Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Гипертензивные нарушения беременности, в особенности их тяжелые формы, остаются важной проблемой не только в Кыргызской республике, где материнская смертность от них занимает третье место в структуре, но и во всем мире [1, 2]. Количество руководств по ведению и лечению гипертензивных нарушений беременности ограничено, а различия в имеющихся рекомендациях значительны [3] из-за недостатка знаний этиопатогенеза заболевания и отсутствия единого подхода к классификации и критериям диагностики. Пожалуй, единственный вопрос, в ответе на который все авторы единодушны – это необходимость родоразрешения в качестве лечения преэклампсии и особенно тяжелой [4–6]. До последнего десятилетия почти безальтернативным методом родоразрешения пациенток с тяжелой формой преэклампсии было кесарево сечение, частота которого в общей популяции растет из года в год, не сопровождаясь значительными улучшениями материнских и перинатальных исходов и уже признана проблемой наряду с гипертензивными нарушениями [7]. Результаты недавних исследований доказывают, что во многих случаях при преэклампсии тяжелой степени кесарево сечение выполняется необоснованно, в частности из-за боязни осложнений, которые на самом деле можно своевременно увидеть и произвести операцию. Подобными мерами можно снизить количество ненужных оперативных вмешательств [8]. По мнению авторов, женщины именно с гипертензивными нарушениями беременности составляют целевую группу для снижения числа кесаревых сечений [9]. Наряду с ростом частоты кесарева сечения, в последние годы широкое распространение получают индуцированные роды, особенно с применением простагландинов. Безусловно, к индукции родов следует прибегать только по показаниям, когда риск ожидания спонтанной родовой деятельности превышает риск от проведения индукции [10]. В число таких показаний может войти и преэклампсия тяжелой степени, при наличии которой родоразрешение должно произойти в минимальные сроки.

Материалы и методы исследования

Проведено нерандомизированное проспективное когортное исследование, в котором приняли участие 343 женщины в сроках беременности от 37 недель до 41 недели с диагнозом преэклампсия тяжелой степени. У вошедших в исследование беременных была предпринята попытка вагинальных родов. Все беременные – жительницы Кыргызской республики. Их родоразрешение проведено в стационарах третичного уровня. Длительность набора когорты составила 2 года (2016 и 2017 гг.).

Критерии включения: беременные женщины с одним плодом в головном предлежании, у которых было диагностировано повышение уровня ДАД ≥ 110 мм рт.ст. и значительная протеинурия (>0,3 г/24 ч). Критерии исключения: беременные женщины, у которых имелись показания к экстренному или плановому оперативному родоразрешению без возможности попытки вагинальных родов.

Диагноз преэклампсии тяжелой степени устанавливался согласно местным клиническим протоколам, созданным на основании критериев, обозначенных в глобальном руководстве ВОЗ [4 ].

В группу сравнения 1 (n = 155) вошли беременные, у которых родовая деятельность началась спонтанно без применения медикаментозных или механических средств. В процессе родов при возникновении показаний производилось оперативное родоразрешение.

В группу сравнения 2 (n = 78) вошли беременные, у которых родовая деятельность была индуцирована путем интрацервикального введения динопростона в дозе 500 мкг в виде геля в шприце через каждые 8 ч.

В группу сравнения 3 (n = 110) вошли беременные, у которых родовая деятельность была индуцирована путем приема мизопростола в виде таблеток per os в дозе 25 мкг через каждые 2 ч. Эффективность индукции оценивалась в течение 24 ч. Индукцию прекращали после начала регулярной родовой деятельности. В случае неэффективности индукции (отсутствие структурных изменений шейки матки) или при возникновении показаний производилось кесарево сечение.

В оценке состояния матери основными критериями явились: необходимость оперативного родоразрешения в родах, оценка степени «зрелости» шейки матки по шкале Бишоп непосредственно перед индукцией, эффективность индукции, длительность родов, особенности течения родового акта, объем кровопотери в родах. В оценке состояния новорожденного основными критериями послужили: оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, масса ребенка при рождении, необходимость реанимационных мероприятий непосредственно после родов, госпитализация новорожденного в отделение интенсивной терапии или в палату интенсивного наблюдения.

Статистический анализ данных проводился в пакете EZR v. 1.35 (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan), графический интерфейс к R (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Результаты исследования и их обсуждение

Частота оперативного родоразрешения в группе самопроизвольно начавшейся родовой деятельности составила 9,7 % (n = 15), в группе родов, индуцированных динопростоном – 46,1 % (n = 36) и в группе родов, индуцированных мизопростолом – 19,1 % (n = 21) (табл. 1). При сравнении частоты кесарева сечения по группам выявлены статистически значимые отличия между группой сравнения 2 и остальными группами (p < 0,001).

Риск оперативного родоразрешения в группе женщин, применявших для индукции родов мизопростол, был статистически значимо ниже (p < 0,001), ОР = 0,41 (95 % ДИ 0,26–0,65) по сравнению с группой применявших динопростон.

В глобальном руководстве ВОЗ по индукции родов, без акцента на преэклампсию, отмечено, что для родоразрешения применение перорально мизопростола гораздо эффективнее, чем интрацервикально динопростона. Риск кесарева сечения ниже при применении мизопростола per os [10]. В нашем исследовании получены достаточно высокие цифры успеха индукции – 80,9 % в случае индукции мизопростолом и 53,9 % в случае индукции динопростоном, хотя в аналогичном исследовании, проведенном в общей популяции женщин в Индии, успех индукции значительно меньше [11]. Так, после индукции мизопростолом вагинальные роды произошли в 64,0 % случаев, а после индукции динопростоном – в 31,0 % случаев.

В оценке степени «зрелости» шейки матки наибольший интерес представляли группы индуцированных простагландинами родов. В группе сравнения 2 «зрелость» шейки матки, оцененная как >6 баллов, наблюдалась в 60,3 % случаев (n = 47), а в группе беременных, применявших мизопростол, – в 73,6 % случаев (n = 81). Однако статистически значимых различий между группами не обнаружено (р > 0,05).

Средняя степень «зрелости» шейки матки в группе сравнения 2 составила 5 баллов, а в группе сравнения 3–6 баллов, т.е. в среднем она была «недостаточно зрелой».

Степени «зрелости» шейки матки при решении вопроса об индукции родов авторами уделяется определенное внимание [12–15]. В исследованиях 1990-х гг. обнаружены сведения, указывающие на отсутствие значимости «зрелости» шейки матки для исхода родов при индукции [13], позднее появились данные о том, что проведение индукции целесообразно только лишь при «зрелой» шейке матки [14, 15] и, наконец, в недавних исследованиях, снова можно обнаружить, что 38 % первородящих женщин в недоношенном сроке с гипертензивными нарушениями беременности и шейкой матки даже ≤ 4 баллов по шкале Бишоп рожают вагинально после индукции родов [8], а степень «зрелости» шейки матки ≥ 4 баллов уже является фактором успеха вагинальных родов. Полученные в настоящем исследовании результаты о развитии регулярной родовой деятельности в группах индуцированных родов при «зрелости» шейки матки по шкале Бишоп 5–6 баллов подтверждают данные о том, что простагландины вызывают одновременно и «созревание» шейки матки, и сокращения маточных мышц. Ни у одной из беременных, роды которых были индуцированы, не было показаний к кесареву сечению со стороны шейки матки.

Неэффективность индукции отмечена в 2,6 % случаев (n = 2) в группе сравнения и в 0,9 % случаев (n = 1) в группе сравнения 3. Статистически значимых различий в частоте неэффективности индукции родов между исследуемыми группами не обнаружено (р = 0,76).

Как известно, при тяжелой форме преэклампсии важное значение имеет быстрота родоразрешения. В большинстве клиник врачи стараются провести родоразрешение в период 24 или, максимум, 48 ч, хотя в последних руководствах ВОЗ и Американского колледжа акушеров-гинекологов рассматривается даже возможность пролонгирования беременности в недоношенных сроках (34–36 недель гестации) при удовлетворительном состоянии матери и плода [4, 6] для улучшения перинатальных исходов.

Мы оценили период от момента поступления в стационар и установления диагноза тяжелой преэклампсии до рождения ребенка. При индукции родов мизопростолом родоразрешение происходило в 95,5 % случаев (n = 105) за период 24 ч с момента установления диагноза преэклампсии тяжелой степени, при индукции родов динопростоном в 92,3 % случаев (n = 72), а при спонтанно начавшихся родах в 70,3 % случаев (n = 109) (табл. 3). Таким образом, используя индукцию простагландинами, врач получает возможность управления временем. Индуцированные простагландинами роды, более чем в 90,0 % случаев заканчивались в течение суток статистически значимо чаще, чем спонтанно начавшиеся роды (р < 0,001).

Наиболее частым симптомом утяжеления преэклампсии в процессе попытки вагинальных родов в группе сравнения 1 отмечена головная боль в 9,0 % случаев (n = 14), вторым по частоте симптомом было повышение уровня АСТ выше нормальных значений в 5,8 % случаев (n = 9) и третьим – снижение уровня тромбоцитов 5,2 % (n = 8) и повышение уровня креатинина в сыворотке крови 5,2 % (n = 8) (табл. 4).

В группе сравнения 2 наиболее частым симптомом также отмечена упорная сильная головная боль в 21,8 % случаев (n = 17), вторым по частоте симптомом явилась тошнота в 16,7 % случаев (n = 13) и третьим – рвота и боли в эпигастральной области в 15,4 % случаев. Необходимо отметить также достаточно высокий процент зрительных нарушений и возникновения острой гипоксии плода в родах у женщин этой группы – 12,8 % случаев.

В группе сравнения 3 наиболее частым симптомом явилась острая внутриутробная гипоксия плода в 13,6 % случаев (n = 15), вторым по частоте симптомом была боль в эпигастральной области в 11,8 % случаев (n = 13) и третьим – головная боль в 10,0 % случаев (n = 11).

Статистически значимо чаще встречались такие симптомы и знаки, как зрительные нарушения, головная боль, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, ПОНРП и явления острой внутриутробной гипоксии плода у женщин группы сравнения 2, в сравнении с группой 1 (р < 0,05).

В группе сравнения 3 статистически значимо чаще встречались боли в эпигастральной области и явления острой внутриутробной гипоксии плода также в сравнении с группой 1 (р < 0,05).

В исследовании Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, А.Г. Коноплянникова и М.А. Симу- хиной [2], так же как и в представленной работе, отмечена важность жалоб пациенток и их лабораторные показатели в процессе родов. Авторами отмечен высокий уровень головной боли (42,1 %), нарушений зрения (15,1 %), болей в эпигастрии (14,5 %), тошноты и рвоты (9,9 %) у пациенток с преэклампсией тяжелой степени. Полученные нами цифры несколько ниже, так как в исследование вошли женщины лишь в доношенном сроке беременности при исходно стабильном состоянии матери и плода. Таким образом, несмотря на применение индукции, в нашем исследовании не отмечен значительный рост частоты жизнеугрожающих симптомов преэклампсии в сравнении с результатами других исследований. По мнению коллег, из Японии, если внимательно следить за появлением вышеописанных симптомов и вовремя проводить оперативное родоразрешение, то можно избежать необоснованных кесаревых сечений и снизить их уровень с 95,0 % до 41,0 % [8].

Средний объем кровопотери у женщин 1 и 3 групп сравнения был одинаков и составлял 350 мл. У женщин группы сравнения 2 средний объем кровопотери составил 575 мл (табл. 5). При сравнении объема кровопотери в родах установлен статистически значимо больший объем теряемой крови у женщин группы сравнения 2 в сравнении с остальными группами (р < 0,001).

В литературных источниках мы не встретили сведений о сравнении кровопотери в родах в зависимости от метода индукции родов.

При анализе перинатальных исходов установлено, что антенатальная гибель плода составила 1,4 % (n = 6) случаев. Гибель плода в родах (интранатально) отмечена в 0,2 % случаев (n = 1) и в раннем неонатальном периоде отмечена в 0,2 % (n = 1) случаев в группе спонтанно начавшихся родов (рисунок).

Перинатальные исходы у женщин с попыткой вагинальных родов при преэклампсии тяжелой степени в доношенном сроке n = 343: a) живые n = 335 (98,2 %); b) антенатальная гибель плода n = 6 (1,4 %); c) интранатальная гибель плода n = 1 (0,2 %); d) неонатальная гибель плода n = 1 (0,2 %)

Статистически значимых различий в частоте перинатальных потерь между сравниваемыми группами не выявлено (р > 0,05). Коэффициент перинатальной смертности у женщин, попытавшихся родить через естественные родовые пути (n = 343), составил лишь 17,5 ‰ на 1000 родившихся. В сравнении с данными, предоставленными статистическим управлением Минздрава КР, показатель перинатальной смертности в нашем исследовании гораздо ниже, чем общей популяции доношенных новорожденных (2016 г. – 40,3 ‰; 2017 г. – 35,8 ‰ и 2018 г. – 43,0 ‰).

Новорожденные всех исследуемых групп по шкале Апгар на 1-й минуте жизни были оценены в среднем на 7 баллов и на 5-й минуте жизни – на 8 баллов (табл. 6). Статистически значимых различий между группами не выявлено (р = 0,10 и р = 0,24 соответственно).

Не выявлено статистически значимых различий между частотой проведения реанимации новорожденных в родильном зале (р = 0,70) и госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (р = 0,67) новорожденных сравниваемых групп.

Однако рождение детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни менее 7 баллов статистически значимо чаще отмечалось в группе сравнения 3 (24,8 %) в сравнении с группой 1 (10,5 %); (р = 0,004). Но уже к 5-й минуте жизни состояние новорожденных стабилизировалось и статистически значимых различий между группами не обнаружено. Частота перевода детей в палату интенсивной терапии была статистически значимо выше во 2-й группе новорожденных (9,1 %) в сравнении с 1-й группой (0,7 %); (р = 0,007).

Необходимо отметить, что острая внутриутробная гипоксия плода в группе женщин с индукцией родов мизопростолом возникала в основном к концу второго периода родов. Этим можно объяснить статистически значимо высокую частоту оценок по шкале Апгар < баллов на 1-й минуте жизни у детей этой группы женщин в сравнении с группой спонтанных родов.

Коэффициент перинатальной смертности доношенных детей от матерей с тяжелой преэклампсией невысок, а также их удовлетворительная средняя оценка по шкале Апгар говорят о том, что смертность и рождение этих детей в тяжелом состоянии не отличаются от показателей в общей популяции. Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:

1. Индукция родов простагландинами вызывает регулярную родовую деятельность в 97,4 % и 99,1 % случаев у беременных со степенью «зрелости» шейки матки 5–6 баллов, при этом родоразрешение происходит статистически значимо чаще в течение 24 ч в сравнении с беременными со спонтанно начавшимися родами (р < 0,001).

2. При индукции родов пероральным приемом мизопростола отмечена статистически значимо низкая частота кесарева сечения, утяжеления симптомов преэклампсии и острой внутриутробной гипоксии плода в сравнении с группой, применивших динопростон (р < 0,05).

3. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7 баллов на 1-й минуте жизни и 8 баллов на 5-й минуте жизни, при этом частота рождения с оценкой по шкале Апгар < 7 баллов на 1-й минуте была выше в группе родов, индуцированных мизопростолом, в сравнении с группой спонтанно начавшейся родовой деятельности, но к 5-й минуте жизни состояние новорожденных стабилизировалось и статистически значимых различий между группами уже не выявлялось (р > 0,05).

Заключение

У беременных в доношенном сроке с преэклампсией тяжелой степени достаточно высокая частота эффективности (99,1 %) и относительная безопасность перорального применения мизопростола для индукции родов, свидетельствующие о целесообразности его применения. Дополнительные исследования по сравнению дозировок, кратности и путей введения этого препарата должны быть проведены отдельно в каждом периоде гестации для минимизации негативного влияния на мать и новорожденного и, соответственно, снижения частоты кесаревых сечений при тяжелых формах гипертензивных нарушений беременности.