В структуре инфекционных заболеваний острые респираторные вирусные инфекции, в том числе грипп, продолжают занимать лидирующие позиции как у детей, так и у взрослых. В последние десятилетия повсеместно наблюдается не только рост заболеваемости, но, к сожалению, наблюдается увеличение числа летальности среди детей и взрослых. По данным ВОЗ в мире ежегодно болеют до 100 млн чел. и умирают около 4,5 млн чел. [1, с. 76; 2]. Как известно, для возбудителя гриппа характерна изменчивость антигенной структуры, особенно вируса гриппа А, следовательно, новые антигенные варианты вируса вызывают более тяжелые и осложнённые формы инфекции и более массовые по характеру распространения эпидемий гриппа [3; 4, с. 21]. Чаще эпидемии возникают в зимнее время, особенно когда меняется штамм вируса, однако вспышки наблюдаются также и в осенне-весенний период. Перекрестного иммунитета при гриппе нет, поэтому в случае появления нового штамма наблюдается подъем заболеваемости, выраженность эпидемического процесса и быстрое распространение эпидемий гриппа. Возникновение частых вирусных инфекций ведет к формированию хронической патологии со стороны придаточных пазух носа и глотки, легочной ткани, аллергических реакций, нарушению функций иммунной системы, осложнениям и летальным исходам [5, с. 41]. Соответственно, в периферическом анализе крови будет отмечаться сдвиг лейкоформулы влево по типу транзиторного ускорения СОЭ, лимфоцитоза и моноцитоза [6, c. 56].
Цель исследования: сравнить клинические особенности течения гриппа в зависимости от выделенных штаммов вируса в 2018–2020 гг.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования явились данные ретроспективного анализа 152 историй болезней больных пациентов, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу, с диагнозами острые респираторные вирусные инфекции, в период с декабря 2018 г. по февраль 2019 г. и с октября 2019 г. по февраль 2020 г. Этиологическая верификация гриппа проводилась из назальных смывов пациентов в вирусологических лабораториях ДПЗиГСЭН МЗ КР, Центров Госсанэпиднадзора ЦГСЭН) г. Бишкека. Использовался метод ПЦР в режиме реального времени (ОТ–ПЦР) по протоколу CDC (США, Атланта), с применением коммерческих наборов «RNeasy» (Qiagen, Германия). Для исследования придаточных пазух носа и полости носа проводили риноскопию, рентгенографию придаточных пазух носа. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик – StatSoft.Inc). Достоверность сравниваемых величин изучена с помощью критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведена сравнительная оценка клинических проявлений болезни в зависимости от возбудителя гриппа в 2018–2019 гг. и 2019–2020 гг. С ноября 2018 г. по февраль 2019 г. у 94 больных был установлен диагноз грипп, с позитивным по гриппу А – 60 (63,8 %), гриппу В – 34 (36,2 %). Следует отметить, что на долю гриппа А (Н1N1) pdm09 приходилось 29 пациентов (30,9 %), грипп А (Н3N1) – 31 (32,9 %), тип В – 34 (36,1 %) (рис. 1).
Рис. 1. Эпидемические штаммы вируса гриппа в 2018–2019 гг.
Рис. 2. Эпидемические штаммы вируса гриппа в 2019–2020 гг.
В период с октября 2019 г. по февраль 2020 г. у 56 больных выставлен диагноз грипп, из которых в 20 (35,7 %) случаях был диагностирован грипп А (Н3N2) и в 36 (64,3 %) случаях грипп В (рис. 2).
Таким образом, в 2018–2019 гг. этиологическим фактором был грипп А, а в 2019–2020 гг. – грипп В.
В период 2018–2019 гг. среди госпитализированных больных гриппом А (Н1N1) pdm09 дети составили 86,2 % больных, взрослые 13,8 %. При гриппе А (Н3N1) в 71 % случаев заболели дети, взрослые – 29 %. При гриппе В подавляющее большинство составили дети – 73,5 %, взрослые – 26,5 % (рис. 3).
Рис. 3. Распределение по возрастам в 2018–2020 гг.
Таким образом, среди наблюдавшихся больных дети составили основную группу заболевших, и все они были позитивны по гриппу. В отличие от 2018–2019 гг., с октября 2019 по февраль 2020 г. этиологическая структура гриппа была представлена наличием только двух субтипов: грипп А (Н3N2) который был позитивен у 80 % детей и 20 % взрослых, а гриппа В выделен у 80,5 % взрослых и 19,4 % детей.
При анализе возрастной структуры наблюдаемых больных оказалось, что в 2018–2019 гг. в возрастной структуре заболеваемости гриппом были лица разных возрастных групп, но наибольший процент заболевших составили дети дошкольного возраста, от 1 до 5 лет (62,8 %), и грипп А (Н1N1) pdm09 регистрировался чаще у 24,4 % заболевших, а А (Н3N1) – 21,3 % и В – 17 % случаев. Ни одного случая позитивного по гриппу у детей до первого года жизни не регистрировалось. Среди взрослых чаще позитивны по гриппу были лица 21–30 лет, с преимущественным превалированием гриппа А (Н3N1) – 5,3 %, а у лиц старше 50 лет чаще встречался грипп А (Н1N1) pdm09 – 3,1 %.
А за период с 2019 по 2020 г. среди наблюдаемых больных были лица всех возрастных групп, в том числе и дети первого года жизни – 10 %, 1–5 лет – 30 %, 5–10 лет – 40 %, у которых чаще регистрировался грипп А (Н3N2). А грипп В диагностирован больше у взрослых, в основном у лиц 21–30 лет – 52,8 %, 31–40 лет – 16,7 %. Следует отметить, что у лиц старше 50 лет (10 %) чаще встречался грипп А (Н3N2).
Анализ клинической симптоматики гриппа в 2018–2019 гг. показал, что наиболее часто в первые сутки заболевания поступали больные младшей возрастной группы с подтипом А (Н1N1) pdm 62,1 % и А (Н3N2) 60 %, что, видимо, было обусловлено тяжестью состояния больного, реже на 3–5 сутки (37,9 % и 40 % соответственно). А при типе В чаще поступали на 3–5 сутки болезни 64,7 %. В основном заболевание начиналось остро, с повышения температуры тела до высоких цифр. Температура тела повышалась у всех пациентов и у абсолютного большинства была выше 38,5 °С. При этом при гриппе А(Н1N1) pdm09 повышение температуры тела выше 39 °С отмечалось чаще (72,4 %), чем при гриппе А (Н3N1) и В (70,4 %). Субфебрильная лихорадка чаще зарегистрирована при подтипе А (Н3N2) у 35,5 % больных. Катаральные симптомы сопровождались интоксикацией и отмечались у всех пациентов. Следует отметить высокую частоту сухого кашля (75,9 %) и одышку (62,1 %). У пациентов с гриппом А (Н1N1) pdm09 отмечались инъекция сосудов склер (27,6 %), судороги (17,2 %). А такие симптомы, как миалгия (52,9 %), рвота (44,1 %), регистрировались у больных с диагнозом грипп В.
В анализируемой группе в 2019–2020 гг. гипертермическая лихорадка встречалась в 95 % случаях при гриппе А (Н3N2), а субфебрилитет больше был характерен для гриппа В – 53 %. Со стороны респираторного тракта у абсолютного большинства больных были выявлены катаральные явления (сухой кашель в 94,4 %, заложенность носа 90 %, ринорея 90 %, боль в горле 88,9 %). Важно отметить, что при гриппе В отмечался диарейный синдром, у 16,7 % больных боли в животе и у 13,9 % жидкий стул. Одышка выявлена у 30 % больных гриппом А (Н3N1), у большинства из которых она наблюдалась с первых дней болезни.
При детальном анализе клинической симптоматики между гриппом А (Н1N1) pdm09 и гриппом А(Н3N1) за 2018–2019 гг. были выявлены следующие отличия: практически с одинаковой частотой 84–86 % пациенты обоих типов гриппа А поступали в первые 48 ч заболевания, что, по-видимому, было связано с тяжестью состояния, а позже трех суток поступали больные старшей возрастной группы – 14 % больных. У всех больных при обоих типах гриппа отмечались повышение температуры тела и наличие катарального синдрома, но при гриппе А(Н1N1)pdm09 у всех больных температура тела была выше 39 °С (100 %), а при гриппе А(Н3N1) повышение температуры тела до гипертермических цифр наблюдалось у 64,5 % больных, у 35,5 % больных отмечался субфебрилитет. Кашель был у всех пациентов с обоими типами гриппа А, но следует отметить, что сухой кашель в 93 % отмечался больше при гриппе А (Н3N1), а влажный кашель был характерен для гриппа А (Н1N1) pdm09 у 24,5 % больных. Практически в одинаковом процентном соотношении встречались одышка, ринорея, заложенность носа при обоих типах гриппа А. Инъекция сосудов склер 27,6 %, увеличение миндалин 10,3 % больше отмечалось при гриппе А (Н1N1) pdm09. 45 % миалгий из 31 больного встречались чаще при гриппе А(Н3), в два раза меньше миалгии были при гриппе А (Н1N1) pdm09 – 20,7 %. Сыпь мелкоточечная наблюдалась только при гриппе А (Н1N1) pdm09 в 3,4 % случаев. Рвота 44 %, боли в животе 13 % и жидкий стул 13 % были более характерны для гриппа А (Н3N1) (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительная диаграмма клинических симптомов гриппа А (H1N1) pdm09 и А (Н3N1)
Развитие пневмонии и осложнений со стороны пазух носа было характерно у большей части больных гриппом А (Н1N1) – 62,1 %, а при гриппе В составило 37,9 %.
При лабораторных исследованиях в 2018–2019 гг. у пациентов в возрастной группе от 1 до 5 лет гриппа А (Н1N1) pdm09 с рентгенологически подтвержденной пневмонией и патологией со стороны пазух носа в общем анализе крови мы получили следующие данные: анемия 30,8 %, лейкопения 38,5 %, тромбоцитопении 30,8 %, лимфоцитоз 15,4 %, нейтрофиллез 7,7 %, СОЭ оставался в пределах нормы, что не исключает возможного течения вирусной пневмонии. При гриппе А (Н1N1) pdm09 у больных в этой же возрастной группе без пневмонии регистрировалась только анемия. Лейкоцитарная формула была в пределах нормы.
При гриппе А (Н3N1) с рентгенологически подтвержденной пневмонией и патологией со стороны пазух носа была зарегистрирована у каждого четвертого больного анемия 25 %, лимфоцитоз 37,5 % и лейкоцитоз 13 %, а при гриппе А (Н3N1) без пневмонии отмечался нейтрофиллез 33 % и ускоренное СОЭ 8 %, возможно, нейтрофиллез и ускоренное СОЭ в этой группе были связаны с сопутствующей бактериальной патологией придаточных пазух носа (рентгенологически подтвержденной).
Картина периферической крови у детей 1–5 лет с гриппом В имела следующие различия: при гриппе В с рентгенологически подтвержденной пневмонией и патологией со стороны пазух носа был характерен нейтрофиллез – 44 %, лимфопения – 33 %, лейкопениея – 22 %, СОЭ в норме. Для гриппа В без пневмонии была характерна лейкопения – 62,5 % и в меньшем количестве нейтрофиллез – 25 %, анемия в обоих случаях наблюдалась практически с одинаковой частотой.
В эпидемиологический сезон 2019–2020 гг. в группе больных с диагнозом грипп А (Н3N2) в основном были дети 1–5 лет – 80 %. Картина периферической крови имела следующие отличия: у 40 % больных детей отмечались лейкоцитоз с нейтрофиллезом, и у этих же больных рентгенологически подтверждена пневмония и патология со стороны пазух носа. Следует отметить, что у этих наблюдаемых больных была анемия. У остальных детей 40 % периферическая кровь была в пределах нормы. Взрослая группа больных имела нормальный анализ крови, и лишь у одного больного отмечался лейкоцитоз с ускоренным СОЭ, связанный с сопутствующим заболеванием гнойной ангиной, а легкие, по данным рентгенографического исследования, были без изменений.
Основную группу больных с гриппом В составили взрослые 80,5 %. Картина периферической крови была в пределах нормы. Лишь у 25 % была тромбоцитопения, а у 19,4 % больных лейкопения.
Лечение больных гриппом было стандартное и заключалось в проведении дезинтоксикационной и симптоматической терапии. 92,6 % получали антибактериальную терапию, возможно из-за осложнений со стороны придаточных пазух носа, легких. И только 7,4 % больных получали противовирусную терапию. Все наблюдаемые больные были выписаны домой с улучшением.
Заключение
1. В период c ноября 2018 по февраль 2019 г. структура гриппа была представлена наличием гриппа А (Н1N1) pdm09, гриппа А (Н3N1) и гриппа В. А с октября 2019 по февраль 2020 г. только двумя субтипами: гриппом А (Н3N2) и гриппом В.
2. Среди госпитализированных больных с гриппом в эпидемическом периоде с 2018 по 2020 г. в основном были дети – 80 % (взрослые 20 %), наиболее часто в первые сутки заболевания поступали больные младшей возрастной группы с подтипом А (Н1N1) pdm 62,1 % и А (Н3N2) 60 %, что, видимо, было обусловлено тяжестью состояния больных, а позже трех суток поступала старшая возрастная группа больных.
3. Необходимо отметить, при сравнительной оценке клинических симптомов гриппа повышение температуры тела и кашель наблюдались у всех больных в эпидемическом периоде с 2018 по 2020 г., но при гриппе А (Н3N2) у большинства больных температура тела была выше 39 °С (95 %), а осложнения со стороны придаточных пазух носа и пневмонии чаще были характерны у большей части больных с гриппом А (Н1N1) – 62,1 %.
4. В картине периферической крови у детей при всех типах гриппа в эпидемический период с 2018 по 2020 г. отмечались умеренный лейкоцитоз с нейтрофиллезом, анемия. У больных с рентгенологически подтвержденной патологией со стороны пазух носа и пневмонией были ускоренное СОЭ и выраженный нейтрофиллез. У большинства взрослой группы больных анализ крови был в норме.