Мануальная медицина включает в себя диагностику, лечение и профилактику функциональных нарушений опорно-двигательной системы и базируется на неврологических знаниях и основывается на нозологическом подходе. Для коррекции функциональных локомоторных нарушений используют различные техники мануальной терапии. Наряду с термином «мануальная медицина» в западных странах встречаются и другие названия метода: «мышечно-скелетная медицина», «нейромышечная медицина», «ортопедическая медицина» и др. [1–3].
История мануальной медицины уходит вглубь веков и насчитывает уже около четырех тысячелетий. Ручные методы воздействия на позвоночник и суставы были хорошо известны в древнем Египте, Индии, Китае. В России было развито костоправство, которое применялось при травмах и заболеваниях позвоночника и конечностей. Во второй половине XIX в. мануальная терапия разделилась на два направления – остеопатию и хиропрактику, которые базировались на разных научных теориях, различными были и техника выполнения манипуляций. Во второй половине XX в. официальная медицина стала признавать мануальную терапию, что нашло свое отражение в научных работах и журнальных статьях [4–6].
Развитие мануальной медицины в России имеет свои особенности, связанные с тем, что проблемой болей в области позвоночника занимались в основном неврологи, тогда как за рубежом боль мышечно-скелетная боль (МСБ) является прерогативой ревматологов [7–9].
В 1980-е гг. в СССР мануальная терапия была официально признана как метод лечения, использование которого было разрешено только врачам с базовым образованием по неврологии и ортопедии. Вскоре была организована профессиональная переподготовка в Казани, Новокузнецке, Москве, Ленинграде, Уфе. Курсы повышения квалификации, как правило, открывались при кафедрах неврологии. Необходимо отметить, что к этому времени спондилогенные поражения нервной системы были изучены достаточно хорошо, а вертеброневрология являлась приоритетным направлением многих неврологических школ. Поэтому врачи-вертеброневрологи получили эффективный немедикаментозный метод лечения – мануальную терапию. За короткое время удалось сформировать отечественную школу мануальной медицины, базирующуюся на передовых достижениях физиологии, неврологии, ортопедии и рентгенологии. Мануальная терапия заняла достойное место в комплексном восстановительном лечении, наиболее эффективные результаты были получены при лечении опорно-двигательной системы. Окончательным признанием явился приказ № 365 от 10 декабря 1997 г., когда мануальная терапия стала самостоятельной врачебной специальностью, включенной в Реестр Министерства здравоохранения Российской Федерации [10].
При мультидисциплинарном подходе к лечению МСБ мануальная медицина занимает одну из ведущих позиций вследствие возможности быстрого и качественного устранения биомеханических нарушений, устранения постуральных и викарных миоадаптивных перегрузок, причем отмечается саногенетическая направленность мануальной терапии. Традиционно при лечении мануальной терапией обратимых поражений опорно-двигательной системы используют различные подходы. Если в период становления мануальной терапии в нашей стране отмечалось использование жестких, ударных техник, базирующихся на народной медицине, костоправстве, то в последующем, после изучения опыта зарубежных школ, стали превалировать мягкие, щадящие методы лечения, а в последние десятилетия – остеопатия [11–13].
При лечении наиболее часто используют классические методы мануальной терапии: мобилизацию, манипуляцию, постизометрическую релаксацию мышц (ПИР), миофасциальный релиз (МФР), мышечно-энергетические техники (МЭТ), метод растяжения-противорастяжения и др. [14–16].
Выполнение мобилизационной техники заключается в повторяющихся пассивных движениях в позвоночнике и периферических суставах в пределах физиологической нормы, используется для лечения хронических заболеваний, выраженном болевом синдроме, значительных дистрофических изменениях суставов. Сюда же можно отнести и пассивное вытяжение позвоночника и периферических суставов, главная цель такого воздействия – увеличение расстояния между поверхностями суставов. Необходимо достичь максимальной амплитуды движения, сохраняя при этом минимальную скорость для того, чтобы избежать травмирования тканей и мышц. Рекомендуется использование наклонов и ротации позвонков. Осторожные, пассивные смещения суставов выполняются врачом до своего физиологического предела. Это позволяет увеличить общую подвижность сустава, нормализовать кровообращение и устранить, снять отечность в мягких тканях пораженного участка. Манипуляцию же относят к высокоскоростной, низкоамплитудной технике, которая выполняется, чуть превышая физиологический предел движения в суставе. Эта техника проводится с особой осторожностью, поскольку каждое неправильное движение врача может привести к серьезным травмам и осложнениям. Данная техника позволяет уменьшить остроту боли, восстановить движение в суставе [17–19].
Метод ПИР хорошо себя зарекомендовал при выраженном болевом синдроме, а также при лечении пациентов с наличием тревожных, депрессивных и ипохондрических симптомов. Физиологической основой метода является способность мышц к релаксации после напряжения мышцы в статическом режиме в течение 7–10 с. Наиболее выраженный антиноцицептивный эффект и максимальное расслабление напряженной мышцы, как правило, наступает после 5–7 повторений процедуры. Если ПИР проведена правильно и в достаточном объёме, то отмечается купирование активной миофасциальной триггерной точки, характерно исчезновение локальной боли и повышенного мышечного тонуса, что приводит к нормализации проприоцептивной импульсации. В некоторых случаях постизометрическая релаксация может привести к самопроизвольной коррекции блокированного сегмента позвоночника или периферического сустава, являясь «мягкой» манипуляцией. Методика, как правило, купирует очаг ирритации, приводя к редукции измененного мышечного стереотипа. МФР базируется на четкой диагностике зоны воздействия, которая пальпаторно выявляется как зона минимального смещения тканей. В качестве сравнения используют симметрично расположенные зоны позвоночных мышц. В начале процедуры врач осуществляет усиливающуюся компрессию в области напряженной мышцы, затем осуществляет тракцию мышцы и ее скручивание. Эффективность процедуры оценивается по степени расслабления мышцы, которое сопровождается ее гиперемией [20–22].
МЭТ направлены на устранение соматической дисфункции, метод позволяет диагностировать экстензионный или флексионный вариант нарушения, что определяет технику проведения мануальной терапии. Физиологическое объяснение методики основано на нарушении биомеханики суставов позвоночника и соответствующих мышечно-тонических феноменов, для коррекции которых используется изометрическое напряжение и ПИР, а также механизм обратной связи, способствующий сохранению длины мышцы. Техника эффективна при ограничении движения в суставах, миоадаптивных нарушениях, а также нейрососудистых изменениях.
Применение функциональных техник заключается в смещении сустава позвоночника сначала в сторону свободного движения, а затем в сторону повреждения до ощущения расслабления тканей и уравновешивания сегмента позвоночника или периферического сустава, что способствует самокоррекции мышечно-связочного аппарата. Метод растяжения-противорастяжения заключается в определении чувствительной зоны в области мышц позвоночника, с последующим сближением мышечно-фасциальных структур для уменьшения болезненности в мышце, нормализуя проприоцептивную систему и способствует устранению миоадаптивных нарушений [23–25].
Важное место в мануальной медицине занимает диагностика, основанная на визуальном осмотре, как в статическом, так и динамическом режиме, функциональных тестах и пальпации. Биомеханические нарушения можно выявить с использованием инструментальных методов, позволяющих определить ограничение движения в позвоночнике в сагиттальной, фронтальной плоскостях и при ротации. Также можно определить лордоз шейного и поясничного отделов позвоночника. Кроме пальпаторной оценки мышечного тонуса, определяемой в возможности деформации мышцы при пальпации, проводят исследование при помощи миотонометра. Болевой синдром также оценивают по степеням: первая – незначительная; вторая – умеренная, сопровождающаяся мимической реакцией, третья – выраженная болезненность с двигательной реакцией [26–28].
Обследование пациентов должно включать в себя молестио-анамнестическое и неврологическое исследования для установления генеза МСБ, дифференциальную диагностику со специфическими болевыми синдромами вследствие воспалительных и онкологических заболеваний, следует исключить острое травматическое поражение позвоночника и отраженные боли при соматической патологии (красные флажки) [29–31]. Нельзя также недооценивать влияние на развитие данного страдания и различных психосоциальных факторов [32–34].
Рентгенография позвоночника является неотъемлемой частью комплексного исследования при МСБ, которое проводят в переднезадней и боковой и косых проекциях. При обследовании стоя можно оценить адаптационные возможности системы позвоночно-двигательных сегментов в условиях воздействия фактора гравитации. Для четкой визуализации краниоцервикального и атлантоаксиального сочленений рекомендуется выполнять съемку, открыв рот пациенту. Степень рентгенографических изменений от I до IV стадии оценивают по Зекеру с указанием уровня рентгенологических изменений, указывающих на наличие вертебральных деформаций, уплощения диска и передних и задних экзостозов. Многие авторы отмечают диссоциацию между клинической картиной заболевания и степенью рентгенологических изменений позвоночника. Ранняя диагностика поражений суставно-связочного аппарата и межпозвоночного диска возможна при проведении функциональной рентгенографии, выполненной при максимальном сгибании и разгибании позвоночника, что позволяет выявить биомеханические нарушения – гипомобильность и нестабильность. Такие лучевые методы, как миелография, эпидурография, дискография, пневмомиелография, используются реже из-за возможных осложнений. Радиографические и ангиографические методы обследования используются для выявления сосудистых нарушений при шейных болевых синдромах. В последние десятилетия диагностические возможности МСБ существенно расширились за счет нейровизуализации, к которой относят компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. На компьютерной томограмме (КТ) определяются тело позвонка, его ножки, дуга, образующие полное кольцо. Кроме того, отчетливо видны отростки, желтые связки, спинной мозг и корешки, наличие экструзии диска. Однако в связи с наложением тени плечевого пояса информативность КТ шейного отдела позвоночника составляет около 50 %. При денситометрии устанавливается снижение плотности тел позвонков при остеопорозе. Высокое контрастное разрешение, позволяющее изучить паравертебральные мягкие ткани, дает магнитно-резонансная томография (МРТ), причем изображения можно получать в любых проекциях. Для выявления нарушений костного метаболизма, выявления очагов некроза, определение злокачественных заболеваний костного скелета или их метастатического поражения используется сцинтиграфия, что играет существенную роль в дифференциальной диагностике и позволяет выявить специфические поражения позвоночника [35, 36].
При исследовании и оценке болевого синдрома необходимо учитывать психологические, поведенческие, профессиональные, социально-экономические факторы. Наличие тревожных, депрессивных симптомов, лекарственной зависимости, неудовлетворённости работой, низкий социальный статус могут быть факторами риска негативного терапевтического прогноза, хронизации боли и, как следствие, долговременной нетрудоспособности, приводящие к катастрофизации боли. Эти психосоциальные факторы объединяют термином «жёлтые флажки». Боль – сложный феномен, включающий биологический, психофизиологический и социальный факторы, всегда связана с эмоционально-психологическими переживаниями, на основе которых формируется болевое поведение. Зачастую на производстве у пациента возникает неблагоприятный микроклимат в коллективе, приводящий к низкой степени удовлетворённости работой, обусловливающий негативное отношение и отсутствие поддержки со стороны руководства и коллег – «голубые флажки». У ряда пациентов в последующем развиваются рентные установки, увеличивающие вероятность использования боли как источника получения выгоды. Все это приводит к аггравации жалоб на функциональные нарушения со стороны опорно-двигательной системы, что ведет к отказу от участия пациента в реабилитационных мероприятиях: занятиях лечебной физкультурой, профилактических курсах массажа, гидрокинезотерапии и пр., которые «не приносят пользы» – «черные флажки». Также отмечено, что у лиц с неблагоприятными производственными факторами, такими как переохлаждение, немеханизированный труд, сквозняки, вибрация, они приводят к более тяжелому течению заболевания [37–39].
Болевой синдром, моторные и поведенческие реакции, восприятие боли, двигательные и поведенческие реакции формируются не только на основе их взаимодействия, но и зависят от состояния центральных структур и их ассоциативных связей, прошлого опыта, индивидуальных особенностей пациента. Психогенный болевой синдром в настоящее время рассматривается в рамках соматоформного болевого расстройства. Считается, что при этом типе боли психогенный фактор является ведущим, а симптомы заболевания невозможно объяснить только соматической патологией. При ипохондрическом расстройстве пациент рассматривает боль как признак серьезного заболевания, убежден в наличии у него «тяжелой патологии», игнорирует объективные данные исследования и врачебные заключения, которых, как правило, бывает много [40, 41].
Необходимо отметить, что в России мануальную терапию используют, как правило, в комплексном лечении МСБ в сочетании с медикаментозной терапией, лечебными блокадами, физиотерапией, лечебной физкультурой, которые существенно повышают её эффективность. Лечебную физкультуру проводят по индивидуальному комплексу, начиная занятия в острый период, задачей которого является обучение пациентов правильному исполнению упражнений, в период неполной ремиссии, двигательный режим свободный. Рекомендуют упражнения, направленные на укрепление мышц-стабилизаторов позвоночника и формирование оптимальной осанки. При полной ремиссии целесообразно проведение утренней гигиенической гимнастики, гидрокинезотерапии с исключением резких наклонов, поднятия тяжестей, прыжков. Для купирования болевого синдрома широко используют гальванизацию, магнитотерапию, ультразвуковую терапию или фонофорез гидрокортизона, лазеротерапию. Лечебная тактика заключается в исключении неблагоприятных стато-динамических нагрузок, щадящем характере лечебных воздействий, своевременности, преемственности, комплексности и непрерывности, что полностью соответствует принципам современной медицины: персонализация, предикция, превентивность и партисипативность.
Медикаментозная терапия направлена на купирование острой боли, когда проведение мануальной терапии невозможно. Лекарственные препараты назначают для купирования локального воспаления, тонусных нарушений, медикаментозными средствами «первой линии» являются нестероидные противовоспалительные препараты. В случае мышечного гипертонуса успешно применяются миорелаксанты, к средствам усиливающим антиноцицептивную активность и метаболизм нервной ткани, относят мильгамму, комбилипен, нейробион, в состав которых входят В1, В6, В12 в высоких дозах. При выраженном болевом синдроме при радикулопатиях назначают антиконвульсанты, антидепрессанты и транквилизаторы. При стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии в течение 2–4 недель, назначают инъекционные лекарственные блокады [42–44].
Восстановительное лечение МСБ включает в себя:
1. Уменьшение и полное устранение болевого синдрома.
2. Купирование проприоцептивных на- рушений.
3. Устранение микроциркуляторных нарушений в позвоночнике.
4. Восстановление нарушенных нервно-мышечных тканей и межпозвоночного диска.
5. Устранение постуральных и викарных миоадаптивных нарушений.
6. Купирование вегетативных проявлений.
8. Закрепление оптимального двигательного стереотипа.
9. Устранение тревожных, депрессивных симптомов, лекарственной зависимости, неудовлетворённости работой.
Заключение
В статье представлены современные представления о МСБ для единого мульдисциплинарного подхода к данной патологии. Дифференциально-диагностический алгоритм может быть успешным лишь при скрупулёзном сборе информации, тщательном неврологическом обследовании и мануальном тестировании. Значительное место в диагностике отводится рентгенологическому и нейровизуализационному исследованию на каждом этапе лечения, без чего невозможен глубокий анализ состояния больного. Важную роль в патопластике заболевания играют неблагоприятные производственные факторы и психоэмоциональное состояние пациентов.
Лечение больных должно быть своевременным, комплексным, дифференцированным, учитывать патогенез заболевания. Наряду с мануальной терапией, необходимо шире использовать медикаментозную терапию, локальное введение анестетиков, физиотерапию и лечебную физкультуру.