Сегодня качество жизни используется для оценки категории «здоровье», которое является одним из основных ресурсов жизнедеятельности.
В медицинские исследования понятие качества жизни вошло сравнительно недавно, но многие авторы уже подчеркивают важность этого критерия как метода оценки эффективности оказываемой помощи [1], именно поэтому выделение его как основополагающего критерия в определении различий между здоровьем и болезнью является важным для практического здравоохранения. Определение качества жизни, связанного с наличием определенного заболевания, является более точным критерием, чем общее качество жизни, т.е. насколько конкретная болезнь не позволяет пациенту жить так, как он хотел бы [1]. Проблемам качества жизни посвящается все больше работ при различных заболеваниях.
Что касается лейомиомы матки, то наличие даже доброкачественной опухоли небольшого размера в теле человека, а тем более опухоли в матке молодой женщины, негативно влияет на качество ее жизни. По мнению авторов, миома матки представляет собой важную гинекологическую патологию, имеющую высокую распространенность с несомненным влиянием на качество жизни пациента [2; 3]. Иногда знание женщины даже о бессимптомной опухоли, находящейся в ее организме, негативно влияет на ее настроение и работоспособность, не говоря уже о том периоде, когда появляются кровотечения, боли, бесплодие и т.д. Более половины пациенток отмечают снижение качества жизни. 42,9 % женщин обращают внимание на отрицательные моменты сексуальной жизни, а 27,7 % – на изменения в семейной жизни в целом [4]. Таким образом, спектр влияния опухоли на качество жизни велик, так как социальная активность женщины в репродуктивном и пременопаузальном возрастах достигает максимума [5].
Целью исследования явилось изучение и систематизация имеющихся литературных данных, посвященных оценке качества жизни женщин до и после применения того или иного метода лечения миомы матки для выбора в дальнейшем наиболее приемлемого метода с позиции пациента.
Качество жизни принято исследовать с помощью различных опросников и оценочных шкал. В настоящее время используются опросники: SF-36, UQOLS (Utian Quality of Life Scale), опросник качества жизни онкологических больных Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC QLQ-C30), EQ-5D, SF-36, RAND-36, модифицированная шкала NHP (Nottingham Health Profile), NAIF (New Assessment and Information Form to Measure Quality of Life), MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36), UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire) и множество других.
Опросник UFS-QOL более детально и объективно оценивает качество жизни с учетом тяжести симптомов, активности пациентки, энергичности (настроение, контроль, стыдливость), сексуальной функции и обобщенного показателя качества жизни. По результатам исследования университета Джорджии (США), опросник UFS-QOL отмечен как полезный инструмент для определения различий в симптомах тяжести и качества жизни среди женщин с миомой матки [6]. По данным мультицентрового сравнительного проспективного исследования, именно вопросник UFS-QOL признан доступным и валидным методом для оценки эффективности различных методов лечения миомы, и его рекомендовано использовать [7].
По результатам проведенных исследований, у всех женщин, страдающих миомой матки, существенно снижено качество жизни [8; 9], а после применения любого вида лечения оно повышается [9; 10]. Таким образом, такие индикаторы, как степень повышения качества жизни и частота рецидивирования заболевания, могут служить оценкой преимуществ того или иного вида лечения.
Необходимо отметить работу, опубликованную российскими исследователями в 2013 г., в которой первостепенным фактором развития лейомиомы указано стрессовое состояние нервной системы женщины. По мнению авторов, темпы роста опухоли зависят от личностных характеристик пациентки, от ее стрессоустойчивости. В результате использования шкалы Бека, методики Айзенка, теста Сонди и личностного опросника Бехтеревского института быстрый темп роста миомы отмечен у женщин со стрессовым фактором (депрессия, высокий уровень тревожности и обсессивно-фобический уровень тревожности). Эмоциональная лабильность и тревожность вызывают спазм сосудов и гипоксию тканей, в том числе и в миоматозном узле, что и проявляется его быстрым ростом [11].
Кажется однозначным то, что после удаления матки, по сравнению с органосохраняющими методами лечения, качество жизни должно повышаться менее всего, так как сохранение или реабилитация репродуктивной функции позволяет женщине соотнести свое нервно-психическое состояние с представлениями о доступном качестве жизни. 30,0 % гистерэктомий влекут за собой постгистерэктомический синдром [12]. По результатам недавнего исследования, через три месяца после гистерэктомии и миомэктомии выявлены наилучшие показатели качества жизни у пациенток, перенесших миомэктомию [13].
Однако в действительности это не всегда так. Интересные результаты получены с помощью шкалы EORTC QLQ-C30 Version 3.0 о том, что после лигирования маточных артерий и после гистерэктомии не выявлено достоверных различий в послеоперационном качестве жизни [14]. В исследовании, сравнивающем качество жизни до и после гистерорезектоскопии и гистерэктомии, также не выявлено существенных различий [15]. Отсутствие достоверных различий в качестве жизни выявлено при сравнении гистерэктомии с эмболизацией маточных артерий и технологией MRgFUS [16; 17].
Наряду с исследованиями, сравнивающими качество жизни до и после радикальных и органосохраняющих оперативных вмешательств, имеются работы, сравнивающие качество жизни после различных видов органосохраняющих вмешательств.
Так, наибольшее количество исследований нами обнаружено по сравнению качества жизни до и после применения миомэктомии и эмболизации маточных артерий [9; 18; 19]. В исследовании Баширова Э.В. с соавт. анкетирование показало, что через 6 месяцев после вмешательства качество жизни существенно повышалось после ЭМА на 50,9 %, после миомэктомии – на 44,2 %, причем существенное влияние на качество жизни оказывал курс реабилитации после любого вмешательства. После миомэктомии без курса реабилитации (иммунокоррекция, контрацептивы, профилактика спаечного процесса) качество жизни повысилось всего лишь на 36,7 % [9]. Спиридонова Н.В. и Басина Е.И. также провели оценку показателей качества жизни у пациенток с миомой после миомэктомии и ЭМА [10]. По результатам их исследования получены аналогичные предыдущему исследованию выводы о том, что все лечебные мероприятия оказывают существенное положительное влияние на качество жизни, а в профессиональной и сексуальной сферах повышение качества жизни особенно выражено после применения ЭМА. Результаты работы Ситкина И.И. [20] свидетельствовали о том, что показатели качества жизни после ЭМА повышаются через 3 месяца на 44,0 %, а Нужнов С.Г. [21] выявил значительное повышение качества жизни женщин после ЭМА в виде снижения частоты потери репродуктивного органа и повышения возможности реализации материнства уже с 1-го месяца после проведения процедуры. В то же время данные систематического обзора, опубликованные в 2016 г., свидетельствуют об отсутствии существенных различий в качестве жизни женщин после ЭМА и миомэктомии [17].
Исследование Акобирова С.А. и Камилова М.Я., посвященное сравнению психоэмоциональных эффектов лапароскопической и лапаротомной миомэктомии, показало преимущества лапароскопического доступа перед лапаротомическим. В исследовании были использованы тест на тревожность Стилбергера-Ханина и опросник «Шкала Бека для оценки депрессии» [22]. Также, по мнению американских авторов, лапароскопическая техника миомэктомии имеет краткосрочный (через 6 месяцев) положительный эффект на постоперативное качество жизни женщин в пременопаузе [23].
Качество жизни после применения технологии MRgFUS было оценено американскими авторами в 2008 г. [24] и итальянскими в 2014 г. [25] через 1, 3, 6 месяцев после применения процедуры. По мнению авторов, техника улучшает качество жизни и последующую фертильность, так как она бережная, малоинвазивная и может использоваться в качестве щадящего лечения.
В литературных источниках нами обнаружены единичные исследования по оценке качества жизни после применения медикаментозной терапии лейомиомы [26; 27]. В Кокрановском обзоре отмечено положительное влияние мифепристона на качество жизни. Этот препарат уменьшает объем кровотечений, но, к сожалению, не уменьшает размеров самой опухоли у женщин в пременопаузальном периоде [26]. Российские авторы, оценив качество жизни на фоне применения мифепристона по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала), пришли к выводу о том, что мифепристон статистически значимо улучшает все показатели этой шкалы: менструальную кровопотерю, болевой синдром и, по данным ультразвукового исследования, объем миоматозных узлов [27]. По данным опросника SF-36 получены аналогичные данные в отношении моно- и комбинированного режима лечения мифепристоном [28].
В исследовании, посвященном эффектам гормоносодержащей спирали Мирена, проведенном индийскими исследователями, согласно 5-уровнему опроснику, отмечено существенное улучшение качества жизни женщин при субмукозной лейомиоме, из-за уменьшения кровотечений [29].
Нами обнаружено также несколько исследований, посвященных оценке качества жизни после применения селективных модуляторов прогестероновых рецепторов, в частности улипристала ацетата (УПА) [30–32]. В Кокрановском обзоре отмечен краткосрочный положительный эффект УПА в плане улучшения качества жизни [31], а по мнению российского автора Тихомирова А.Л., даже неоднократные курсы применения УПА существенно повышают качество жизни пациенток [32]. К аналогичным выводам пришли и Попов А.А., Мачанските О.В. и Мананникова Т.Н., назвав применение УПА потенциальной возможностью полностью избежать оперативного вмешательства [4]. О значительном улучшении качества жизни после применения улипристала ацетата свидетельствуют и Довлетханова Э.Р., Межевитинова Е.А. и Прилепская В.Н. [33].
Конечно, логично было предположить, что органосохраняющее лечение, безусловно, должно существенно улучшать качество жизни женщин репродуктивного возраста, давая возможность реализовать детородную функцию и сохранить менструальный цикл, хотя вся представленная информация еще раз наталкивает на мысль о целесообразности предоставления выбора метода лечения лейомиомы самой пациентке при условии предоставления ей исчерпывающей информации о рисках и пользе имеющихся методов терапии этого заболевания. Возможно, после проведения гистерэктомии происходит осознание больной своей полной излеченности от опухоли, исчезает страх возникновения рецидива, что значительно улучшает качество жизни после радикального оперативного вмешательства. С другой стороны, на качество жизни после удаления матки могут влиять место проживания больной, вероисповедание, социальные устои жизни женщины и т.д. В любом случае нельзя не согласиться с мнением индийских коллег о том, что лечение лейомиомы должно быть междисциплинарным, с участием психолога и специалиста сестринского дела. Пациентка должна полностью понимать свое состояние, и для принятия решения необходимы прочные доверительные отношения между врачом и пациенткой, так как симптомы лейомиомы иногда вызывают такие чувства, как страх и нечестность [34].
Исходя из изученной литературы, видим, что исследований, посвященных оценке качества жизни больных, страдающих лейомиомой матки, немного и еще меньше работ, проведенных в сравнительном аспекте. Все авторы единодушны в том, что качество жизни вполне может являться индикатором эффективности лечения. Оно, по мнению всех авторов, существенно снижено до применения лечения, но после проведения сравнительной оценки между методами лечения выводы разнятся, исходя из полученных результатов.
Таким образом, необходимы дальнейшие локальные исследования по оценке качества жизни больных лейомиомой матки в зависимости от примененных методов лечения для выбора наиболее оптимального лечения, возможно, с учетом местных особенностей жизни женщин.
В заключение хотелось бы еще раз отметить, что, несмотря на достаточно широкую изученность патогенеза лейомиомы матки и большой ассортимент методов терапии, из имеющихся литературных источников невозможно выделить единый алгоритм лечения болезни. Чем же должен руководствоваться врач? Если исходить из размеров, симптомов, количества и локализации узлов, то не всегда можно достичь целей пациентки и повышения качества ее жизни. Один из первых вопросов, которые задают пациенты – а что со мной будет потом? Именно поэтому исследования эффектов после лечения приобретают особую актуальность. Учитывая важность качества жизни пациента, возможно, выбор лечения следует начинать с вопроса о том, чего бы она хотела, затем, в зависимости от ответа, информировать пациента обо всех доступных методах с подробным объяснением рисков, пользы и стоимости лечения и лишь после этого применять выбранный пациентом метод. Возможно, желание женщины и повышение качества ее жизни должны стать основными критериями при выборе метода лечения. На наш взгляд, в этом случае не будет трудностей с созданием алгоритмов, протоколов и руководств. Сбор и систематизация сравнительных данных нужны для предоставления пациентам более корректной информации.