Органосохраняющее направление современной хирургии является одной из ее отличительных черт. На необходимость по возможности сохранить не только орган, но и его функциональные способности постоянно указывают виднейшие современные хирурги [1, 2]. Именно поэтому в настоящее время такое широкое развитие получили органосохраняющие операции при различных заболеваниях внутренних органов и опорно-двигательного аппарата воспалительной и травматической природы, интенсивно развиваются трансплантация и протезирование органов. В оперативной гинекологии в этом направлении основное внимание исследователей в настоящее время сконцентрировано преимущественно на изучении возможностей пластических операций на маточных трубах и матке в условиях отсутствия острого гнойно-воспалительного процесса в последних [1–3]. У женщин с острыми гнойно-воспалительными процессами в придатках матки повсеместно господствует иная тактика. При неэффективности консервативной противовоспалительной терапии больным проводят оперативные вмешательства по удалению маточных труб и резекции или удалению яичников [4, 5]. Однако в настоящее время, когда данной патологией все больше страдают женщины более молодого возраста, достаточно часто нерожавшие, следует искать другие подходы к лечению этой категории больных. А именно, необходимо искать лечебные пути сохранения органа и детородной функции женщин.
Цель работы: провести оценку эффективности местной сорбционно-дегидратационной терапии в лечении острого гнойного сальпингита.
Материалы и методы исследования
В Национальном хирургическом центре проанализированы истории болезни 51-й больной, которым была применена разработанная нами органосохраняющая методика хирургического лечения острого сальпингита с применением местной сорбционно-дегидратационной терапии.
Возраст оперированных нами женщин колебался от 15 до 42 лет и составил в среднем 26,4 ± 3,5 лет. Все женщины были репродуктивного возраста, из них 22 (41,5 %) женщины не имели детей.
Все больные, которым было проведено комплексное лечение с применением местной сорбционно-дегидратационной терапии, при поступлении в стационар жаловались на боли внизу живота различного характера. Повышение температуры тела отмечено у 88,2 % больных, кровянистые выделения из гениталий – у 29,4 %, нарушение функции соседних органов – у каждой пятой больной, в том числе нарушение функции мочевыводящих путей – у 5,9 %, кишечника – у 9,8 % женщин. Эти данные указывают на значительную давность воспалительного процесса. Как выяснилось из анамнеза, хроническими воспалительными процессами половых органов страдали 76,5 % женщин. Длительность заболевания более 5 лет установлена у 78,4 % больных. Бесплодие среди обследованных больных репродуктивного возраста отмечено у каждой четвертой женщины.
Современные перевязочные средства для местного лечения различных гнойно-воспалительных процессов должны оказывать комплексное и многонаправленное действие: обладать необходимым уровнем сорбции; препятствовать всасыванию в ткани раневого отделяемого; обеспечивать адекватный отток экссудата; необратимо удалять с поверхности зоны воспаления микробные тела и продукты их жизнедеятельности; независимо от характера бактериальной обсемененности надежно и быстро подавлять микрофлору; обеспечивать выраженное противовоспалительное, противоотечное, некролитическое и обезболивающее действие; эффективно предупреждать развитие суперинфекции; создавать в воспалительном очаге условия для активного протекания репаративных процессов.
Всем этим требованиям соответствует многокомпонентная мазь на водорастворимой основе – Левомеколь [6, 7]. В состав Левомеколя входят: антибиотик левомицетин – 0,75 г, регулятор тканевых обменных процессов метилурацил – 4 г и гидрофильная (водорастворимая) основа: полиэтиленоксида 1500 – 19,05 г, полиэтиленоксида 400 – 76,2 г.
Левомицетин – антибиотик широкого спектра действия; эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, рикккетсий, спирохет и некоторых крупных вирусов (возбудителей трахомы, пситтакоза и др.); действует на штаммы бактерий, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, сульфаниламидам.
Метилурацил – пиримидиновое производное. Широко и успешно применяется для борьбы с угнетением местных репаративных процессов и общих защитно-приспособительных реакций.
Именно гидрофильной основой – смесью полиэтиленоксидов (ПЭО) с молекулярной массой 400 (ПЭО-400) и 1500 (ПЭО-1500) в соотношении 4:1 – разработанная мазь принципиально отличается от существующих в настоящее время.
Известно, что полиэтиленоксиды (ПЭО) – водорастворимые продукты полимеризации окиси этилена – являются физиологически индифферентными соединениями. Они легко наносятся на раневую поверхность и равномерно распределяются по ней, хорошо смешиваются с раневым экссудатом и сохраняют при этом однородность. ПЭО малотоксичны и не оказывают раздражающего влияния на ткани, не нарушают их физиологической функции [8–10].
Первое и главное свойство ПЭО состоит в том, что четко выражено их дегидратирующее действие на ткани. ПЭО по силе дегидратирующего действия в 20 раз превосходит 10 % раствор натрия хлорида, а по времени действия – в 10 раз. Осмотический эффект ПЭО-400, в отличие от иных гипертонических растворов, проявляется в течение 18–20 ч.
В гнойной ране дегидратирующее действие ПЭО распространяется не только на ткани раны, но и на содержащиеся в ней микробные клетки. Обезвоживание микробной клетки вызывает существенное снижение ее биологической активности и устойчивости к действию тех или иных лекарственных средств. В присутствии ПЭО резко повышается антимикробная активность антибиотиков, антисептиков и сульфаниламидов. Мазь на водорастворимой основе Левомеколь в 20–80 раз активнее в отношении стафилококков, кишечной и синегнойной палочек, чем аналогичные им по составу мази на вазелин-ланолиновой основе.
Результаты исследования и их обсуждение
Значительное количество больных (18) в прошлом перенесли различные операции на органах брюшной полости, в том числе по поводу аппендицита – 11, внематочной беременности, кист и кистом яичников – 4 женщины.
При поступлении общее состояние было удовлетворительным у 47,1 % больных, средней тяжести – у 33,3 %, тяжелым – у 19,6 % пациенток. Тяжесть состояния определялась высокой температурой, общей интоксикацией, выраженной анемией.
При гинекологическом исследовании у всех больных выявлены воспалительные образования придатков матки с одной (72,6 %) или с двух сторон (27,4 %). В 9,8 % наблюдений воспалительные образования четко не контурировались. Величина образований варьировала от небольших размеров до значительных, занимающих весь малый таз и выходящих за его пределы с реактивным воспалением брюшины и околоматочной клетчатки.
Изменения в картине крови были более выраженными при острых гнойных процессах. Наиболее постоянным признаком гнойного воспаления являлись гиперлейкоцитоз, ускоренная СОЭ, увеличение палочкоядерных нейтрофилов. Нормальным лейкоцитоз был у 17,7 %, повышенным – у 82,3 %. У 19,6 % обследованных имелась выраженная анемия, требующая интенсивной терапии.
Диагностика данной патологии у ряда больных была затруднительной. Наличие гнойного воспалительного образования придатков матки было распознано до операции лишь у 90,2 % больных, у остальных ошибочно ставился диагноз острого аппендицита, кишечной непроходимости, внематочной беременности. Помимо клинико-лабораторных методов диагностики в 47 клинических наблюдениях использовали ультразвуковое сканирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку и эндовагинально. В 33 клинических наблюдениях с лечебно-диагностической целью была применена хирургическая лапароскопическая техника фирмы «Olympus» (Япония). При лапароскопическом исследовании во всех случаях был выставлен правильный диагноз и решен вопрос о возможности лапароскопического формирования наружной сальпингостомы. В 18 случаях имели место массивный спаечный процесс и выраженные гнойно-воспалительные изменения в области придатков матки, потребовавшие выполнения лапаротомии и отказа от лапароскопического метода оперативного вмешательства.
Показаниями к операции служили симптомы перитонита и неэффективность консервативной антибактериальной терапии в течение трех часов от момента поступления в стационар на фоне выраженных клинических и лабораторных признаков воспаления и интоксикации или лапароскопическая диагностика гнойного воспаления придатков матки с наличием перитонита.
По вскрытии брюшной полости после разъединения спаек и эвакуации воспалительного экссудата осуществляли ревизию и оценку тяжести воспалительного процесса в придатках матки. Показанием к местной сорбционно-дегидратационной терапии служило наличие гнойного или катарального сальпингита с явлениями пельвиоперитонита. В случаях гнойных опухолевидных образований придатков матки, разрыва пиосальпинкса или тубоовариального образования, разлитого перитонита производили радикальные оперативные вмешательства с удалением пораженных придатков и дренированием брюшной полости. Больные этой категории, у которых было произведено удаление придатков матки с обеих сторон, в данной работе не описываются.
В 30 случаях у больных с гнойным или катаральным сальпингитом произведено формирование наружной сальпингостомы с обеих сторон. В 21 случае с одной стороны произведена тубэктомия по поводу пиосальпинкса, а с другой стороны – наружная сальпингостома. В 15 клинических наблюдениях от общего числа ранее описанных больных оперативное вмешательство выполнялось лапароскопическим методом. Методика наложения сальпингостомы заключалась в следующем. Маточная труба выделялась из сращений тупым, чаще острым путем. Затем осуществляли фимбриолизис, основным требованием к которому является минимальная травматизация фимбрий, играющих ислючительно важную роль в отыскании овулирующего фолликула и захвата освободившейся яйцеклетки. Следующим этапом операции являлась интубация маточной трубы временным полиэтиленовым протектором с внутренным диаметром отверстия 3 мм на доступную глубину, чаще до истмического отдела. Нередки случаи, когда предварительно возникает необходимость реканализации просвета маточной трубы из-за наличия спаечных сращений или сужений. Как правило, это достигается с помощью тонкого полиэтиленового или металлического зонда. Микроирригатор, расположенный в просвете маточной трубы, фиксировали кетгутовым швом к стенке трубы и выводили наружу через переднюю брюшную стенку. Маточную трубу через микроирригатор с множественными боковыми отверстиями тщательно промывали раствором фурациллина и вводили в нее до 3–4 мл мази Левомеколь. Оставляемые в просвете маточных труб полиэтиленовые микроирригаторы, несомненно, предупреждают повторное рубцовое сужение и будут способствовать полноценной эпителизации обнаженных участков эндосальпинкса. С целью предупреждения перитубарных сращений необходима тщательная обработка травмированных участков санирующими и противоспаечными растворами. В случаях окутывания труб сальником, последний обычно резецировали. Полость малого таза дренировали резиновыми полосками и микроирригаторами.
Наличие наружной сальпингостомы обеспечило применение местной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде, принципы которой должны соответствовать основным положениям теории местного медикаментозного воздействия на любой гнойно-воспалительный процесс. При этом всегда необходимо учитывать особенности той или иной морфофункциональной структуры организма, пораженной воспалительным процессом. В соответствии с этим в фазе гнойного воспаления, когда была необходимость в оказании дегидротирующего, некролитического, антимикробного, обезболивающего и противоотечного эффектов на слизистую маточной трубы, мы применяли мазь на водорастворимой основе Левомеколь.
С первых суток послеоперационного периода на фоне общего комплексного лечения в маточные трубы 2 раза в сутки вводили 2–3 мл многокомпонентной мази на гидрофильной основе Левомеколь с целью местного противовоспалительного, противоотечного, антимикробного, противоспаечного и стимулирующего регенераторные процессы воздействия на эндосальпинкс. Местную сорбционно-дегидратационную терапию гнойного сальпингита многокомпонентными мазями на водорастворимой основе проводили в течение 11,3 ± 2,5 суток до нормализации всех клинико-лабораторных показателей воспалительного процесса.
В ближайшем послеоперационном периоде ни в одном из наших клинических наблюдений не было летальных исходов и каких-либо осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства. В 4 случаях имело место нагноение послеоперационной раны, в 1 наблюдении – пневмония.
Всем женщинам, которым удалось сохранить придатки, проводили в течение длительного времени реабилитационную терапию репродуктивной функции.
Выводы
Таким образом, проведенные исследования показали, что дифференцированный выбор объема оперативного вмешательства, формирование по строгим показаниям наружной сальпингостомы с последующим применением местной сорбционно-дегидратационной терапии гнойного сальпингита, адекватное дренирование брюшной полости, соответствующая антибактериальная и интенсивная терапия приводят к адекватному излечению данной категории больных и реальной надежде возможности беременности.