается показатель идентификации СЛУ.
Данная процедура обладает таким же уровнем доказательности с меньшим количеством осложнений, улучшает качество жизни пациенток [13, 14].
Цель исследования: оценить возможность применения методики БСЛУ изотоп-ассоциированным методом у больных раком молочной железы сТ1-2N0М0.
Материалы и методы исследования
В наше исследование включено 29 пациенток в возрасте от 35 до 72 лет, находящихся на лечении в отделении кожи, костей, мягких тканей и молочной железы № 1 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ с января 2018 г. по апрель 2018 г. с морфологически верифицированным раком молочной железы, с клинически, сонографически и рентгенологически не вовлеченными в процесс регионарными лимфоузлами, которым планировалось первым этапом комплексного лечения рака молочной железы проведение хирургического этапа.
Всем пациенткам на доклиническом этапе проводилось следующее обследование: билатеральная маммография в 2-х проекциях, сонографическое исследование молочных желез и региональных лимфатических узлов, СРКТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, трепанобиопсия опухоли молочной железы с иммунногистохимическим исследованием, ОФЭКТ-КТ молочных желез. В группу включались пациентки с размер первичной опухоли не более 5 см, что соответствовало Т1–Т2 по международной системе ТNM, моноцентрический рост опухоли молочной железы, клинически, сонографически и по результатам ОФЭКТ-КТ отсутствие информации о поражении региональных лимфатических узлов. Таким образом всем пациенткам был установлен клинический диагноз: сТ1-2N0М0.
Затем проводилась предоперационная планарная лимфомаммасцинтиграфия с целью визуализации сигнального лимфатического узла, после чего выполнялась ОФЭКТ-КТ для определения его топографии. Это исследование проводилось в радиоизотопной лаборатории накануне операции.
Не позднее чем за 24 часа до операции всем пациенткам из группы исследования в опухоль и паратуморально с помощью инсулинового шприца подкожно вводился радиофармпрепарат (РФП) Технефит в дозе 150 МБк, разведенный согласно инструкции производителя. Через 30–60 мин после введения выполнялась планарная лимфосцинтиграфия. После визуализации сторожевого лимфоузла на сцинтиграммах, через 120 мин после введения РФП проводилась ОФЭКТ-КТ молочных желез. На серии снимков определялась точная локализация лимфоузла.
На следующий день после введения РФМ, интраоперационно хирург при помощи гамма-детектора фирмы Gamma-Finder II определял сторожевой лимфоузел (лимфоузлы), производил его (их) удаление и направлял на срочное гистологическое исследование. В связи с тем, что нами проводилась отработка методики, лимфодиссекция лимфоузлов I, II и III порядка выполнялась в любом случае.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе нашего исследования мы получили следующие результаты: в 6 случаях из 29 идентифицировать сигнальный лимфоузел не удалось, что составило 20,7 %. Из всей группы наблюдений картирования СЛУ (23 человека) 1 СЛУ выявлен у 15 пациенток (65 %), в 7 (30,6 %) – картировалось 2 сигнальных лимфатических узла и в 1 случае (4,4 %) выявлено 5 СЛУ.
При срочном и плановом гистологическом исследовании отсутствие метастазов в СЛУ и удаленной клетчатке зарегистрировано у 14 больных, что составило 61 % наблюдений.
При срочном гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 6 (26 %) из 23 больных, которые были подтверждены после обычной гистологической проводки. У 2 пациенток (8,7 % из всех 23 случаев) после парафиновой проводки были выявлены микрометастазы в СЛУ, при этом в лимфатических узлах удаленной клетчатки опухолевых клеток не было обнаружено.
Зарегистрирован 1 случай из 23 (4,3 %) ложноотрицательного ответа БСЛУ: после получения срочного гистологического ответа об отсутствии метастатического поражения СЛУ выполнялась стандартная лимфаденэктомия (что входило в методику). При выполнении обычной гистологической проводки выявлено поражение 2 несигнальных подкрыльцовых лимфоузлов.
Из 6 случаев отсутствия картирования СЛУ у 1 больной выявлено метастатическое поражение 5 подкрыльцовых и 3 подключичных лимфоузлов, что можно объяснить невозможностью проникновения радиоизотопного коллоида из-за полного замещения лимфоидной ткани метастатической.
Клинические примеры (рис. 1–4).
Рис. 1. Больная Г., 58 л. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 03.04.2018 г. с диагнозом: Рак левой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (граница верхних квадрантов). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновой проводки метастазов в л/узле не выявлено. В других удаленных л/узлах метастатического поражения также не было выявлено
Рис. 2. Больная К., 42 г. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 20.02.2018 г. с диагнозом: Рак правой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (верхне-наружный квадрант). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел размером 18 мм, активно накапливающий РФП. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновом проводки метастазов в л/узле не выявлено. Однако при гистологическом исследовании других л/узлов были выявлены метастазы в 2 подкрыльцовых л/узлах
Рис. 3. Больная М., 35 л. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 12.03.2018 г. с диагнозом: Рак правой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (граница верхних квадрантов). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновой проводки метастазов в л/узле не выявлено
Рис. 4. Больная Ф., 39 л. Поступила в ООККМТМЖ № 1 ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ 01.03.2018 г. с диагнозом: Рак левой молочной железы, сТ2NхМ0, ст. II, клиническая группа 2 (верхне-наружный квадрант). При исследовании на маммосцинтиграмме определялся 1 сигнальный л/узел. При срочном гистологическом исследовании и после парафиновой проводки метастазов в л/узле не выявлено
Выводы
В ходе нашей работы СЛУ были определены у 23 из 29 пациенток, что составило 79,3 %. При гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (35 %) из 23 больных. Зарегистрирован 1 случай из 23 (4,3 %) ложноотрицательного ответа БСЛУ, что, на наш взгляд, связано с техническими трудностями в ходе отработки методики. Нами также не было отмечено ни одного случая осложнений в ходе выполнения данного исследования.
Таким образом, наш опыт показывает, что методика БСЛУ у больных локализованным РМЖ с клинически отрицательным статусом региональных лимфатических узлов хорошо воспроизводима в технически подготовленных учреждениях и высоко информативна при выполнении ее в соответствии с современными требованиями.