Актуальность исследования: внутриматочные контрацептивы занимают второе место среди всех способов контрацепции [1]. Их применяют около 150 млн женщин по всему миру [2]. В России внутриматочным устройствам отдают предпочтение 33–36 % женщин, а в странах Восточной Азии около 50 %. Наиболее эффективными и безопасными считаются внутриматочные контрацептивы третьего поколения, которые содержат минимальные дозы гестагенов.
Цель работы: анализ источников литературы, посвященных современным представлениям о влияния внутриматочных контрацептивов на репродуктивное здоровье и фертильность женщин. Раскрытие роли данного способа контрацепции в развитии осложнений и гинекологических заболеваний у пациенток.
Внутриматочные средства (ВМС) являются одними из наиболее часто используемых методов контрацепции. В большинстве случаев им отдают предпочтение женщины после 30–35 лет, у которых есть один постоянный партнер и они не заинтересованы в рождении детей. В России к ним прибегают около трети женщин, а в странах Восточной Азии – половина [3]. Широкое применение внутриматочных устройств обусловлено простотой в использовании, а также тем, что они не нуждаются в постоянном контроле и экономически выгодны. Наиболее надежными на сегодняшний день считаются гормонвысвобождающие устройства, эффективность при использовании которых достигает 99,8 %, что также зависит от конфигурации ВМС (эффективность выше у спиралей, затем у петель, дужек, колец) [4]. Другим положительным аспектом гормон-высвобождающих ВМС является малая доза гестагена, который оказывает местный, а не системный эффект, что позволяет снизить риск развития негативных эффектов, свойственных пероральным контрацептивам [3]. Также внутриматочные устройства обеспечивают длительное (3–5 лет в зависимости от вида ВМС) и обратимое действие [5]. В исследованиях показано, что фертильность у 67 % женщин восстанавливается через 6 месяцев, у 90 % через 12 месяцев. Кроме того, внутриматочные устройства являются приемлемым методом контрацепции во многих культурах, так как обладает противозачаточным, а не абортивным действием [4, 6]. Однако, несмотря на все преимущества данного способа контрацепции, необходимо помнить о его недостатках и возможных осложнениях. Для предотвращения негативных последствий использования данного способа контрацепции разработан ряд мероприятий. Перед установлением ВМС необходимо проведение тщательного общего и гинекологического обследования, чтобы исключить воспалительно-инфекционные заболевания мочевыводящих и половых путей у пациентки и беременность [4]. Также проводят УЗИ органов малого таза для определения расположения матки, её размеров (разница между длиной матки и длиной ВМС не должна превышать 1,5 см). Введение ВМС является относительно безболезненной процедурой и не требует анастезии. В редких случаях проводят блокаду парацервикального ганглия (в основном у нерожавших женщин). Контроль за ВМС осуществляется через 1–3 месяца после установки и не требует дополнительных посещений врача-гинеколога, однако женщинам следует самостоятельно определять наличие коротких контрольных нитей во влагалище в конце каждой менструации [5].
Недостатком применения ВМС в качестве метода контрацепции является возникновение структурно-функционального изменения эндометрия под их влиянием [7]. В исследованиях выявлено, что у 4,4 % женщин развивалась фибробластическая трансформация стромы, причем чаще она наблюдалась у пациенток, использующих внутриматочные устройства более 10 лет. Примерно у 5–7 % женщин отмечался хронический неспецифический эндометрит. Частота развития данных изменений увеличивалась в 2–3 раза при длительном ношении ВМС (5–12 лет). У 3,9 % женщин наблюдалась железистая гиперплазия эндометрия, которая в большинстве случаев была смешанной и протекала бессимптомно. В результате ряда цитологических и гистологических исследований было выявлено, что гиперпластические процессы не сопровождаются атипическими изменениями [8, 9]. Однако в других исследованиях у 0,09–2,7 % женщин, использовавших ВМС, наблюдались признаки дисплазия и атипия клеток [10, 11]. Исследования митотического режима эндометрия при использовании внутриматочных средств показали, что при различных сроках применения ВМС (от 6 месяцев до 12 лет) он не имеет отклонений от нормы [12]. У пациенток, использовавших ВМС менее 1 года, было выявлено снижение митотической активности (МА), что было обусловлено снижением утилизации стероидных гормонов в клетках органов-мишеней. Однако данное изменение носило временный характер, и при дальнейшем использовании ВМС МА становилась нормальной. Таким образом, можно исключить возможность малигнизации эндометрии при использовании ВМС на основании нормальной МА. Но также необходимо учитывать, что развитие предраковых и раковых заболеваний может сопровождаться увеличением количества метафаз (до 70 %) и патологических митозов (до 40 %). У женщин, использовавших ВМС в течение длительного периода времени (7 лет и более), обнаружилось количественное увеличение числа патологических митозов, качественно они соответствовали патологическим митозам контрольной группы женщин, не применяющих ВМС (отставанием хромосом в метакинезе и при расхождении, К-митозы) [12]. Данные этих исследований подтверждают безопасность использования внутриматочных контрацептивов в отношении онкозаболеваний, однако в связи с увеличением количества патологических митозов при ношении ВМС более 7 лет можно сделать вывод, что риск малигнизации возрастает при длительном и непрерывном использовании [13].
Другим осложнением при применении ВМС является перфорация матки [7]. Данное тяжелое последствие наблюдается у 0,003–0,8 % пациенток, что по данным ВОЗ соответствует одному случаю на 150–9000 введений [14]. Частота развития перфорации матки зависит от множества факторов: материала, из которого изготовлено ВМС, формы, индивидуальных анатомических особенностей матки каждой пациентки, соблюдения техники и оптимальных сроков введения внутриматочного устройства. Типичным местом перфорации является дно матки, стенка шейки и угол между шейкой и телом матки. Чаще других перфорацию матки вызывают внутриматочные петли и кольца – 1:1000 женщин, банты – 12:1000, наиболее редко данное осложнение развивается при использовании петли Липпса – 1,1:1000 [14]. Разрывы стенки дна матки и угла между шейкой и телом в основном наблюдаются непосредственно во время введения ВМС, а перфорация стенки шейки матки в большинстве случаев обусловлена транслокацией внутриматочного устройства на любом сроке использования. Перфорация матки в редких случаях может быть вызвана имплантацией плодного яйца, в результате чего по мере роста зародыша внутриматочное устройство выталкивается из полости матки. Причиной разрыва может являться и неправильно подобранный размер ВМС относительно длины матки [15].
Внутриматочные контрацептивы представляют собой достаточно упругие и эластичные устройства, однако в результате длительного использования они вызывают сдавление слизистой оболочки и нарушение кровообращения, что приводит к ишемии и изменению метаболических процессов, а в результате возникают изъязвления. Возможна миграция внутриматочного устройства без прободения стенок матки в слизистую или мышечную оболочку – неполная перфорация. Если внутриматочный контрацептив расположен частично в миометрии, то данный вид классифицируется как перфорация 1 степени, возможно удаление ВМС через влагалище [15]. Если внутриматочное устройство полностью располагается в мышечном слое, то диагностируется перфорация 2 степени и извлечение контрацептива рекомендуется проводить абдоминальным путем [15]. При атрофии базального слоя эндометрия ВМС может проникнуть в миометрий под воздействием отрицательного внутрибрюшного давления. В большинстве случаев перфорация не диагностируется в течение длительного времени ввиду отсутствия болевых ощущений из-за постепенного развития нарушений и малого количества нервных окончаний [16]. Однако возможно возникновение таких симптомов, как усиливающийся болевой синдром в малом тазу, не купирующийся приемом спазмолитических лекарственных средств, дизурия, признаки раздражения брюшины, отсутствие контрольных нитей во влагалище или сильная боль при попытке извлечения [17]. Топическая диагностика транслокации ВМС может осуществляться двумя методами – УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости и таза [18]. В первом случае внутриматочное устройство определяется как гиперэхогенное образование с наличием акустических теней. Данные методы позволяют определить точную локализацию внутриматочного устройства, размер и форму матки, наличие осложнений. В сложных ситуациях также прибегают более точным методам диагностики – магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
В результате прободения стенки матки возможна миграция ВМС в малый таз, свободную брюшную полость, прямую или сигмовидную кишку, мочевой пузырь с образованием утероректальных или утеровезикальных свищей, наблюдается перфорация 3 степени [17, 19]. Для извлечения внутриматочного контрацептива в таком случае используется лапароскопический доступ через три точки [15, 16]. По данным различных современных наблюдений, частота возникновения послеоперационных осложнений колеблется в пределах 0–38 %, при этом эффективность данного способа удаления ВМС достигает 100 % [20–22]. Частым осложнением перемещения внутриматочного контрацептива из маточной полости является развитие спаечного процесса, который препятствует визуализации и создает дополнительные сложности в процессе извлечения ВМС [17, 18]. Также возможно формирование абсцесса, подлежащего вскрытию и аспирации. В этом случае рекомендуется проводить дренирование полости малого таза в течение 4-6 дней и назначать пациенткам антибиотикотерапию [15]. При транслокации ВМС в полость малого таза возможно развитие таких осложнений, как кишечная непроходимость, внутреннее кровотечение, перитонит, сепсис, образование свищевых ходов [18].
Другим недостатком использования ВМС является возможность развития инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ) матки и её придатков. Во-первых, это обусловлено тем, что внутриматочные контрацептивы не защищают от инфекций, передающихся половым путем [7]. Во-вторых, при использовании ВМС повышается риск заражения за счет реализации «фитильного» или «капиллярного» пути, то есть инфекция проникает в матку по контрольным нитям внутриматочного устройства, которые располагаются во влагалище и шейки матки [23, 24]. ВМС вызывают развитие отека эндометрия, увеличение проницаемости капилляров, усиление выработкой простагландинов и повышение тонуса миометрия. По данным бактериологических исследований установлено, что при использовании внутриматочных контрацептивов нарушается баланс нормальной цервикальной микрофлоры. Так, у женщин, применявших ВМС, отмечалось снижение полезных микроорганизмов в 1,5 раза – лактобацилл и бифидобактерий; рост условно-патогенной микрофлоры – стафилококков, коринебактерий, увеличение обсемененности энтеробактериями, фузобактериями, пептококками, пептострептокками, при этом ph влагалищного отделяемого увеличивалось, что создавало неблагоприятные условия для роста лактобацилл [25]. Отсутствие антагонистического влияния лактобацилл и бифидобактерий приводит к дополнительному росту патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и создаются условия для восходящего распространения инфекции [24].
Чаще всего воспалительные осложнения при ношении ВМС наблюдаются в течение первых трех месяцев. При этом наибольшее число ИВЗ регистрируется в течение первого менструального цикла, что обусловлено транзиторной обсемененностью эндометрия микрофлорой наружных половых органов, влагалища и шейки матки. Риск возникновения ИВЗ органов малого таза в первый месяц составляет 5,4–8 случаев на 100 пациенток, а через 1–2 года 2,5 случая на 100 женщин [26]. Осложненные формы ИВЗ заболеваний органов малого таза коррелируют со сроком использования ВМС: чем он дольше, тем выше риск формирования абсцессов и свищей, развития перитонита, то есть тяжелых деструктивных форм гнойного воспаления. Для пациенток, использующих внутриматочное устройство, характерно стертое начало заболевания, медленно прогрессирующий характер течения [23]. Основной жалобой является ноющие или резкие тазовые боли, у пациенток чаще отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. У женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы, чаще диагностируются гнойные тубоовариальные псевдоопухоли, пельвиоперитонит, абсцесс позадиматочного пространства, склеротические изменения в маточных трубах и преобладает флегмонозный тип воспалительной реакции. В настоящее время не разаработана единая тактика ведения пациенток, использующих ВМС, при развитии слабовыраженного воспалительного процесса. ВОЗ рекомендует извлечь внутриматочное устройство, так как оно является инородным телом и может быть причиной возникновения инфекции, другие эксперты считают, что слабовыраженные процессы купируются консервативным лечением и не следует извлекать внутриматочный контрацептив [26].
Одним из самых распространенных нежелательных эффектов ВМС является нарушение менструального цикла [3]. После введения ВМС третьего поколения в первые дни отмечаются серозные выделения, основной жалобой пациенток является появление межменструальных мажущих выделений и нарушение периодичности менструального цикла: у 22 % – увеличение продолжительности цикла, у 67 % – нерегулярные кровотечения, которые в большинстве случаев прекращаются через 2–3 месяца использования гормональных внутриматочных контрацептивов [27]. Через 12 месяцев использование гормональных ВМС аменорея регистрируется у 16 % пациенток [5, 27].
Беременность на фоне использования внутриматочной спирали в большинстве случаев наблюдается в течение первого года [7]. Установлено, что в половине случаев возникает самопроизвольное прерывания беременности – в I триместре у 47 % пациенток, во II триместре у 53 %. В случае пролонгирования беременности у пациенток, использовавших ВМС, отрицательного влияния на плод не выявлено. Однако у них в 4 раза чаще наступают преждевременные роды, при удалении ВМС на ранних сроках гестации – в 2 раза [28]. В 20 % случаев внутриматочное устройство располагается в матке на протяжении всей беременности под плацентой или экстраамниально. Исследования показывает, что применение ВМС сопряжено с возрастанием риска эктопической беременности. Частота внематочной беременности коррелирует со сроком ношения ВМС. При использовании внутриматочной спирали до 12 месяцев риск возникновения эктопической беременности составляет 0,8–1,6 %, после 24 месяцев – 5–7,3 % [29]. Трудности в диагностике внематочной беременности связаны с тем, что тест на беременность в этом случае является положительным только в 40 % случаев, а аменорея регистрируется у достаточно большого количества пациенток, использующих ВМС, и может быть не связана с беременностью. Также контрацептивное действие внутриматочных устройств снижается по мере удаления от места воздействия, а значит, ВМС не предотвращают развитие яичниковых и брюшных беременностей [3, 29].
Заключение
Внутриматочные устройства являются одними из самых популярных, эффективных и онкобезопасных способов контрацепции. Однако при использовании ВМС повышается риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности, возникают структурно-функциональные изменения эндометрия и нарушается менструальный цикл, изменяется состав цервикальной микрофлоры, в редких случаях возможна перфорация матки с миграцией ВМС в малый таз, свободную брюшную полость, прямую или сигмовидную кишку, мочевой пузырь с образованием утероректальных или утеровезикальных свищей. Таким образом, несмотря на достаточно редкие случаи развития перфорации матки, транслокации внутриматочного устройства, гнойных тубоовариальных псевдоопухолей, пельвиоперитонита и других инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза, врачу акушеру-гинекологу необходимо помнить о возможности возникновения данных негативных последствий использования ВМС.