Сахарный диабет – одно из наиболее часто встречающихся метаболических расстройств у беременных женщин, с которым приходится сталкиваться врачам акушерам-гинекологам и эндокринологам. По данным различных авторов частота сочетания данной патологии с беременностью достигает 2–25 %, в среднем равна 8 %. В 85 % случаев всех беременностей сахарный диабет приводит к осложненному протеканию гестационного периода и создает условия для формирования разнообразных патологий со стороны плода. В несколько раз чаще, чем сахарный диабет, возникший до наступления беременности, встречается гестационный сахарный диабет. Это взаимосвязано с особенностями метаболизма углеводов в период беременности, напоминающими модель сахарного диабета. Ему свойственно нерезкое нарушение метаболизма углеводов, но даже небольшое увеличение уровня глюкозы в крови может негативно повлиять на состояние здоровья матери и ребенка. По своим негативным последствиям для матери и ребенка гестационный сахарный диабет аналогичен сахарному диабету, обнаруженному до наступления беременности [1, 2].
Цель работы: проанализировать литературу и изучить особенности течения и исхода беременности и родов при сахарном диабете.
Сахарный диабет – эндокринно-обменное заболевание, которое обусловлено хронической гипергликемией, возникающей вследствие расстройства секреции и действия инсулина. Сахарный диабет у беременных бывает трех разновидностей (в соответствии с рекомендациями ВОЗ): 1) сахарный диабет первого типа (инсулиннезависимый), диагностированный до беременности; 2) сахарный диабет второго типа (инсулинозависимый), диагностированный до беременности; 3) гестационный сахарный диабет (диагностированный после наступления беременности); Первые две перечисленные разновидности сахарного диабета встречаются в 0,6–0,8 %, гестационный сахарный диабет – 1–4 % [3]. Изменения метаболизма липидов и углеводов во время беременности отмечаются даже у абсолютно здоровых женщин. Гестационный сахарный диабет, или сахарный диабет беременных – метаболическая патология, которая характеризуется гипергликемией, впервые диагностированной во время беременности, чаще во втором триместре. Проявляться этот вариант сахарного диабета может нарушением иммунотолерантности к глюкозе, небольшим увеличением концентрации глюкозы в крови натощак, или клинической симптоматикой сахарного диабета с высокой гликемией [4, 5].
В период беременности замедляется употребление глюкозы организмом беременной, для того чтобы она в достаточном количестве поступала к плоду. Транспорт глюкозы через плаценту осуществляют транспортеры глюкозы (ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-3). Осуществляется это благодаря формированию ряда процессов. В первую очередь это гормоны плаценты (плацентарный лактоген и прогестерон), которые оказывают блокирующее действие на материнский инсулин и уменьшают активность ферментов, участвующих в обмене глюкозы. Продукция этих гормонов увеличивается в течение беременности, а в третьем триместре достигает максимального уровня. Во втором триместре снижается ответ тканей к эффектам действия инсулина – формируется инсулинорезистентность с гиперинсулинемией. Инсулинорезистентность не является единственным этиологическим фактором развития гестационного диабета. Большое патогенетическое значение имеет уменьшение секреции инсулина и превалирование связанного инсулина. В результате понижения секреции инсулина и инсулинорезистентности нарушается метаболизм глюкозы, жирных кислот, аминокислот, образуются ацетоновые тела и формируется окислительный стресс [1, 6].
Невосприимчивость к инсулину появляется в результате повышенной деструкции инсулина почками, увеличения активности фермента инсулиназы и увеличения концентрации циркулирующих анаболических стероидов, имеющих способность вызывать сахарный диабет. В организме беременной женщины происходят определенные изменения, которые приводят к срыву компенсаторно-приспособительных процессов увеличения секреции инсулина в ответ на инсулинорезистентность и появлению гестационного сахарного диабета. Его возникновение в ряде случаев может быть генетически детерминировано и протекать в таком случае с яркими клиническими симптомами, гликемией, обусловлено инсулинопенией из-за деструкции бета-клеток. Но у подавляющего большинства беременных сахарный диабет протекает с небольшим повышением концентрации глюкозы в крови и без клинических проявлений. Очень часто это те женщины, которые имеют склонность к ожирению [3, 7, 8].
В последнее время все чаще встречается ятрогенный гестационный сахарный диабет. Он связан с приемом в больших дозах глюкокортикоидов беременными женщинами по причине наличия у них различных заболеваний: болезни крови, бронхиальная астма, системные коллагенозы, аллергические заболевания [9, 10].
Предрасполагающими факторами, имеющими огромное влияние для развития этой патологии, являются: возраст беременной от 30 лет и выше, избыточная масса тела, сопровождающаяся нарушениями обменных процессов, наследственный анамнез, гестационный сахарный диабет в прошлом, принадлежность беременной к национальности большого риска возникновения данного заболевания (азиаты, латиноамериканцы, негры), плод с большой массой во время прошлой или в период настоящей беременности, рождение ребенка с аномалиями развития в прошлом или рождение мертвого ребенка. Факторами риска возникновения сахарного диабета беременных (ГСД) также являются: многоводие, преждевременные роды, самопроизвольные или искусственные аборты в анамнезе, преэклампсия, гестоз, токсикоз тяжелой степени, наблюдаемые в течение прошлой гестации, травматические роды, ведущие в дальнейшем к неврологическим нарушениям у плода в анамнезе [11–13].
Протекание периода беременности, сочетающегося с такой патологией, как сахарный диабет, обладает множеством особенностей. В плане тяжести протекания заболевания на протяжении беременности условно сахарный диабет можно разделить на несколько периодов: первая половина беременности, когда наблюдается относительно более благоприятное его течение, ввиду того, что происходит транспорт глюкозы от матери к плоду и необходимость в лекарственных препаратах группы инсулина становится меньше. Во второй, напротив, возрастает уровень глюкозы в крови и моче и, следовательно, потребность в инсулинотерапии тоже становится больше. Объяснить это можно активным синтезом плацентой следующих гормонов: гонадотропин хорионический, прогестерон, эстрогены, плацентарный соматомаммотропин, обладающими эффектом понижения восприимчивости женского организма к воздействию инсулина. В более поздние сроки (38 неделя) вновь наблюдается снижение потребности в инсулине в силу того, что бета-клетки островков Лангерганса плода очень активны из-за большого употребления сахара из крови матери. Беременность при сахарном диабете представляет большую угрозу для здоровья и жизни беременной женщины из-за возможности появления разнообразных негативных последствий. К возникновению ранних осложнений сахарного диабета, таких как дисметаболические нефропатии, ишемическая болезнь сердца, полинейропатии, ретинопатии, приводит непосредственно сама беременность. Также высока вероятность возникновения диабетического кетоацидоза, так как уровень ацетоновых тел в плазме крови увеличивается. Претерпевает изменения и коагуляционная система крови. Риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в значительной степени увеличивается при сахарном диабете, сочетающемся с беременностью. Гемореологические расстройства – увеличение вязкости плазмы и крови, агрегации эритроцитов и фибринолитической активности плазмы крови наблюдаются уже на самых ранних периодах данной патологии. Во время беременности умеренно понижается число тромбоцитов, но увеличивается их функциональная активность, понижается фибринолитическая активность крови и антитромбина 3. Все это направлено на правильное развитие фетоплацентарной системы и снижение потери крови в родах. Перечисленные физиологические изменения повышают активность системы гемостаза и изменяют гемодинамику у беременных [4, 14, 15].
Падение глюкозного уровня или диабетический кетоацидоз у беременной, повреждение плацентарных сосудов с возникновением гормональной недостаточности может стать причиной антенатальной смерти плода. Это наиболее серьезное последствие беременности при сахарном диабете и происходит оно чаще всего на более поздних неделях гестации. Частота встречаемости данного осложнения достигает 30 %. Внутриутробная гибель плода является результатом гипоксии, пороков развития, сдавливания частей плода амниотической жидкостью, абсолютного отсутствия доставки к нему кислорода. У новорожденного, родившегося от матери, больной сахарным диабетом наблюдаются клинические симптомы диабетической фетопатии: отеки, синюшность кожных покровов, гипертрихоз, петехии на коже, «кушингоидный» внешний вид, окружность пояса верхних конечностей значительно больше окружности головы. Респираторные нарушения, которые связаны с замедлением формирования легких – основная причина смерти таких новорожденных. Избыток инсулина приводит к значительному увеличению размеров и веса плода (макросомия) и плаценты, затормаживает созревание центральной нервной системы, коры надпочечников, кроветворной системы, а также сурфактанта. Макросомия у плода встречается у 30–50 % детей и является частой причиной травматизма во время родов, перинатальной смертности, показанием к оперативному родоразрешению, а также причиной тяжелых неонатальных осложнений (полицитемия, гипертрофическая кардиомиопатия, гипербилирубинемия). Существенно повышается риск возникновения врожденных патологий развития у плода. В два раза чаще встречаются анэнцефалия, аномалии сердечно-сосудистой системы (дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, комбинированные пороки сердца), атрезия ануса [16–18].
Беременность, сочетающаяся с сахарным диабетом, может осложниться артериальной гипертензией, нарушением функционирования почек, гипоксией плода и синдромом задержки его внутриутробного развития, многоводием (у 20–60 %), поздним токсикозом, появлением преэклампсии, эклампсии, гестоза (20–60 %), патологией зрения. Самопроизвольное прерывание беременности происходит у большинства беременных женщин на фоне отсутствия компенсации обменных расстройств и гормональной недостаточности. У 80 % беременных появляются инфекции мочевыводящих путей и воспалительные заболевания половых органов. Роды в свою очередь могут осложниться слабостью родовой деятельности, приращением или плотным прикреплением плаценты, гипоксией плода, несвоевременным излитием амниотической жидкости. При наличии ситуаций, представляющих угрозу жизни и здоровью беременной, беременность противопоказана. К таким ситуациям относятся: нефропатия тяжелой степени тяжести; прогрессирующая диабетическая ретинопатия; артериальная гипертензия (АД свыше 130/80 мм рт.ст.), не поддающаяся терапии; сахарный диабет в комбинации с туберкулезом в активной форме, ВИЧ, резус-иммунизация; мертворождения и рождение детей с врожденными патологиями развития в анамнезе, прекома или кома в 1 триместре гестации, отрицательный резус-фактор у матери, гастроэнтеропатия [2, 6].
При принятии женщиной решения оставить беременность и родить ребенка ей нужен постоянный контроль эндокринолога и акушера-гинеколога. На ранних этапах беременности наблюдаться необходимо раз в две недели, в более поздние сроки – в неделю один раз. Еще до зачатия ребенка женщине с сахарным диабетом желательно провести обследование. Оно должно включать в себя контроль гликемии, артериального давления, состояние почек, щитовидной железы, выявление различных патологий (ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий, признаков гипогликемии) [19, 20].
Во время беременности расстройства углеводного обмена диагностируют в два этапа. При самом первом обращении беременной к врачу ей строго обязательно проводят определение таких показателей, как уровень глюкозы в венозной плазме до приема пищи (натощак), гликированный гемоглобин, глюкоза венозной плазмы независимо от приема пищи, в любое время дня. Это происходит на сроке менее 24 недель. Когда выявляют какие-то расстройства метаболизма углеводов, женщину незамедлительно передают для последующего наблюдения врачу-эндокринологу. А в случае, когда никаких нарушений на начальных сроках беременности не выявлено, осуществляют проведение перорального глюкозотолерантного теста [21].
Исходы периода гестации для матери и ребенка обусловлены величиной компенсации углеводного обмена, которая невозможна без непрерывного наблюдения за гликемией. Контроль гликемии следует проводить не меньше 7 раз ежедневно. Нормальные величины гликемии: глюкоза плазмы натощак – до 6,1 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи – до 7,8 ммоль/л. Гликированный гемоглобин <6,0 %, его контроль осуществляют один раз за триместр. По одному разу на каждый триместр осуществляется осмотр офтальмолога. Нужно стремиться к полной компенсации сахарного диабета посредством оптимальной инсулинотерапии в комбинации с рациональным и сбалансированным питанием. При инсулиннезависимом сахарном диабете первого типа основой лечения является диетотерапия со сниженным содержанием углеводов, жиров и нормальным или увеличенным содержанием белков. Важным моментом является ежедневное употребление одного и того же количества углеводов и запрещается прием в пищу быстрых углеводов. Питание должно быть дробным, желательным является 8-разовое питание, обогащенное витаминами [22, 23].
Госпитализируют беременную как минимум три-четыре раза на протяжении всей беременности для профилактики всевозможных неблагоприятных последствий. В самый первый раз госпитализируют беременную при ее обращении в женскую консультацию. Определяют срок беременности, выполняют ультразвуковое исследование для определения наличия диабетической эмбриопатии, оценивают состояние здоровья женщины и подбирают для нее самую благоприятную сахаропонижающую терапию. Женщину информируют о необходимости контроля уровня гликемии, глюкозурии, ацетонурии. При сроке 8–12 недель осуществляется вторая госпитализация беременной. Проводят коррекцию доз инсулина, повторное УЗИ, определение размеров плода, объема и состава амниотической жидкости. Необходимым является осмотр офтальмолога. На сроке 22–28 недель происходит следующая госпитализация беременной в целях очередной корректировки инсулинотерапии. Данный срок характеризуется отягощением протекания сахарного диабета, у большинства появляются симптомы позднего токсикоза и гестоза. Также проводят УЗИ – определение размеров плода, состояния плаценты, объема амниотической жидкости. В следующий раз госпитализацию осуществляют на сроке 33–36 недель. Проводят еще одну коррекцию доз инсулина, определяют наличие повреждения сосудов, также исследуют сердцебиение плода – проводят кардиотокографию. Решают вопрос о родоразрешении. Предпочтение отдают родоразрешению естественным путем в сроке гестации 38–40 недель с мониторированием гликемии ежечасно и сердцебиения плода при помощи кардиотокографии. Естественное родоразрешение осуществляют при весе ребенка менее четырех килограммов, правильном предлежании плода, отсутствии гипоксии тяжелой степени у плода и врожденных отклонений развития, нормальных размерах таза матери. В послеродовом периоде также отслеживают концентрацию глюкозы в крови. Иногда возможны показания к кесареву сечению. Его проводят при сроке не меньше 37 недель, роды на меньшем сроке увеличивают вероятность возникновения респираторных нарушений у плода из-за недоразвития легочной ткани. Показания к операции кесарева сечения: тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, гипоксия плода, поперечное или косое расположение, тазовое предлежание плода, его гигантские размеры, тяжелый токсикоз, лабильный сахарный диабет [5, 6, 24].
Послеродовый период тоже требует особого подхода. Уже в первые сутки послеродового периода снижается потребность в инсулине и необходимо немедленно индивидуально подобрать его дозу. Грудное вскармливание может позитивно воздействовать на метаболизм глюкозы и чувствительность к инсулину, что снижает риски возникновения диабета после гестационного сахарного диабета беременных. Высокая его интенсивность обусловлена понижением количества глюкозы натощак и понижением уровня инсулина на 7–9 неделях после родов, улучшением чувствительности к инсулину. На протяжении первого года после родоразрешения также необходимо выполнять офтальмологическое исследование женщины с сахарным диабетом, поскольку беременность – это фактор риска для прогрессирования ретинопатии. После родов сексуально активным женщинам детородного возраста, которые употребляют лекарственные средства с тератогенными рисками (статины), показана контрацепция не меньше чем на полтора года [15, 25, 26].
Таким образом, сочетание беременности с сахарным диабетом ставит большое количество сложных вопросов перед акушерами-гинекологами и эндокринологами и требует значительных усилий для сохранения беременности, а также обеспечения оптимального родоразрешения и жизнеспособности новорожденного.