Изучение перинатальных заболеваний в Кыргызстане обусловлено тем, что в структуре детской заболеваемости и смертности перинатальная патология вышла на первое место (РМИЦ МЗ КР, 2018). Состояние макро- и микросреды, в которой развивается ребёнок с момента зачатия, а зачастую до зачатия, со стадии прогенеза, определяет в дальнейшем его здоровье и качество жизни. Поэтому перинатальные заболевания следует отнести к экоассоциированным. Их объединяют время манифестации, общие предикторы, общие этиопатогенетические звенья, тяжесть клинического течения и исход [1–3].
С введением критериев живорожденности ВОЗ в стране возросла необходимость изучения проблем недоношенных, которые являются основным или фоновым риск-фактором повышенной заболеваемости и смертности детей [4, 5].
Цель исследования: изучить факторы риска реализации неонатальных патологических желтух у недоношенных детей для расширения и усовершенствования лечебно-профилактических программ.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования явились 490 новорожденных детей, разделённых на две группы:
1-я группа, основная – 278 недоношенных новорожденных детей с патологической желтухой.
2-я группа, контрольная – 212 доношенных новорожденных с патологической гипербилирубинемией.
Критериями отбора служили показатели билирубина в соответствии с графиком пороговых значений в различные сроки гестации, клинические проявления желтухи по шкале Крамера, показателей транскутанной билирубинометрии и сохранение гипебилирубинемии более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных.
Все данные полученные в ходе исследования были статистически обработаны с помощью прикладного пакета SPSS 16,0. Достоверными результаты считаются при показателе р < 0,05.
При исследовании применены классификации недоношенности, предложенные ВОЗ по массе при рождении и срокам гестации.
Результаты исследования и их обсуждение
Выявлено, что по срокам гестации преобладали (p < 0,001) дети поздние недоношенные (ПН) и умеренно недоношенные (УН). По массе тела большинство (p < 0,001) детей рождены с низкой массой тела (НМТ) и недоношенные с нормальной массой тела (ГГМТ). Реже (p < 0,01) отмечались недоношенные с очень низкой массой тела (ОНМТ) и глубоко недоношенные (ГН). Экстремально недоношенные (ЭН) с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) выявлялись в единичных случаях (табл. 1).
Нами изучен ряд медико-биологических факторов риска реализации патологических желтух у недоношенных новорожденных детей: возраст матерей, половая принадлежность детей, паритет беременностей и родов, акушерский анамнез и заболеваемость матерей, течение беременностей и родов.
При изучении возраста матерей как фактора риска рождения недоношенных детей с патологическими желтухами установлено, что в основной группе преобладали (p < 0,05) матери оптимального (от 20 до 35 лет) фертильного возраста (табл. 2).
Вышеизложенное позволяет заключить, что возрастной риск (юный и старший возраст матерей), характерный для ряда перинатальных заболеваний, не является фактором риска развития патологических желтух у недоношенных детей. Наши данные совпадают и с выводами российских, иранских и индийских исследователей по гипербилирубинемии [6–8].
Гендерный анализ установил, что в основной группе чаще рождались девочки, а в контрольной – мальчики (табл. 3).
Таблица 1
Соотношение детей по массе тела и срокам гестации
|
Масса тела |
Проценты |
Гестационный возраст |
Проценты |
|
ЭНМТ |
0,36 % |
ЭН |
3,59 % |
|
ОНМТ |
9,35 % |
ГН |
11,51 %** |
|
НМТ |
57,55 %*** |
УН |
41,37 %*** |
|
Недоношенные с нормальной массой тела |
32,74 %*** |
ПН |
43,53 %*** |
|
Итого: |
278 (100 %) |
278 (100 %) |
278 (100 %) |
Примечание. * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
Таблица 2
Возраст матерей исследованных групп детей
|
Группа |
Основная |
Контрольная |
||
|
Возраст матери |
Количество |
Процент |
Количество |
Процент |
|
До 20 лет |
11 |
3,96 % |
6 |
2,83 % |
|
20–35 лет |
221 |
79,49 %* |
157 |
74,06 % |
|
Старше 35 лет |
46 |
16,55 % |
49 |
20,28 %* |
|
Итого |
278 |
100 % |
212 |
100 % |
Примечание. * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
Таблица 3
Гендерное соотношение исследуемых групп детей
|
Группа |
Основная |
Контрольная |
||
|
Пол |
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|
Женский |
141 |
50,72 %* |
87 |
41,04 % |
|
Мужской |
137 |
49,28 % |
125 |
58,96 %* |
|
Итого |
100 % |
212 |
100 % |
|
Примечание. * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
Таблица 4
Паритет беременностей и родов у матерей
|
Группа |
1-я |
2-я |
1-я |
2-я |
|
|
Беременности |
278 |
212 |
Роды |
278 |
212 |
|
1 |
33,45 % |
38,21 %* |
1 |
37,05 % |
44,81 %** |
|
2 |
17,27 % |
22,17 % |
2 |
26,26 % |
24,53 % |
|
3 и более |
49,28 %** |
39,62 % |
3 и более |
36,69 %* |
30,66 % |
|
Итого |
100 % |
100 % |
Итого |
100 % |
100 % |
Примечание. * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
Таблица 5
Акушерский анамнез матерей
|
Группа |
Основная |
Контрольная |
||
|
Патология |
Количество |
Процент |
Количество |
Процент |
|
Прерывание беременности |
48 |
34,29 %** |
25 |
37,31 %* |
|
Выкидыши |
41 |
29,29 %** |
22 |
32,84 % |
|
Замершая беременность |
21 |
15,00 %* |
9 |
13,43 % |
|
Преждевременные роды |
19 |
13,57 %* |
8 |
11,94 % |
|
Антенатальная гибель плода |
6 |
4,29 % |
1 |
1,49 % |
|
Внематочная беременность |
4 |
2,85 % |
2 |
2,99 % |
|
Пузырный занос |
1 |
0,71 % |
0 |
0 |
|
Итого |
140 |
100 % |
67 |
100 % |
Примечание. * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
Следовательно, женский пол ребёнка является фактором риска развития патологических желтух недоношенных детей. В Чили же (2019 г.) у доношенных новорожденных с гипербилирубинемией преобладал мужской пол [9].
Установлено, что дети основной группы достоверно чаще, чем дети контрольной, рождались от третьих и более беременностей (p < 0,01) и родов (p < 0,05). В контрольной группе больше (p < 0,01) матерей первобеременных и первородящих (табл. 4).
Таким образом, чем больше беременностей и родов у матерей, тем выше риск развития патологических желтух у их недоношенных детей.
Сравнительный анализ акушерского анамнеза выявил более существенную отягощённость у матерей основной группы. Так в основной группе достоверно значимые осложнения выявлены по пяти патологиям. Это прерывание беременности (мед. аборты) и выкидыши (р < 0,01), замершая беременность и преждевременные роды (р < 0,05). Антенатальная гибель плода также в 2,8 раз чаще отмечена в основной группе. Только по двум патологиям (прерывание беременности и выкидыши (р < 0,05) выявляется отягощённость в контрольной группе. Следовательно, отягощённый акушерский анамнез матерей является значимым предиктором развития патологических желтух у их недоношенных детей (табл. 5).
Общая заболеваемость чаще отмечена у матерей в основной группе (р < 0,001). У них в 1,74 раза чаще отмечаются заболевания ССС, достоверно чаще (р < 0,05) встречаются заболевания генитального тракта (табл. 6).
Таблица 6
Заболеваемость матерей
|
Группа |
Основная |
Контрольная |
||
|
Заболевания |
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
|
Всего |
186 |
69,40 %** |
82 |
30,60 % |
|
1. Экстрагенитальные |
||||
|
Анемия |
85 |
75,89 %*** |
36 |
80,00 % |
|
Заболевания ССС |
13 |
11,61 % |
3 |
6,67 % |
|
Эндокринные нарушения |
4 |
3,57 % |
3 |
6,67 % |
|
Заболевания ЦНС |
4 |
3,57 % |
0 |
0 % |
|
Заболевания ЖКТ |
3 |
2,68 % |
1 |
2,22 % |
|
Заболевания ДС |
3 |
2,68 % |
2 |
4,44 % |
|
Всего: |
112 |
60,21 %* |
45 |
54,89 %* |
|
2. Урогенитальные |
||||
|
Инфекция мочевыводящих путей |
10 |
13,51 % |
9 |
24,32 % |
|
Генитальные заболевания |
64 |
86,49 %*** |
28 |
75,68 %*** |
|
Всего |
74 |
39,78 % |
37 |
45,12 % |
Примечание. * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
Таблица 7
Течение данных родов
|
Основная группа |
Количество |
Проценты |
|
Асфиксия новорожденного |
158 |
46,61 %** |
|
Роды оперативные |
71 |
20,94 %** |
|
Индуцированные роды |
28 |
8,26 %* |
|
Преэклампсия, эклампсия |
23 |
6,79 %* |
|
Обвитие пуповины |
18 |
5,31 %* |
|
Околоплодные воды: мутные, грязные, зеленые |
14 |
4,13 % |
|
Преждевременная отслойка плаценты |
13 |
3,83 % |
|
Хорионамнионит |
9 |
2,66 % |
|
Патология плаценты |
5 |
1,47 % |
|
Итого: |
339 |
100 % |
Примечание. * – p < 0,05; ** – p < 0,01; *** – p < 0,001.
Полученные данные позволяют заключить, что заболеваемость матерей является фактором риска реализации заболевания у их недоношенных детей. Структура заболеваемости матерей детей с гипербилирубинемиями соответствует данным других исследователей [10–13].
Анализ течения данной беременности выявил, что у матерей основной группы чаще отмечались ЖДА (20,41 % против 15,43 %, р < 0,05), в 15 раз чаще – гипертензия, в 6 раз чаще (p < 0,001) инфекционно-воспалительные заболевания генитального тракта, чем у матерей контрольной группы. Следовательно, патологическое течение беременности матерей является фактором риска развития заболевания у их детей.
Нами проведен анализ течения родов у детей основной группы. Роды основной группы проходили с многочисленной патологией (табл. 7).
Наиболее значимы асфиксия новорожденного, оперативные роды (р < 0,01), индуцированные роды, пре- и эклампсия, обвитие пуповины (р < 0,05). Таким образом патологическое течение родов у матерей является одним из значимых факторов риска заболевания их детей. Проводимые в Иране исследования (2016 г.) таких закономерностей не выявили и отмечали, что желтуха чаще выявляется у детей, рожденных естественным путем или посредством индуцированных родов [14].
Заключение
Резюмируя вышеизложенное, следует констатировать, что имеется множество достоверных медико-биологических факторов риска рождения недоношенных детей с патологическими желтухами. Это экстра- и урогенитальная заболеваемость матерей, паритет беременности и родов, отягощённый акушерский анамнез, патологическое течение беременности и родов. Однако выявление факторов риска не может оценить всю неблагоприятную медико-биологическую ситуацию рождения недоношенных детей с гипербилирубинемией. Необходимо ранжирование факторов риска с привлечением методов доказательной медицины для направленных лечебно-профилактических мероприятий.