В структуре хронических неинфекционных заболеваний сахарный диабет (СД) занимает одно из ведущих мест и сопровождается ранним развитием осложнений, снижением качества жизни (КЖ). По данным эпидемиологических исследований общая численность пациентов с СД в РФ на 01.01.2019 составила 4 584 575 (3,12 % населения РФ), в том числе СД1 – 256,2 тыс., СД2 – 4,24 млн, а с 2000 г. численность пациентов с СД в РФ выросла в 2,2 раза [1]. Общепризнано, что прогноз заболевания во многом определяется характером сосудистых осложнений с поражением сосудов как мелкого (микроангиопатия), так среднего и крупного калибра (макроангиопатия). Именно эти осложнения приводят к ранней инвалидизации и смертности больных СД [2, 3]. Во всех клинических рекомендациях основными методами лечения принято считать диетотерапию, пероральные сахаропонижающие препараты, инсулинотерапию, другие патогенетические и симптоматические фармакологические препараты. Однако с учетом недостаточной эффективности только этих методов лечения важную роль в комплексной терапии играют физиотерапевтические процедуры, которые могут повысить эффективность терапии как на стадии преддиабета, так и при выраженных клинических проявлениях диабета I и II типов, а также при лечении осложнений (ангиопатия, полинейропатия и др.) [4, 5]. Используются вакуумная электростимулирующая терапия в сочетании с низкочастотным ультразвуком, локальная магнитотерапия (ЛМТ), баротерапия, лазеротерапия, фитотерапия [6, 7]. Сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволило сократить сроки лечения, улучшить показатели клинико-метаболической компенсации сахарного диабета, снизить риск прогрессирования развития тяжелых сосудистых осложнений. В последнее время перспективным направлением физиотерапии считается общая магнитотерапия (ОМТ), которая оказывает репаративный, иммуномодулирующий, антиоксидантный эффекты, способствует улучшению показателей микроциркуляции [8].
В работах [9, 10] были показаны спазмолитические, антигипертензивные, гиполипидемические и гипокоагуляционные эффекты низкочастотных магнитных полей (МП) на функции эндокринной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особый интерес представляет метод музыкотерапии как метод психологической коррекции, в основе которого лежит комплексное воздействие на организм посредством слухового, биорезонансного и вибротактильного факторов [11]. Ранее в работе [12] были представлены результаты экспериментального анализа ключевых параметров музыкальных воздействий, управляемых по принципу обратной связи узкочастотными электроэнцефалографическими (ЭЭГ) осцилляторами пациента. Установлено, что применение таких воздействий к концу первой лечебной процедуры способствует нормализации ЭЭГ и позитивно влияет на психическое состояние пациентов.
Цель исследования: изучить эффективность магнитотерапии (МТ) с аудио-музыкальным воздействием в комплексном лечении диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе дневного стационара и отделения физиотерапии Больницы ПНЦ РАН в рамках госзадания по программе № 0479-2018-0002 после подписания пациентами информированного согласия и одобрения локального этического комитета Б ПНЦ РАН. Было обследовано 134 пациента с верифицированным диагнозом сахарного диабета 2 типа в возрасте от 40 лет до 80 лет. Средний возраст составил 62,3 ± 12,3 года. Всем проводилось стандартное клинико-лабораторное исследование углеводного и липидного обмена на базе клинико-диагностической лаборатории Б ПНЦ РАН. Для оценки состояния углеводного обмена определялся уровень глюкозы крови натощак и через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия). С целью определения состояния компенсации углеводного обмена анализировался уровень гликированного гемоглобина фракция А1с (HbA1c) количественным иммунотурбидиметрическим методом с латексным усилением и непосредственным определением HbA1с без измерения общего гемоглобина. Набор реагентов «DiaSys» (Германия), референсные значения: 4,5–6,5 % от общего содержания гемоглобина.
Липидный обмен оценивали по показателям общего холестерина, уровня суммарных триглицеридов (ТГ), фракций липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП) методом ферментативного фотометрического теста на биохимическом автоматическом анализаторе Dirui CS400 (КНР) с использованием наборов соответствующих реагентов АО «Диакон-ДС» (Россия) и «DiaSys» (Германия). Референсные значения холестерина крови: общий – 3,1–5,2 ммоль/л; ЛПВП – > 1,42–1,68 ммоль/л; ЛПНП – < 3,9 ммоль/л; ТГ – 0,14–1,82 ммоль/л. Для оценки степени повреждения стенок сосудов нижних конечностей использовали ультразвуковой сканер марки Toshiba xario (Япония) с мультичастотным датчиком линейного формата в частотном диапазоне 7–12 МГц. В процессе исследования оценивали: состояние стенок брюшного отдела аорты, комплекс «интима-медиа» (КИМ) общей бедренной артерии (эхогенность, толщину, дифференцировку на слои), проходимость, наличие и структуру внутрипросветных образований (бляшек, тромбов), степень стенозирования артерий. Наряду с базисной терапией диетой, сахароснижающими и метаболическими препаратами пациентам назначалось физиотерапевтическое лечение: локальная (ЛМТ), общая магнитотерапия (ОМТ) и ОМТ с аудио-музыкальным воздействием (АМВ). Критериями невключения в группы наблюдения являлись: наличие пароксизмальной или постоянной формы мерцательной аритмии, неконтролируемая гипертония, наличие имплантированного электрокардиостимулятора, склонность к кровотечениям, тромбофлебит в анамнезе, туберкулез и другие инфекционные заболевания, онкозаболевания, психические заболевания, беременность и период грудного вскармливания, индивидуальная непереносимость.
Методом случай – контроль было сформировано 4 группы наблюдения:
1 гр. (n = 15) – пациенты, получающие базисную терапию + локальную магнитотерапию (ЛМТ) на аппарате Полюс-2М по стандартной методике.
2 гр. (n = 15) – пациенты, получающие базисную терапию + общая магнитотерапия (ОМТ) частотно-модулированных полей на аппарате Магнитотурботрон ЭОЛ «Мадин» по стандартной методике, описанной в инструкции.
3 гр. (n = 10) – пациенты, получающие базисную терапию + общая магнитотерапия (ОМТ) частотно-модулированных полей на аппарате Магнитотурботрон ЭОЛ «Мадин» с АМВ и характеристиками несущей частоты от 50–150 Гц, модуляцией plat, sin L, sin B и индукцией магнитного поля от 0,1–3мТл с экспозицией по времени 30 мин.
4 гр. (n = 15) – пациенты, получающие только базисную терапию.
Пациенты всех групп были сопоставимы по полу, возрасту, клинико-лабораторным показателям течения СД2, материально-бытовым и социальным условиям.
Для оценки качества жизни больных диабетом у обследуемых пациентов использовали русскоязычную версию опросника 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [13].
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью стандартного пакета прикладного статистического анализа компьютерной программы Statistica 8. Различия считались значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При сахарном диабете длительное повышение уровня глюкозы в крови является одной из важных причин значительных метаболических нарушений. Нарушения липидного обмена приводят к образованию атеросклеротических бляшек, снижению эластичности сосудистых стенок, к тромбозу, сужению просвета в кровеносных сосудах, недостаточной васкуляризации внутренних органов [4]. Факторами повышенного риска развития атеросклероза и ангиопатии сосудов нижних конечностей также являются курение, малоподвижный образ жизни, работа с токсическими веществами, возрастные изменения (у мужчин после 45 лет, у женщин после 55 лет). К провоцирующим факторам в развитии диабетической макроангиопатии относятся артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, ожирение и т.д. [14]. Симптомы диабетической ангиопатии нижних конечностей 1–2-ой степени тяжести были у всех включенных в исследование пациентов (n = 55) и были обусловлены как специфическими для сахарного диабета изменениями, так и атеросклеротическим процессом в сосудах. Продолжительность заболевания с момента верификации диагноза в среднем составляла 6,3 ± 1,8 лет. Пациенты жаловались на онемение, похолодание, ползание мурашек, затем присоединялась сухость, бледность и истончение кожи нижних конечностей. Дистрофические изменения ногтей были выявлены у 9 пациентов из 55. Ощущение онемения, похолодания и мурашки появлялись в области стоп, голени, икроножных мышц.
У 22 пациентов (1 гр. – 5, 2 гр. – 7, 3 гр. – 6, 4 гр. – 4) в течение последнего года стали появляться боли в мышцах ног. Изначально боль возникала при ходьбе, что вынуждало пациентов остановиться. С момента верификации диагноза СД2 эти симптомы появились через 4–5 лет, уровень глюкозы в крови длительное время они имели более 7,0 мМоль/л и гликированный гемоглобин более 7,0. Индекс массы тела был повышен у 34 пациентов, активно курили 23 пациента, более года назад прекратили курить 7 больных, повышенное артериальное давление регистрировалось у 47 пациентов.
На фоне проводимой комплексной терапии отмечено быстрое улучшение клинической симптоматики. Боли в ногах прошли после 3–4 процедуры ОМТ с АВМ, значительно уменьшилась зябкость, онемение, ощущение мурашек. После использования ОМТ эти симптомы уменьшились после 5–6 процедуры, после ЛМТ симптомы уменьшились после 6–7 процедуры и в 4-й группе наблюдения – к 8–10 дню лечения. После проведенного лечения клинический эффект сохранялся более трех месяцев в 3-й гр. наблюдения, до трех месяцев – во 2 гр. и через 1–2 месяца симптомы возвращались у пациентов 1 гр., менее месяца клинический эффект сохранялся у пациентов 4 гр. наблюдения.
Показатели углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа до начала терапии представлены в табл. 1.
Из представленных данных видно, что у всех пациентов выявлялись гиперхолестеринемия и дислипидемия. Целевыми цифрами компенсации гликемии считается уровень глюкозы натощак до 7 ммоль/л, постпрандиальный уровень – до 10,9 ммоль/л. У всех пациентов имело место нарушение углеводного обмена на фоне стандартной медикаментозной терапии, отсутствие достижения целевых значений гликированного гемоглобина.
Таблица 1
Показатели углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа до начала терапии
|
Наименование показателя |
Первая группа |
Вторая группа |
Третья группа |
Четвертая группа |
|
(n = 15) |
(n = 15) |
(n = 10) |
(n = 15) |
|
|
ИМТ, кг/м2 |
33,1 ± 2,1 |
35,1 ± 2,7 |
34,3 ± 1,7 |
34,2 ± 1,9 |
|
Гликемия натощак, мМоль/л |
8,22 ± 0,5 |
8,89 ± 0,31 |
8,26 ± 0,29 |
8,19 ± 0,7 |
|
Постпрандиальная гликемия, мМоль/л |
10,92 ± 0,97 |
11,93 ± 0,88 |
11,04 ± 0,62 |
11,02 ± 0,67 |
|
HbA1с % |
8,33 ± 0,92 |
8,91 ± 1,11 |
8,46 ± 0,94 |
8,43 ± 0,89 |
|
Липидный обмен |
||||
|
ХС, мМоль/л |
6,5 ± 0,7 |
7,1 ± 0,9 |
6,9 ± 0,8 |
6,8 ± 0,4 |
|
ТГ, мМоль/л |
3,1 ± 0,6 |
3,4 ± 0,4 |
3,2 ± 0,2 |
3,1 ± 0,9 |
|
ЛПВП, мМоль/л |
1,6 ± 0,5 |
1,8 ± 0,5 |
1,9 ± 0,4 |
1,7 ± 0,6 |
|
ЛПНП, мМоль/л |
4,7 ± 0,7 |
5,3 ± 0,4 |
4,9 ± 0,3 |
5,1 ± 0,6 |
р < 0,05
Таблица 2
Оценка нарушений углеводного обмена до начала терапии и через 3 месяца комплексной медикаментозной терапии с применением физиотерапевтических методов
|
Наименование показателя |
До начала терапии |
Через 3 месяца после терапии |
||||||
|
1 гр. |
2 гр. |
3 гр. |
4 гр. |
1 гр. |
2 гр. |
3 гр. |
4 гр. |
|
|
Гликемия натощак, мМоль/л |
8,2 ± 0,5 |
8,89 ± 0,31 |
8,26 ± 0,29 |
8,19 ± 0,7 |
7,6 ± 0,7* |
7,3 ± 0,6* |
7,0 ± 0,8* |
8, 1 ± 0,4 |
|
Постпрандиальная гликемия, мМоль/л |
10,7 ± 0,9 |
11,93 ± 0,88 |
11,04 ± 0,62 |
11,02 ± 0,67 |
8,9 ± 0,6* |
8,3 ± 0,8* |
7,9 ± 0,9* |
10,4 ± 0,7 |
|
НвА1с % |
8,3 ± 0,9 |
8,91 ± 1,11 |
8,46 ± 0,94 |
8,43 ± 0,89 |
7,6 ± 0,5* |
7,4 ± 0,9* |
7,2 ± 0,6* |
8,2 ± 0,6 |
Примечание.* – p < 0,05.
Динамика показателей углеводного обмена у больных СД 2 типа через 3 месяца после терапии представлена в табл. 2.
Включение в комплексную терапию ОМТ и ОМТ с АМВ у больных с ДАСНК позволило добиться положительной тенденции к снижению массы тела, уровня гипергликемии натощак и после еды. У пациентов 1 гр. также наблюдалась тенденция к улучшению показателей углеводного обмена, что не наблюдалось на фоне только стандартной медикаментозной терапии у пациентов 4 гр. Такая же тенденция прослеживалась и при анализе показателей липидного обмена.
Всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование артерий нижних конечностей по стандартной методике, которое включало в себя исследование брюшного отдела аорты на всем протяжении, общих подвздошных, наружных, общих бедренных, поверхностных и глубоких бедренных артерий, артерий берцово-подколенного сегмента и артерий стопы, включая пальцевые артерии, оценку состояния стенок брюшного отдела аорты, комплекса «интима-медиа» (КИМ) общей бедренной артерии (эхогенность, толщину, дифференцировку на слои), проходимость, наличие и структуру внутрипросветных образований (бляшек, тромбов), степень стенозирования артерий. Толщина комплекса «интима-медиа» КИМ в группе условно здоровых не превышала значений 0,09 ± 0,02 см. Средние значения КИМв первой группе составили 0,14 ± 0,07 см, во второй – 0,15 ± 0,09 см, в третьей – 0,14 ± 0,11 см и в 4 гр. – 0,15 ± 0,06 см при р < 0,005. При анализе состояния КИМ были выявлены изменения в виде появления дополнительных слоев повышенной и пониженной эхогенности. В структуре КИМ у пациентов отмечалось наличие множественных, гиперэхогенных, мелких включений с полной утратой ее дифференцировки на слои. Бляшки по структуре имели выраженную неоднородность, были кальцинированными, с наличием множественных, узких акустических теней. На фоне ОМТ толщина КИМ через 3 месяца уменьшалась в среднем на 0,04 ± 0,02 см, на фоне только ЛМТ отмечено уменьшение на 0,02 ± 0,07 см, у пациентов 4 гр. уменьшения не наблюдалось. Для пациентов 3 гр. индивидуально проводился подбор частоты электромагнитных, электрических и аудио-визуальных воздействий. До применения ОМТ с АМВ все 10 пациентов имели утолщение комплекса «интима-медиа» 0,14 ± 0,11 см.
У 6 пациентов был выявлен гемодинамически значимый стеноз на уровне сосудов голени. После курса терапии из пяти процедур наметилась положительная динамика, через 3 месяца после 10 процедур ОМТ с АМВ толщина КИМ уменьшилась на 0,05 ± 0,04 см, что дает основание считать недостаточным курс процедур из пяти сеансов, несмотря на клиническое и лабораторное улучшение. При анализе качества жизни с использованием опросника SF-36 через 3 месяца было установлено, что у больных 3-й группы показатели физической активности были выше по сравнению с показателями 1-й, 2-й и 4-й групп наблюдения и составили 62,4 ± 5,2 балла, в 1 гр. – 49,8 ± 6,3, во 2 гр. – 54,9 ± 6,9 и в 4 гр. – 46,1 ± 6,8 балла при р < 0,05. Такая же тенденция отмечена и при анализе эмоционального статуса (соответственно 72,3 ± 4,9 – 58,9 ± 7,3 – 64,6 ± 7,1 – 51,9 ± 6,3 балла при р < 0,05).
Заключение
Результаты исследования позволили обратить внимание на раннее появление симптомов диабетической ангиопатии у больных СД2, что дает основание рекомендовать дуплексное сканирование артерий нижних конечностей по стандартной методике всем больным с впервые установленным диагнозом СД2 и контролировать эффективность терапии в динамике.
Включение в комплексное лечение физиотерапевтических методов (ЛМТ и ОМТ) позволило улучшить основные клинико-лабораторные показатели и показатели качества жизни.
Комплексная медикаментозная терапия и общая магнитотерапия с аудио-музыкальным воздействием значительно улучшила общее самочувствие больных, их качество жизни, позволила добиться положительной тенденции к снижению массы тела, показателей липидного профиля, уменьшила клинически значимые колебания уровня глюкозы в крови, показатели гликированного гемоглобина, что дает основание рекомендовать данный вид физиотерапии. Дальнейшая реализация индивидуального подхода позволит выделить наиболее эффективные параметры магнитных полей с аудио-музыкальным воздействием в разных возрастных группах при лечении и профилактике диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей.
Авторы выражают благодарность Банниковой Н.П., Акимовой О.Н., Буробиной Т.В., Макаровой О.Г. за оказанную помощь в работе.