Совершенно очевидно, что успешная борьба с болезнями как на стадии первичной профилактики, так и на стадии предупреждения дальнейших осложнений есть результат слаженных действий врача и пациента. Если врач, владея суммой специальных знаний и опыта, вполне отчетливо представляет алгоритм действия в этой борьбе, то активировать встречную мотивацию и последующие действия в должном направлении со стороны пациента во все времена было нелегкой задачей.
По мере развития медицинского просвещения забота о своем здоровье постепенно становится повседневной потребностью человека, но еще далека от необходимого уровня. Поднять уровень медицинской осведомленности в последнее время помогают средства массовой информации, включая интернет, но, к большому сожалению, наряду с профессиональными знаниями, эфир заполонен коммерческим контентом, превосходящим всю остальную информацию по силе психологического воздействия.
Задача усложняется и тем, что передовые технологии непросто вписываются в существующие реалии здравоохранения. И хотя на государственном уровне в РФ 29 июля 2017 г. был принят закон о телемедицине [1], призванный вдохнуть энергию технического прогресса в медицину, очень многое еще предстоит перестроить в организации медпомощи, на что уйдет время и ресурсы.
Цель обзора: анализ состояния современных методов оптимизации процессов лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на основе передовых методологических подходов и технологий, в частности – коучинга.
Коучинг (англ. – тренинг) – явление сравнительно новое в медицине, хотя, на наш взгляд, это и есть то, чем практически всегда занимался грамотный семейный врач, доверительно взаимодействуя с пациентом, формируя своеобразную команду единомышленников по борьбе с недугом. Но в условиях потоковой поликлинической медицины, при ограниченном времени приема этот процесс практически не реализуется. Помочь в этом могли бы современные методы коммуникации, и прежде всего общедоступная сотовая связь. Задача этих технологий – прежде всего улучшить доступность профессиональной помощи пациенту, одновременно прививая ему современные знания и навыки, которые, кстати, он может транслировать своим близким.
В связи с этим можно провести краткий обзор, прежде всего западной медицинской литературы, отражающий опыт применения телемедицинских методов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
На сегодня телемедицина остается одним из наиболее растущих направлений медицинского бизнеса в мире. По данным исследования Global Telemedicine Market Outlook 2018–2022, проведенного RNCOS E-Services Private Limited, рынок телемедицины оценивался в $29,6 млрд в 2017 г., и с 2017 по 2022 г. ожидается ежегодный прирост в 19 %. [2]. Первая половина 2018 г. уже демонстрировала значительный объем инвестиций в в этот бизнес.
История телемедицины, как ни удивительно, довольно продолжительна. Сам термин предложен более века назад великим Виллемом Эйндховеном, изобретателем современной электрокардиграфии. Еще в апреле 1924 г. картинка на обложке американского журнала «RadioNews» предвосхитила телемедицину в описании «радиомедицинского врача», связанного с пациентом не только звуком, но и живым изображением (замечательный пример предвидения!).
Первое сообщение в специальной литературе по практической телемедицине в появилась в 1950 г. В рентгенологическом журнале был описан регулярный, начиная с 1948 г., процесс передачи рентгеновских изображений по телефону между Западным Честером и Филадельфией (штат Пенсильвания), на расстояние 24 мили [3]. Начало медицинского использования видеосвязи в Соединенных Штатах обычно датируется 1959 г. [4]. Передача электрокардиограмм (ЭКГ) и рентгеновских изображений с корабля на берег была зарегистрирована в 1965 г. [5].
В некоторых случаях телемедицина является реальным спасением для пациентов, которым, к сожалению, не всегда может помочь традиционная врачебная система. В первую очередь она незаменима для мониторинга хронических заболеваний, таких как диабет или заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, в 2009 г. министерство здравоохранения Великобритании провело самое масштабное на то время исследование в области телемедицины: в нем приняли участие более 6000 пациентов, из которых 3000 имели хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет или бронхит. Предварительные результаты впечатляют: экстренная госпитализация и смертность заметно снизились [6].
В исследовании, проведенном в Германии в 2019 г. [7], были выявлены факторы, связанные с использованием мобильных медицинских приложений у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями или диабетом, и восприятие эффективности медицинских приложений среди пользователей приложений. Использовался популяционный веб-опрос (N = 1500) среди пациентов в возрасте 35 лет и старше с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или диабетом.
Всего было обследовано 3 подгруппы: (1) лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями (n = 1325), (2) лица с диабетом (n = 681) и (3) лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом (n = 524). Во всех подгруппах примерно каждый четвертый пациент сообщил, что использует приложения в целях, связанных со здоровьем, при этом физическая активность и потеря веса являлись наиболее значимыми целевыми показателями.
Пользователи приложений были моложе, чаще были женщинами (за исключением тех, у кого имелись сердечно-сосудистые заболевания и диабет вместе взятые), лучше образованы и сообщали о большей физической активности. Пользователи приложений имели более высокую грамотность в области электронного здравоохранения, чем пользователи, не использующие их.
Программа COACH, законченная в Австралии в 2017 г. и проводимая с помощью дистанционного тренинга, показала уменьшение бремени сердечно-сосудистых заболеваний [8]. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить долгосрочное влияние программы на общую выживаемость, продолжительность повторных госпитализаций и общие затраты с точки зрения медицинского страховщика у пациентов. Исследовано 512 участников с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые находились под наблюдением. Данные сопоставлялись с данными других 512 пациентов с ССЗ, которые выделялись в контрольную группу. Первичным исходом считалась общая выживаемость, вторичными – суммарная длительность госпитализаций и расходы, понесенные страховой компанией. Среднее время наблюдения составило 6,35 года.
Было достигнуто значительное снижение общей смертности (HR 0,70; 95 % доверительный интервал [CI] 0,53-0,93; P = 0,014). Был заметен очевидный эффект доза-эффект: те, кто получил до трех инструкций-сессий не имели снижения смертности (HR 1,02; 95 % CI, 0,69–1,49; P = 0,926); те, кто получил 4 или более коучинг-сессий, имели значительное снижение смертности (ЧСС 0,58; 95 % ДИ, 0,42–0,81; Р = 0,001). Общая стоимость для страховщика была значительно ниже в группе вмешательства ($ 12,707 на человека ниже; P = 0,078). Сокращение общей стоимости было значительно больше у тех, кто получил 4 или более сеансов (19 418 долл. США за человек; P = 0,006) и у мужчин (18 947 долл. США на человека; P = 0,029).
Японские исследователи под руководством S. Yamaguchi [9] в 2018 г. закончили исследование эффективности специально разработанного приложение для смартфона GlucoNote, которое использует ResearchKit от Apple для поддержки самостоятельного управления пациентами с диабетом 2 типа и преддиабетом. Приложение не требовало рецепта или вмешательства со стороны медицинских работников.
Пользователи iPhone по всей Японии, у которых имелся сахарный диабет 2 типа или преддиабет, могли свободно загружать GlucoNote и участвовать в исследовании после того, как они дали согласие в электронном виде на приложение. Были проанализированы 522 пользователя, которые зарегистрировались в исследовании в течение одного года после его выпуска.
Характеристики участников, которые использовали GlucoNote более 4 недель (надежные пользователи), сравнивали с характеристиками участников, которые не использовали его (ненадежные пользователи). Мужчины чаще были активными пользователями, чем женщины (P = 0,02). «Надежные» пользователи имели более высокое ежедневное потребление энергии (медиана 1595 [IQR 1198-1788] ккал против 1451 [IQR 769-1657] ккал; P = .04) у «ненадежных» и более высокую сумму ежедневных шагов (медиана 6108 [IQR 3797-9227] против 5171 [IQR 2885-7258)]; Р = 0,001). Среди активных пользователей масса тела снизилась на достоверно большую величину. Подобных исследований проводится все больше и почти все из них анонсируют положительный результат [10–12].
Наибольшую перспективу имеет, разумеется, превентивное направление коучинга с помощью телемедицинских технологий, направленное, прежде всего на борьбу с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. В этом направлении накоплен весьма немалый опыт. Борьба, как и в традиционной медицине, направлена на модифицируемые моменты: образ (стиль) жизни и доказанные массовыми исследованиями факторы: артериальная гипертония, курение, ожирение, нарушенная толерантность к углеводам, дислипидемии.
Из недавних работ стоит упомянуть исследования, посвященные борьбе с впервые выявленной (маскированной) гипертонией (термин, предложенный T. Pickering [13]). Результаты всеобщей диспансеризации в РФ, к сожалению, подверждают старую врачебную формулу: «о наличии у них артериальной гипертонии знают лишь половина пациентов, половина из них лечится, а из оставшей половины – только 1/2 полноценно контролирует ее».
После проведения диспансерных осмотров и при выявлении АГ в «центрах здоровья» новые случаи поступают на стол к участковому терапевту, уже и без того крайне загруженному рутинной работой. На наш взгляд, у этой проблемы может быть несколько решений. 1) усиление работы отделений профилактики в поликлиниках, 2) введение в поликлиниках (кардиологических диспансерах) службы ребилитации, 3) активное подключение обученного среднего медперсонала. Указанные мероприятия точно соответствуют возможностям современной телемедицины. Тем более что они не противоречат одному из постулатов упомянутого закона РФ о телемедицине – работа только с установленными врачом диагнозами [1]. Все это требует активной работы организаторов здравохранения и, разумеется, адекватного финансирования.
Проводимые в данное время исследования по телеменеджменту артериальной гипертонии предназначены для подтверждения правильности этого способа уменьшения вреда этого важнейшего фактора риска [14–16]. Доложены положительные результаты исследований по дистанционной помощи пациентам в борьбе за прекращение курения [17–19]. Есть определенные успехи в подобных попытках уменьшения избыточной массы тела при пользовании пользователями специальными приложениями для смартфона [20–22],
Однако было бы неверным, освещая победную поступь телемедицины, не упомянуть о нерешенных проблемах и задачах, обострившихся в процессе практического применения всех ее разновидностей.
Прежде всего, изобилие электронных медицинских приложений для смартфона, доступных в сети, и достигающее по некоторых данным 300 тыс. [23], совершенно не соответствует их качеству. Сравнивать между собой такое количество различных технологий с претензией на лечебный эффект не возьмется никто и запретить их невозможно. Получается совершенно дикий рынок, и пока неизвестно, кто возьмется его регулировать. И не исключено, что среди них немало неадекватных, а может, просто вредных.
Неясно, как будет осуществляться в РФ взаимодействие частных организаций, взявшихся осуществлять (в частности в рамках ОМС), дистанционную медицину с разрабатываемой уже немало лет автоматизированной Единой государственной информационной системой здравоохранения (ЕГИСЗ). Нет полноценной защиты персональных данных. В Европейском союзе только-только вступила в силу подобная система – GDPR (General Data Protection Regulation).
Ну и самое главное: работа в этой системе связана, разумеется, в возрастанием нагрузки на работников первичного звена, что может вызвать негативную реакцию. Интересно, что подобные тенденции наблюдаются даже в странах с куда более развитой медициной. В статье опубликованной в журнале British Medical Journal эксперт Хелен Атертон, глава группы исследований цифровой медицины из Уорвика, сообщила, что что 40 % семейных врачей планируют уволиться в течение следующих пяти лет из-за за высокой рабочей нагрузки и профессионального выгорания. Когда их попросили оценить недавно выдвинутые в Великобритании инициативы по решению проблем с перегрузкой медицинского персонала, семейные врачи негативно оценили видео- и электронные консультации в перспективе дальнейшего увеличения рабочего объема [24].
Заключение
Почти все новое в медицине, если оно требует дополнительных усилий и материальных ресурсов, а результат его будет очевидным только через несколько лет (по данным современных руководств по кардиологии, меры по модификации факторов риска оцениваются не менее чем через 5 лет), завоевывает должное место в медицинской практике не скоро. Однако есть твердая уверенность, что телемедицину (в персонализированном варианте) ждет большое будущее. Ее сопровождают болезни роста, но задача преодоления их не кажется безнадежной.