Лечение больных с гнойными ранами все еще остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых проблем современной хирургии [1, 2]. Инновационные предложения и обширное применение разного рода профилактических и лечебных методов не дали эффективных результатов [3, 4]. При этом в современных условиях после плановых операций нагноение послеоперационных ран встречается в 2–5 % случаев [5–7].
В комплексе лечения гнойных ран ведущее место отводится хирургической обработке с ранним закрытием. Однако в случаях, когда по разным причинам не удается должным образом хирургически обработать рану, возникает необходимость местного ее лечения как самостоятельного метода или с целью «подготовки» раны к закрытию вторичными швами или пластикой [8, 9].
Цель работы: провести оценку эффективности дренирующих сорбентов и многокомпонентных мазей на водорастворимой основе в комплексном лечении гнойных ран.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач на базе Национального хирургического центра МЗ КР проведено обследование и оперативное лечение 129 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита.
В основную группу вошли 55 больных с острым панкреатитом, у которых в комплексном лечении был применен разработанный метод оперативного вмешательства с формированием оментобурсостомы и последующими этапными некрсеквестрэктомиями из поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.
Контрольную группу составили 74 больных с острым деструктивным панкреатитом, у которых выполнялись традиционные оперативные вмешательства и которые заканчивались дренированием полости сальниковой сумки и брюшной полости через контапертуры из 3–4 точек.
Возраст больных с различными формами острого панкреатита колебался от 20 до 78 лет и в среднем составил 49,9 ± 1,8 лет. Табл. 2 характеризует возрастной и половой состав больных, оперированных по поводу острого деструктивного панкреатита. Представленные данные свидетельствуют о преобладании среди больных острым панкреатитом женщин в возрасте 41–60 лет – 48,8 %.
С целью объективной оценки течения воспалительного процесса в поджелудочной железе и окружающих ее тканях применяли в динамике клинические, лабораторные и специальные методы исследования, интраоперационные данные и результаты аутопсий. В комплексной диагностике острых воспалительных заболеваний поджелудочной железы использовались общеклинические лабораторные методы исследования крови и мочи; при биохимическом исследовании крови обращали внимание на показатели мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы, билирубина и его фракций, белков крови, глюкозы, водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы.
Распространение и локализацию поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и других отделов брюшной полости оценивали во время оперативных вмешательств, плановых ревизий сальниковой сумки, а также на аутопсиях умерших больных. Исследования биоптатов проводили по общепринятым гистологическим методикам (окраска гематоксилином и эозином по Ван Гизону). Многокомпонентная мазь на водорастворимой основе Левомеколь – щироко применяемое лекарственное средство. В состав Левомеколя входят: антибиотик левомицетин – 0,75 г, регулятор тканевых обменных процессов метилурацил – 4 г и гидрофильная (водорастворимая) основа: полиэтиленоксида 1500 – 19,05 г, полиэтиленоксида 400 – 76,2 г.
Результаты исследования и их обсуждение
Как представлено в табл. 1, основными причинами, приведшими к острому деструктивному панкреатиту в обоих клинических группах больных в основном являются патология желчного пузыря и желчных протоков (49,6 %). При этом в большинстве случаев у данной категории больных обнаруживали конкременты в желчевыводящей системе (76,6 %).
Довольно часто острый панкреатит развивается как самостоятельное острое заболевание поджелудочной железы и относится к идиопатическому панкреатиту (табл. 2). Частота этой формы острого панкреатита в контрольной группе (23 %) несколько превышала этот показатель в основной группе (21,8 %).
Алкоголизм издавна признавали одним из важнейших этиологических факторов хронического панкреатита, а однократный прием большой дозы алкоголя – разрешающим фактором развития острого панкреатита. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что 18,6 % больных, оперированных по поводу острого панкреатита, страдали хроническим алкоголизмом или поступили в клинику после злоупотребления алкоголем.
Таблица 1
Формы острого панкреатита и разновидности операций у больных контрольной группы
|
Формы |
кол-во |
ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ |
|||
|
дренирование сальниковой сумки |
оментопанкреатопексия |
некрэктомия |
резекция поджелудочной железы |
||
|
Отечная |
12 |
12 |
– |
– |
– |
|
Жировая |
12 |
5 |
7 |
– |
– |
|
Смешанная |
23 |
14 |
– |
6 |
3 |
|
Геморрагическая |
18 |
7 |
– |
7 |
4 |
|
Гнойная |
9 |
6 |
– |
3 |
– |
|
ВСЕГО |
74 |
44 |
7 |
16 |
7 |
Таблица 2
Характеристика причин развития острого панкреатита
|
Причины острого панкреатита |
Количество больных |
|||||
|
Основная группа |
Контрольная группа |
ВСЕГО |
||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Билиарный |
29 |
52,7 |
35 |
47,3 |
64 |
49,6 |
|
Идиопатический |
12 |
21,8 |
17 |
23,0 |
29 |
22,5 |
|
Алкогольный |
9 |
16,7 |
15 |
20,1 |
24 |
18,6 |
|
Посттравматический |
5 |
8,8 |
7 |
9,6 |
12 |
9,3 |
|
ВСЕГО |
55 |
100,0 |
74 |
100,0 |
129 |
100,0 |
Таблица 3
Распределение больных по клинико-морфологическим формам острого панкреатита (классификация В.С. Савельева)
|
Клинико-морфологические формы |
основная группа |
контрольная группа |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Отечный |
– |
– |
12 |
16,2 |
|
Жировой |
4 |
7,3 |
12 |
16,2 |
|
Смешанный |
23 |
41,8 |
23 |
31,1 |
|
Геморрагический |
26 |
47,3 |
18 |
24,3 |
|
Гнойный |
2 |
3,6 |
9 |
12,2 |
|
ИТОГО: |
55 |
100 |
74 |
100 |
Значительно реже острый панкреатит развивался после тупой травмы живота с повреждением поджелудочной железы, а также после ранее выполненных операций на органах брюшной полости.
В основу деления больных острым панкреатитом положена классификация В.С. Савельева (1978) [10], которая позволяет рассматривать различные формы острого панкреатита как последовательные стадии единого процесса в зависимости от имеющихся клинико-морфологических изменений.
Сочетание клинических симптомов острого панкреатита с признаками развития функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5–7 сутки) в основной группе больных наблюдалось в 36,6 %, а в контрольной – в 37,8 % случаев.
С дегенеративными и гнойными осложнениями в основной группе поступили 3,6 % больных, а в контрольной – 12,2 %.
Распределение больных по клинико-морфологическим формам острого панкреатита представлено в табл. 3. Такое разделение больных произведено после интраоперационного осмотра поджелудочной железы. В основной группе отечной формы панкреатита не было, так как данной категории больных не показан разработанный комплексный метод оперативного вмешательства с формированием оментобурсостомы и последующими этапными некрсеквестрэктомиями. В контрольной группе больные с отечной формой острого панкреатита составили 16,2 %.
Жировой панкреонекроз в основной группе больных встречался в 7,3 % случаев, а в контрольной – в 16,2 % случаев. Часто наблюдались смешанные формы панкреонекроза (основная группа – 41,8 %; контрольная группа – 31,1 %), при которых имелись все признаки и жирового, и геморрагического некрозов.
Геморрагические формы панкреонекроза в основной группе встречались в 47,3 % случаев, а в контрольной – в 24,3 % случаев. При этом поджелудочная железа увеличена в размерах, багрово-черного цвета, дряблая, легко распадающаяся. Практически всегда наблюдается геморрагическая имбибиция парапанкреатических и забрюшинных пространств (86,9 %). Гистологически на фоне многочисленных очагов дистрофии, некробиоза и некроза панкреоцитов выявляются участки неизмененной паренхимы железы. Паренхима железы и строма с обширными полями кровоизлияний, разрушением стенок сосудов, тромбозом капилляров и венул. В 67,4 % случаев имело место неограниченное распространение геморрагического экссудата по клетчатке и развитие асептической ферментативной флегмоны забрюшинной клетчатки и околоободочных клетчаточных пространств.
Присоединение инфекции и развитие гнойного панкреатита обычно имело место у больных, поступивших в поздние периоды развития заболевания. В основной группе гнойный панкреатит наблюдался в 3,6 % случаев. Больший процент (12,2 %) наблюдений гнойного панкреатита в контрольной группе связан с применяемой ранее в ряде случаев выжидательной тактикой и тем самым поздним оперативным вмешательством.
В значительной мере тяжесть состояния больных острым панкреатитом усугублялась наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, обнаруженных в 68,3 % случаев. Чаще других встречались общий атеросклероз, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический гепатит и ожирение.
В табл. 4 представлена частота развития клинических симптомов, характеризующих тяжесть течения заболевания в обеих клинических группах больных. Такие проявления интоксикации, как тахикардия, болевой синдром, одышка, нарушение функции ЦНС, более чем в половине случаев сопровождают тяжелый некротический процесс в поджелудочной железе.
В табл. 5 представлены основные биохимические показатели, характеризующие уровень эндоинтоксикации больных острым деструктивным панкреатитом в период поступления в хирургический стационар. Представленные данные свидетельствуют о высоком уровне интоксикации, сопровождающейся различной степенью выраженности печеночной недостаточности.
Высокий уровень эндоинтоксикации непосредственно зависит от распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке и выраженности вторичного воспаления в окружающих органах брюшной полости.
Таблица 4
Клиническая характеристика начального периода острого панкреатита
|
Клинический симптом |
Степень выраженности симптомов |
Частота возникновения симптомов |
|
1. Боль в животе |
есть |
100 % |
|
2. Температура тела ( °С) |
38,00 и выше |
64,9 % |
|
3. Нарушение функции ЦНС |
заторможенность возбуждение интоксикационный делирий |
18,2 % 48,5 % 13,7 % |
|
4. Частота пульса в 1 мин |
свыше 100 ударов |
96,4 % |
|
5. Частота дыхания в 1 мин |
свыше 28 раз |
68,4 % |
|
6. Перистальтика кишечника |
вялая отсутствует |
81,3 % 18,7 % |
Таблица 5
Клинико-биохимическая характеристика интоксикации при остром деструктивном панкреатите
|
Клинико-биохимический показатель |
Уровень исходного показателя (M ± m) |
Частота развития признака % |
|
1. Лейкоциты крови (х109г/л) |
18,9 ± 0,7 |
60,3 |
|
2. ЛИИ |
10,8 ± 1,1 |
78,7 |
|
3. Общий белок (г/л) |
56,6 ± 0,8 |
58,8 |
|
4. Билирубин (мкмоль/л) |
156,8 ± 2,0 |
69,2 |
|
5. Мочевина (ммоль/л) |
22,8 ± 0,8 |
48,4 |
|
6. Креатинин (ммоль/л) |
158,1 ± 18,7 |
52,8 |
|
7. Глюкоза (ммоль/л) |
16,6 ± 1,8 |
56,9 |
|
8. Амилаза крови (г/час.л) |
68,3 ± 5,4 |
92,2 |
|
9. АСТ (ммоль/л) |
1,6 ± 0,12 |
57,2 |
|
10. АЛТ (ммоль/л) |
2,6 ± 0,3 |
68,5 |
|
11. Кальций (ммоль/л) |
2,0 ± 0,08 |
85,0 |
Таким образом, исходное состояние больных острым деструктивным панкреатитом в обеих клинических группах при поступлении в хирургический стационар характеризовалось тяжелой степенью эндоинтоксикации с тенденцией к развитию полиорганной недостаточности.
Выводы
Как в основной, так и в контрольных группах высокий уровень эндоинтоксикации непосредственно зависит от распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке и выраженности вторичного воспаления в окружающих органах брюшной полости. Применение дренирующих сорбентов и многокомпонентных мазей на водорастворимой основе в комплексном лечении значительно сокращает очищение от некротических масс и отечно-воспалительных процессов.