Тонзиллярная патология и гетерогенные неоплазмы на сегодняшний день в пике актуальности, что составляет 12 % среди заболеваний ЛОР-органов [1, 2]. Чаще этиология появления гетерогенных новообразований небных миндалин остается невыясненной. Но предрасполагающим фактором могут быть различные причины, такие как рецидивирующие вирусно-бактериальные заболевания по типу вируса папилломы человека (HPV), экологические факторы, также предраковые состояния (эритро-лейкоплакия). Вдобавок имеется другая патогенетическая теория, которая свидетельствует о том, что хронический воспалительный процесс в лимфоидных скоплениях и связанная с ней обструкция сосудов вызывают перегрузку слизистой оболочки, а затем гиперплазию ткани миндалин и зарождение неоплазм [1, 3]. Однако эта теория маловероятна, поскольку хронический тонзиллит встречается гораздо чаще, чем разновидные неоплазмы небных миндалин, а также потому, что у большинства пациентов, подвергнутых опухоли, нет в анамнезе рецидивирующего тонзиллита [3, c. 2]. По частоте встречаемости той или иной формы неоплазм в регионе тонзиллярной ниши, больше приходится на доброкачественные опухоли. Последние не склонны к метастазированию и злокачественному росту, ограничиваются пределами небной миндалины, могут вызвать определенные симптомы в случае его увеличения в размерах. Среди них выделяют аденому, липому, нейрофиброму, папиллому, тератому, ангиомы, плазмоцитому и кисты [3, 4].
Злокачественные формы неоплазм тонзиллярной области встречаются довольно редко. Во многих случаях выявляется плоскоклеточный неороговевающий или ороговевающий рак и его разновидности с инфильтративно-язвенным ростом [5, c. 170]. Метастазами раньше всего поражаются регионарные лимфатические узлы. В зависимости от гистологического строения выделяют разнородные формы рака миндалин: лимфосаркома, эпителиома, лимфоэпителиома, ретикулосаркома, саркома [5, 6].
В процессе своего появления чрезмерный рост тканей опухоли может спровоцировать нарушение глотания, дыхания за счет компрессии окружающих органов, может прорастать в полость гортани и полость носа, также в любой может привести к озлокачествлению и метастазированию [6, c. 347]. Поэтому неоплазму миндалин важнее всего своевременно диагностировать и иссекать до поражения окружающих органов. Кисты, фибромы и нейрогенные опухоли иссекаются одним блоком с основания, через который вылущивается неоплазма вместе с капсулой. Кисты на миндалинах бывают ретенционные и дермоидные. Ретенционные кисты имеют тонкие гладкие оболочки, которые могут легко повреждаться и вскрываться с излитием кистозного содержимого наружу, большинство из них имеют круглую, овальную форму, легко смещаются в сторону. Дермоидные кисты, более плотные по консистенции, бывают преимущественно врожденными [7, 8].
При тератомах миндалин изначально перевязывается основание образования, а затем оно иссекается. Кандиломы удаляются конхотомом, раневая поверхность прижигается гальванокаустикой. При папилломе небной миндалины (рис. 1) применяется криодеструкция или расширенная тонзиллэктомия. В случае наличия ангиоваскулярной опухоли выполняется склерозирование, диатермокоагуляция или тонзиллэктомия. Обширное разрастание опухоли является показанием к выполнению оперативного вмешательства через боковую фаринготомию, мандибулотомию при переходе к языку и другие хирургические доступы и способы. Успешность лечения зависит от ранней диагностики новообразований, поэтому с целью их профилактики необходимо ежегодно проходить плановые обследования [9, c. 16].
Преимуществом для постановки диагноза тех или иных форм неоплазм является то, что их визуализация не вызывает затруднений, обнаруживается сразу же при фарингоскопии. Главным образом, для диагностической тактики везде принято взять морфологического образца кусочек подозреваемой ткани с целью патогистологической верификации, также выполнение сонографических и радиологических исследований данной области (КТ, МРТ) и др. Способ лечения зависит от гистологической формы неоплазм, генерализации и обширности [9–11].
Цель исследования: изучить патогенез неоплазм лимфоидной ткани при различных формах хронического тонзиллита на основании комплексных клинических, лабораторно-гистологических исследований.
Материалы и методы исследования
В исследование включены пациенты (51 чел.), поступившие в отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи НГ МЗ КР в период с 2014 по 2019 г. с подозрением на неоплазму небных миндалин с различных регионов КР. Распределение по полу почти в равных соотношениях. Возраст пациентов варьировался от 14 до 80 лет (средний возраст = 36,63 года). В большинстве случаев пациенты были в возрасте 25–40 лет.
Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке через поликлинику Национального госпиталя. Диагностика неоплазм небных миндалин осуществлялась оториноларингологом или онкологом.
При сборе анамнеза пациентов обращали внимание на предрасполагающие факторы (наследственность, вредные привычки, профессия), стандартные данные за хронический тонзиллит (ревмотесты, ЭхоКГ, мазок из зева), также специфические жалобы, клинические анализы. При обследовании большая часть неоплазм были односторонними и чаще возникали из верхнего полюса. Поверхность образований визуализировалась гладкой, бугристой, овальной, круглой, в виде лепестка с узким удлиненным стеблем, багрово-красного, серо-грязного, бледно-розового цвета и др. Всем пациентам для диагностики проводились морфологический анализ образца ткани опухоли, забор которого осуществляется с помощью биопсии. Продолжительность болезни варьировалась от нескольких месяцев до несколько лет – минимум два месяца, максимальная продолжительность была 3 года. Удивительно отметить, что нет определенных отношений между размером опухоли и продолжительностью болезни, также хронического тонзиллита с частотой эпизодами рецидива.
Количественные данные неоплазм
|
№ п/п |
Форма неоплазмы |
Количество пациентов |
В процентах |
|
1 |
Гемангиома |
5 |
9,8 % |
|
2 |
Лимфангиома |
2 |
3,9 % |
|
3 |
Гетерогенные кисты, полипы |
12 |
23,5 % |
|
4 |
Липома |
1 |
1,9 % |
|
5 |
Папиллома |
9 |
17,6 % |
|
6 |
Гиперплазия лимфоидной ткани |
17 |
33,3 % |
|
7 |
Плоскоклеточный неороговевающий канцер |
4 |
7,8 % |
|
8 |
Лимфома |
1 |
1,9 % |
|
ИТОГО |
51 |
100 % |
|
Диагностическими находками, определяющими принятие решения о методе и объеме лечения, были следующие: размер первичной опухоли, распространение на тонзиллярную нишу, спаянность с дужками миндалин, поражение мягкого неба, распространение опухоли через среднюю линию и на контралатеральный сосудисто-нервный пучок, поражение языка и его протяженность, инвазия надгортанника и преднадгортанниковой клетчатки, инвазия парафарингеального пространства, распространение на подвисочную, крылонебную ямку, инвазия превертебральных мышц, регионарные и отдаленные метастазы и их распространенность.
Результаты исследования и их обсуждение
Всем пациентам проводилось хирургическое вмешательство в орофарингеальной области, выбор оперативного вмешательства был направлен на радикальное удаление опухоли. Преимущественно операция осуществлялась посредством внутриглоточного доступа, в основном применялась местная анестезия. В 49,5 % случаев проводилась традиционная тонзиллэктомия (рис. 2) на соответствующей стороне поражения, а также расширенная тонзиллэктомия (44,5 %) и тонзиллэктомия (6 %) с предварительной перевязкой наружных сонных артерий соответствующей стороны и формированием временной бесканюльной трахеостомы.
Интраоперационно были казуистические случаи, такие как повреждение и вскрытие содержимого кистозных образований наружу с излитием, аномально поверхностно расположенные сосуды и др.
Из 51 пациента с предварительным диагнозом новообразование миндалин лица женского пола составили 27 (52,9 %), мужского пола – 24 (47,05 %). Наиболее распространенными симптомами были чувство инородного тела в горле (55,5 %), в то время как на боль в горле предъявляли жалобы в 20 % случаев, а в 10,5 % случаев имели дисфагию и 10 % – бессимптомно. Опухоли были обнаружены случайно, при посещении других специалистов по поводу иного заболевания. В 70 % случаев неоплазма исходила из верхнего полюса миндалины. В двух случаях размер неоплазмы был гигантский, что причиняло дискомфорт при акте глотания и дыхании, а остальные были разнокалиберных размеров без препятствия к физиологическим процессам. У двух пациентов были в анамнезе неоднократные эпизоды геморрагии малой интенсивности, в конечном итоге была подтверждена гемангиома.
После хирургического удаления масс наряду с миндалиной рецидивов не было в наблюдении от 6 месяцев до 2–5 лет исключительно злокачественных форм. Хирургическое лечение по поводу рецидивов плоскоклеточного рака миндалин было выполнено двум пациентам после неэффективного курса химиолучевого лечения через 6 месяцев в Национальном центре онкологии.
При патогистологическом исследовании 13,7 % были подтверждены сосудистые опухоли – лимф- и гемангиомы, 17,6 % были папилломы (рис. 1), 23,5 % были доброкачественными полипами и кисты (дермоидные и ретенционные), 19,5 % были реактивная гиперплазия на фоне хронического тонзиллита и 33,3 % лимфома и плоскоклеточный канцер миндалины (представлены в таблице).
В настоящем исследовании редкость доброкачественных новообразований тонзиллярной области наблюдалась в течение 5 лет. Представленные жалобы были очень похожи на те, которые описаны многими авторами, разница в том, что ни одна из наших нозологий не вызывала тризм жевательной мускулатуры. В данном исследовании в двух случаях из 51 неоплазма была твердой консистенции, слизистая изъязвленная. В свою очередь, из 51 пациента только у 19 были в анамнезе частые ангины в детстве, из метатонзиллярных осложнений у одного пациента был паратонзиллярный абсцесс, местные признаки хронического тонзиллита (признаки Зака, Гизе, Преображенского) были слабовыраженными.
Рис. 1. Папиллома небной миндалины справа
Рис. 2. Миндалина после удаления
При исследовании хронического тонзиллита, как фактора возникновения неоплазм, значительной специфической взаимосвязи не выявлено. При сборе анамнеза, анализе клинико-лабораторных данных и локального статуса были выявлены косвенные критерии хронического тонзиллита. Исходя из вышеизложенного и по общеизвестным научным данным при хроническом тонзиллите происходят патоморфологические, патофизиологические нарушения за счет блока микроциркуляции: склерозирование, утолщение эпителиального слоя или, наоборот, истончение или отсутствие его на отдельных участках, слущивание, лейкоцитарная инфильтрация, а иногда замена покровного эпителия рубцовой тканью, за счет чего граница его с подлежащей лимфоидной тканью становится неразличимой (рис. 3).
Рис. 3. Микрофото строения небной миндалины. Многослойный плоский эпителий местами истончен, инфильтрирован лимфоцитами, сегментоядерными лейкоцитами и плазматическими клетками
Все вышеперечисленные явления вызывают больше морфологические изменения, что отражается анатомическими изменениями ткани лимфоидных скоплений, вызывая ятрогенные сомнения. В связи с чем чаще при гистологической экспертизе подтверждается гиперплазия ткани миндалин, свойственная для тонзиллита, чем атипичные онкологические клетки.
В нашей практике внешне изменённые миндалины при первичном осмотре служили подозрением на неоплазму, вследствие чего из 51 пациента у 17 выявили неоплазму, и в 17 случаях выявлена гиперплазия лимфоидной ткани с хроническим воспалением ткани.
Как основной метод лечения неоплазм небных миндалин применялось хирургическое удаление. В нашем исследовании проводилось удаление миндалин по общеизвестной методике, описанной в руководствах Я.С. Темкиным и А.А. Горлиновой, данный способ тонзиллэктомии явился адекватной альтернативной методикой, так как характеризуется приемлемыми функциональными результатами. Хотя существуют многогранные способы тонзиллэктомии с помощью современных аппаратур (лазерная, холодноплазменная коблация), однако традиционные методы также представляются перспективными.
Заключение
Таким образом, неоплазмы в тонзиллярной зоне довольно редко встречаемая нозология. И в практике, и в исследовательских источниках сообщается об ограниченном числе случаев. Вследствие чего в науке нет достаточно аргументирующих доказательств клинических и гистопатологических сведений о новообразованиях и их патогенетической взаимосвязи с хроническим тонзиллитом. Но тем не менее любая аномальная анатомическая структура в регионе ЛОР-органов должна вызвать ятрогенную онкологическую настороженность со стороны врача-оториноларинголога, чтобы вовремя диагностировать и лечить.