Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Постинсультные депрессии (ПД) являются одной из основных проблем в реабилитации пациентов, перенесших инсульт, так как не только снижают качество жизни больных [1, 2], но и замедляют восстановление утраченных функций и приспособляемость больного в быту [3–5].

Частота депрессий в контингенте неврологических больных необычайно высока (по данным некоторых авторов она достигает 60 % [6, 7]. Поскольку ресурсы психиатрической помощи достаточно ограничены, целесообразно определение факторов, которые в наибольшей степени приводят к увеличению риска развития ПД. Знание факторов риска ПД позволит выделить в популяции больных группы риска в отношении развития аффективных расстройств, что будет способствовать раннему выявлению депрессий и усовершенствованию профилактических мероприятий.

К настоящему моменту существует большое количество работ, посвященных исследованию факторов риска ПД, многие из них сопоставлены в метаанализе [8]. Однако достаточная противоречивость сведений о факторах риска аффективных расстройств, а также недостаточная изученность этих факторов в русской популяции сделали необходимым проведение дополнительных исследований.

Целью настоящей работы было изучение факторов риска ПД на большой когорте больных с первым церебральным инсультом, поступавших в неврологический стационар г. Москвы.

Материалы и методы исследования

Обследована когорта больных с первым церебральным инсультом (N = 200, 61 % мужчин, 39 % женщин, средний возраст 63,3+–12,2), поступивших в нейрореанимационное и неврологическое отделение 31 ГКБ г. Москвы (руководитель – член-корр. РАН, профессор В.И. Скворцова) в 2007–2009 гг.

Критериями исключения являлись тяжелые, угрожающие жизни сопуствующие заболевания (прежде всего, онкологические), нарушения слуха и речи (афазии), которые затрудняли психиатрическое обследование, наличие текущей депрессии, манифестировавшей до инсульта.

Пациенты обследовались неврологом и психиатром на 1–3, 7, 14, 21 сутки инсульта и спустя 3, 6 и 12 месяцев. Депрессия диагностировалась в соответствии с критериями DSM-IV.

Исследовалась взаимосвязь появления депрессии с 38 независимыми переменными:

1) демографическими и социальными характеристиками;

2) тяжестью инсульта при поступлении и при выписке, оцененной по шкале NIH [9];

3) состоянием исполнительных функций в остром периоде инсульта (по результатам теста зрительно-моторной координации the trail making test, в анализе использовалась переменная, показывающая процент от возрастной нормы времени по тесту B [10]);

4) локализацией очага поражения (более 20 переменных) и рангом объема очага инсульта (малый очаг – до 1 см, средний – от 1 до 3 см, большой очаг – от 3 см и выше);

5) аффективными нарушениями в анамнезе (наличием депрессий в анамнезе и характеристиками привычных тревожных реакций). Фобические и тревожные расстройства в анамнезе фиксировались с помощью специально разработанной карты, которая включала пункты о наличии 50 фобий, 18 тревожных реакций и их симптомов (перечень симптомов был заимствован из МКБ 10 и DSM-IV – 6 моторных симптомов, 28 вегетативных и 9 идеаторных);

6) отсутствием или наличием психотерапевтического вмешательства при поступлении (методика описана в работе М.А. Савиной, 2016) [11].

Поскольку основной изучаемый клинический исход являлся бинарным (наличие или отсутствие депрессии), то для оценки взаимосвязи этого исхода с набором регистрируемых показателей использовалась логистическая регрессия (статистический анализ проводил руководитель лаборатории доказательной медицины и биостатистики ФГБНУ НЦПЗ, к.б.н. А.Н. Симонов).

В уравнении регрессии использовалось логит-преобразование:

(1)

где р – вероятность исхода (наличие депрессии), Ln – натуральный логарифм, Xi – независимые переменные (регистрируемые показатели, b0 – оценка свободного члена, bi – оценка коэффициентов логистической регрессии. На основе уравнения логистической регрессии (1) оценивалась вероятность того, что больной с индивидуальным набором показателей Xi находится в состоянии депрессии ((p(y = 1| Xi)):

(2)

Полученная математическая модель была проверена на адекватность наблюдаемым данным в целом с помощью оценки статистики хи-квадрат отношения правдоподобия при четырех степенях свободы, ROC-анализа (была построена ROC-кривая, где по оси Y откладывается чувствительность (Sensitivity), а по оси X – единица минус специфичность теста (1–Specificity), оценивалась площадь под этой кривой). Кроме того была оценена общая доля истинно положительных и истинно отрицательных исходов в процентах.

Результаты исследования и их обсуждение

На всем протяжении периода наблюдения депрессии зарегистрированы у 75 больных (37,5 % всей когорты).

При выявлении факторов риска из всего набора показателей были выбраны показатели, в наибольшей степени связанные с развитием депрессии (с коэффициентом корреляции больше 0,25). К таким показателям относились: больший объем очага инсульта (ООИ), переход на инвалидность вследствие инсульта (ПНИ), тяжелый неврологический дефицит (больший балл по шкале NIH), более выраженная вегетативная лабильность в структуре тревожных реакций (ВЛ), отсутствие психотерапевтического вмешательства при поступлении (ОПВ).

В табл. 1 приведены оценки величин коэффициентов корреляции r этих показателей с возникновением депрессии.

Эти показатели были включены в уравнение логистической регрессии (табл. 2).

Таблица 1

Значения коэффициентов корреляции r (и их статистическая значимость) ряда показателей, в наибольшей степени влияющих на развитие ПД

Таблица 2

Результаты компьютерного анализа логистической регрессии с включением пяти показателей. Модель (3)

Таблица 3

Результаты компьютерного анализа логистической регрессии с включением четырех показателей. Модель (4)

Из табл. 2 видно, что коэффициент при NIH1 статистически не значим (р = 0,125 > 0,05). Если этот предиктор исключить из модели, то получится модель (4) с коэффициентами, представленными в табл. 3.

Сравнение моделей (3) и (4) показало, что они статистически не различимы (р = 0,1), что свидетельствует об отсутствии самостоятельного влияния исходной тяжести инсульта на вероятность развития депрессии.

(3)

(4)

где ПНИ – переход на инвалидность вследствие инсульта, ООИ – объем очага инсульта, ОПВ – отсутствие психотерапевтического вмешательства, ВЛ – показатель вегетативной лабильности (число вегетативных симптомов в структуре привычных тревожных реакций), NIH – балл по шкале NIH.

Таким образом, для оценки вероятности развития депрессии можно использовать уравнение (4), подставляя в него конкретные значения показателей: ПНИ – переход на инвалидность вследствие инсульта, ООИ – объем очага инсульта, ОПВ – отсутствие психотерапевтического вмешательства, ВЛ – показатель вегетативной лабильности.

Проверка на адекватность полученной модели показала, что статистика хи-квадрат отношения правдоподобия при четырех степенях свободы равна LR chi2(4) = 40,66, а соответствующее значение величины вероятности много меньше общепринятого уровня значимости P<<0,05 и, следовательно, нулевая гипотеза отвергается, т.е. независимые переменные статистически значимо влияют на зависимую переменную (изучаемый исход).

На рисунке приведена ROC-кривая для полученной математической модели бинарной логистической регрессии.

ROC-кривая для полученной модели логистической регрессии. По оси Y – чувствительность (Sensitivity), а по оси X – единица минус специфичность теста (1–Specificity)

Площадь под ROC-кривой составила 0,8510.

Результаты оценки диагностической эффективности полученной модели приведены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты компьютерного анализа диагностической эффективности модели логистической регрессии (уравнение 1)

Из табл. 5 видно, общая точность правильного предсказания исходов при помощи полученной модели в целом составила 82.42 %, что указывает на высокую предсказательную эффективность этой модели.

В нашем исследовании на развитие ПД оказывают влияние большое количество факторов, но это влияние достаточно слабое (выявленные нами коэффициенты корреляции не превышают значения 0,4). Это указывает, прежде всего, на большую вариативность постинсультных депрессий: эти состояния возникают под действием разных этиологических факторов. На развитие ПД влияют и особенности органического поражения мозга в результате инсульта (больший объем очага), и конституциональные факторы (более выраженная вегетативная лабильность), и социальные (факт потери работы). Кроме того, важным является наличие адекватной психологической помощи: проведение раннего психотерапевтического вмешательства существенно снижает риск депрессии. Хотя тяжесть инсульта по данным литературы является одним из основных факторов риска постинсультных депрессий [12–14], статистический анализ показал, что этот фактор не имеет самостоятельного значения, большая частота депрессии при выраженном неврологическом дефиците может быть связана с другими факторами – крупным очагом поражения и инвалидизацией.

Поскольку выявленные факторы коррелируют с развитием депрессии лишь в небольшой степени, уравнение логистической регрессии, предложенное для расчета риска ПД, имеет лишь ограниченную применимость. Гораздо важнее вывод о том, что в развитии ПД участвуют большое количество факторов, а следовательно, при оценке состояния больного, перенесшего инсульт, надо учитывать большое количество характеристик: и социальное положение, и особенности очага, и его конституциональный склад.

Результаты нашего исследования предполагают, что для предрасположенности пациента к депрессии полезно использовать новый инструмент – полуструктурированный опросник для подсчета числа вегетативных симптомов в структуре привычных тревожных реакций. Данный показатель предсказывает появление депрессии в большей степени, чем наличие депрессий в анамнезе больного.

Полученная модель логистической регрессии имеет высокую предсказательную эффективность риска появления ПД, а значит, ее применение может быть рекомендовано в целях ранней диагностики и профилактики аффективных нарушений в постинсультном периоде [15].

Заключение

В проспективном наблюдении над большой когортой больных с первым церебральным инсультом с помощью логистического регрессионного анализа были выявлены факторы риска возникновения постинсультных депрессий: высокое число вегетативных симптомов в структуре привычных тревожных реакций, крупный очаг инсульта, потеря работы вследствие инсульта. Полученная модель отличается высокой предсказательной эффективностью, поэтому получение данных об этих фактах риска должно входить в протоколы обследования больных в инсультных отделениях и реабилитационных центрах.