Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Одной из центральных проблем в клинической практике является рациональная и безопасная фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста. Из-за возрастных физиологических изменений, которые влияют на клиренц и фильтрацию веществ, пациенты данной популяции подвержены развитию нежелательных лекарственных реакций (НЛР). По данным зарубежных исследований у большинства людей в возрасте старше 65 лет есть два или более хронических заболевания, а у большинства людей в возрасте старше 75 лет – три или более [1]. Полиморбидность у пожилых лиц неизбежно ведет за собой необходимость принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, и поэтому они подвержены полипрагмазии и нуждаются в особенном дифференцированном подходе в фармакотерапии.

Полипрагмазия определяется как «одновременное назначение большого количества лекарств», а также как «назначение пациенту 5 и более лекарств». Некоторые авторы подразделяют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2–4 лекарств), большую (одновременное назначение 5–9 лекарств) и чрезмерную (одновременное назначение 10 и более лекарств) [2, 3]. В американском исследовании выявили, что одновременное использование 5 или более лекарств у лиц старше 65 лет составило 67,1 %. Так же авторы утверждают, что около 15 % пожилых людей имели риск развития лекарственных взаимодействий [4].

Распространенность НЛР у пожилых пациентов на уровне первичного звена в три раза больше, чем в общей популяции [5]. При назначении 5 препаратов риск возникновения НЛР около 5 %, а при назначении 6 и более препаратов – риск резко возрастает до 25 % [6]. НЛР у лиц старше 65 лет увеличивают частоту обращений за медицинской помощью, число госпитализаций, стоимость лечения и даже смертность [5–8].

Цель исследования – оценить полиморбидность и полипрагмазию у лиц пожилого и старческого возраста на уровне ПМСП. Выявить связь между полиморбидностью и полипрагмазией в данной популяции пациентов.

Материалы и методы исследования

Проспективное описательное исследование было проведено на уровне первичного звена, в пяти поликлиниках Казахстана. В исследовании приняли участие 205 пациентов старше 65 лет, получавшие регулярное лечение на амбулаторном уровне. Критерии включения: возраст старше 65 лет, регулярный прием более одного лекарственного препарата. Критерии исключения – отсутствие лекарственных назначений в медицинских картах и отсутствие посещений клиники пациентом в последние три месяца.

Исследование было одобрено комитетом по биоэтике НАО «Карагандинский медицинский университет» (Протокол № 41 от 2020 г.)

С помощью данных из электронных медицинских карт пациентов и базы электронных рецептов собирались данные, включающие основные и сопутствующие заболевания пациентов, лекарственные назначения на уровне ПМСП и рецепты на лекарственные препараты. Для каждого пациента данные проспективно собирались за 5–6 месяцев.

Для оценки степени полиморбидности пациентов рассчитывался индекc коморбидности Charlson – Charlson Comorbidity Index (CCI). ССI является взвешенным показателем тяжести состояния здоровья пациента с учетом его возраста и позволяет оценить прогноз выживаемости пациента. ССI представляет собой список из 17 заболеваний, при наличии которых пациенту присваиваются баллы [9]. Для расчета CCI мы использовали электронный калькулятор для расчета CCI [10]. Прогноз 10-летней выживаемости, рассчитанный по данному методу, при отсутствии коморбидности составляет 12 %, при 1–2 баллах — 90–96 %; при 3–4 баллах – 77–53 %, а при сумме более 5 баллов – 21 % [9, 10]. Также для оценки степени полиморбидности пациентов для каждого участника исследования было определено количество хронических заболеваний.

Для выявления полипрагмазии мы определяли количество препаратов, назначенных пациенту для одновременного постоянного приема, по поводу одного или нескольких заболеваний. При расчете количества препаратов для постоянного приема учитывались рецептурные препараты, которые отпускались по гарантированному бесплатному объему медицинской помощи (ГОБМП), а также другие препараты, которые пациенту назначались длительно или очень часто, например ИПП или НПВС. Назначение пациенту пяти и более препаратов для одновременного приема, по поводу одного или нескольких заболеваний, мы расценивали как полипрагмазию [11, 12].

Для статистической обработки данных использовалось программное обеспечение STASISTICA SPSS. Для количественных данных (возраст пациентов, CCI, количество заболеваний, количество лекарств) рассчитывались такие показатели, как среднее значение, медиана, мода, стандартное отклонение. Тест на нормальность распределения проводился с использованием критерия Шапиро – Уилка. Для оценки связи использовался корреляционный анализ, применяли коэффициент корреляций Спирмена, уровень значимости р < 0,05 считался статистически значимым.

Результаты исследования и их обсуждение

Всего в исследовании приняли участие 205 пациентов. Средний возраст пациентов ± SD составил 73 ± 6,2 года. 77 % пациентов составили женщины (157 пациентов) и 23 % – мужчины (48 пациентов). Средний возраст мужчин составил – 72 ± 5,7, женщин – 73 ± 6,3.

Среднее количество заболеваний ± SD на пациента составило 5,2 ± 2. Максимальное количество заболеваний – 12 (таблица). Таким образом, около 80 % пациентов имели более трех хронических заболеваний и более 42 % пациентов имели более чем пять хронических заболеваний. Если сравнить с результатами исследования, проведенном в США, в котором выявили, что 60 % участвовавших в исследовании пожилых лиц имели по крайней мере 3 сопутствующих заболевания, можно сделать вывод о более выраженной полиморбидности пожилых лиц в Казахстане [13].

Изучив структуру заболеваний, мы выявили, что около 85 % пациентов (175) страдают АГ, 62 % (128) страдают ХСН, стенокардией напряжения – 55 % (113). Сахарным диабетом страдают 38 % (83) исследованных, половина из которых имеют осложнения – диабетические ангиопатии (18 %) и полинейропатии (18 %). Таким образом, можно сказать что практически каждый пациент старше 65 лет страдает АГ, каждый второй страдает от ИБС и ХСН и каждый третий СД. Если сравнить полученные данные с результатами швейцарского исследования, где цереброваскулярными заболеваниями страдали 31 %, ИБС – 10 %, СД – 14 %, ХСН – всего 12 % пациентов, [14] а также с результатами российского исследования, где АГ страдали 32 %, ИБС – 24 %, ХСН – 35 % и СД – всего 15 % [15] пациентов, то можно сделать вывод о более выраженной полиморбидности, а следовательно, о более неблагоприятном состоянии здоровья пожилых пациентов в Казахстане. Хотя полученные данные могут также быть связаны с ранним выявлением данных заболеваний благодаря действующему скринингу на выявление ССЗ и сахарного диабета и вследствие этого ранней постановке на учет.

Средний показатель CCI на пациента составил 4 ± 1,4 ( ± SD) (таблица). Медиана составила 4. Из таблицы видно, что 29 пациентов имели CCI, равный 2, и, соответственно, прогноз 10-летней выживаемости, равный 90 %, 60 пациентов имели прогноз выживаемости 77 %, 54 пациентов имели прогноз выживаемости, равный 53 %, 31 пациент – 21 %. 31 пациент имел индекс ≥ 6, что говорит о том, что вероятность 10-летней выживаемости у них составляла меньше 20 %, что является очень неблагоприятным прогнозом.

Если сравнить результаты нашего исследования с результатами швейцарского исследования, в котором средний CCI составил 2,4 ± 2, медиана CCI составила 2, можно сказать, что показатели CCI наших пациентов превышают почти в два раза показатели из Швейцарии, и сделать вывод о более неблагоприятном состоянии здоровья лиц из Казахстана [14]. Но если сравнить с данными российского исследования, где средний CCI составил 5,7 ± 1,8, а медиана равна 5, то можно сделать вывод о более тяжелой полиморбидности пациентов из России, чем из Казахстана [15].

Среднее количество одновременно принимаемых препаратов на одного пациента составило 5 ± 1,7, Мо – 5 лекарств, что указывает на полипрагмазию на уровне ПМСП. Около 56 % пожилых пациентов регулярно принимали от 5 до 9 препаратов ежедневно, что указывает на «большую» полипрагмазию у пациентов пожилого и старческого возраста на уровне первичного звена и, следовательно, на повышенный риск развития у пациентов нежелательных лекарственных реакций (таблица).

В США около 90 % людей старше 65 лет регулярно принимали не менее одного лекарства, около 80 % регулярно принимали не менее двух лекарств, а 36 % принимали не менее пяти лекарств [4]. В Швейцарии около 27 % пожилых лиц принимали от 1 до 5 лекарств, а 67 % принимали более 6 препаратов [14]. Из вышесказанного можно заключить, что количество пожилых пациентов, подверженных полипрагмазии в Казахстане, сравнительно велико и полипрагмазия распространена в клинической практике.

Корреляционный анализ, выполненный с применением корреляционного коэффициента Спирмена, выявил прямую связь между возрастом пациентов и количеством заболеваний. (r = 0,14, p = 0,045 и р < 0,05). А с увеличением количества заболеваний увеличивалось и количество принимаемых лекарств, что вполне закономерно. (r = 0,48, p = 0 и р < 0,05).

Корреляционный анализ не выявил прямую связь между возрастом пациентов и количеством лекарств (r = 0,005, p = 0,93 и р > 0,05). По данным таблицы видно, что среднее количество лекарств в возрастной категории 85–91 меньше (4,4 ± 1,1) по сравнению с категорией 75–84 (5 ± 1,7). Данный результат, возможно, связан с тем, что некоторые хронические заболевания у пациентов старше 65 лет распространены относительно неравномерно и их распространенность снижается с возрастом. В нашем исследовании сахарный диабет чаще встречался у пациентов от 65 до 75 лет, чем у пациентов более старшего возраста, возможно, это связано с тем, что многие пациенты с сахарным диабетом не доживали до старческого возраста (р = 0,02, р < 0,05). Также можно сказать, что полученные результаты, возможно, связаны с тем, что в старческом возрасте пациентам назначают меньшее количество лекарств, так как цель лечения меняется от патогенетической к симптоматической и целью врачей становится облегчение состояния пациента.

Заключение

Выявленная высокая распространенность полипрагмазии требует проведения профилактики полипрагмазии у лиц старше 65 лет на уровне ПМСП, для оптимизации фармакотерапии и снижения потенциального риска развития НЛР. Выявленная нами сравнительно высокая полиморбидность лиц старше 65 лет свидетельствует о необходимости более эффективной профилактики развития заболеваний и их осложнений в данной популяции лиц. Необходимо повышать уровень знаний врачей о безопасной рациональной терапии пожилых пациентов, основанной на доказательной медицине.