В настоящее время вирусный гепатит С у ВИЧ-инфицированных больных остаётся актуальной проблемой. Единство путей передачи этих инфекций определило высокий уровень частоты их сочетанного течения. Эпидемия инъекционной наркомании, начавшаяся в 1990-е гг. в странах СНГ и в том числе и в нашей стране, определила значительный рост заболеваемости гепатитом С и ВИЧ-инфекцией в виде моно и микст-инфекции [1, 2]. Характер течения гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов был изучен в основном зарубежными исследователями [3, 4]. Коинфекция вирусного гепатита С и ВИЧ в значительной степени усиливает тяжесть течения вирусного гепатита С и ускоряет процесс формирования цирроза печени [5].
Цель исследования – провести литературный обзор особенностей клинического течения хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией.
По данным ВОЗ, на начало 2018 г. в мире насчитывается около 350–400 млн инфицированных вирусом гепатита В, свыше 170 млн ‒ вирусом гепатита С и около 35 млн ‒ ВИЧ (рис. 1) [6].
В Европе инфицирование HCV в 60 % происходит парентеральным путем при употреблении наркотических средств (рис. 2). При этом наиболее часто инфицируются потребители инъекционных наркотиков, заражаясь при групповом использовании шприцев и ВИЧ, и вирусом гепатита С. ВИЧ-инфекция, хотя и распространена в меньшей степени, чем вирусные гепатиты, в мире сохраняет значимость одной из основных проблем здравоохранения как неизлечимое заболевание. За время пандемии от нее погибло более 35 млн чел., только в 2016 г. от причин, обусловленных ВИЧ умерло 1,0 млн больных. На конец 2016 г. в мире проживало с ВИЧ 36,7 млн человек, в том числе в 2016 г. ‒ 1,8 млн чел. вновь выявлены с ВИЧ-инфекцией. Из общего числа проживающих с ВИЧ (36 млн чел.) на 2016 г. 25,6 млн – жители африканского континента, на этот же регион приходится почти две трети вновь выявленных в 2016 г. больных [7].
Рис. 1. Число живущих в мире людей, больных хроническими гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией (млн чел.)
Рис. 2. Пути инфицирования HCV в Европе ( %)
Единство путей передачи этих инфекций определило высокий уровень частоты их сочетанного течения. При этом в мире с преимущественным гетеросексуальным путем передачи ВИЧ 15–30 % больных также страдают гепатитом С [8–10] а в странах СНГ в первое десятилетие развития эпидемии ВИЧ-инфекции в 90–95 % обусловлено гемоконтактным путем, в некоторых странах до 92 % имело место сочетанное течение HIV- и HCV-инфекции [11–13].
К группам высокого риска инфицирования относятся: потребители инъекционных наркотиков, лица, находящиеся в местах лишения свободы, мужчины, имеющие секс с мужчинами, секс-работники и их клиенты [14–16]. Но в 2015 г. уже 44 % вновь инфицированных были из групп основного населения и их партнеров [17]. Из живущих с ВИЧ 54 % взрослых и 43 % детей находятся на пожизненной антиретровирусной терапии, 76 % беременных и кормящих грудью женщин с ВИЧ-инфекцией получают лечение. В 2016 г. антиретровирусную терапию получали 19,5 млн чел. [7]. К сожалению, в мире лишь 70 % людей, живущих с ВИЧ, знают свой ВИЧ-статус, 7,5 млн инфицированных не имеют доступа к ВИЧ-тестированию [18]. Тем не менее за период с 2000 по 2016 г. на 39 % уменьшилось число вновь выявляемых больных ВИЧ-инфекцией и на 1/3 снизился уровень смертности, за счет антиретровирусной терапии было спасено 13,1 млн человеческих жизней [7].
Единство механизмов заражения вирусами гепатитов В, С и ВИЧ повышает вероятность их сочетанного течения. Особенно часто коинфекция гепатит С и ВИЧ/СПИД характерна для стран бывшего СССР, что объясняется характером распространения эпидемии. Так, эпидемия ВИЧ-инфекции, начавшаяся в мире в 1981 г., а в странах СНГ с 1996 г., первоначально была связана с эпидемическим распространением наркомании с инъекционным характером распространения среди молодежи (около 90 % инфицированных ВИЧ в 1999 г. были потребителями инъекционных наркотиков ‒ ПИН) [11–20].
Неблагоприятная по наркомании ситуация в начале ХХI в. сложилась и в Кыргызстане, что явилось причиной создания в 2004 г. агентства по контролю наркотиков, по инициативе руководства страны в соответствии с соглашением между Правительством Республики и УНП ООН. Уже через четыре года агентство зарегистрировало 7 842 наркозависимого, преимущественного потребителей героина [21].
Особенности жизненного уклада наркопотребителей определили в первые годы этой эпидемии прогрессирующий рост передачи с наркотиками вируса иммунодефицита (ВИЧ) и вируса гепатита С (HCV), при этом до 80 % заразившихся были инфицированы возбудителями обоих вирусов [2, 22, 23]. В соседнем Казахстане на начало 1999 г. при общем по стране показателе инфицированности ВИЧ 5,29 на 100 000 населения среди ПИН он составлял 2622,6 на 100 000 населения [24].
Согласно оценке ЮНЭЙДС в Кыргызстане в период с 1996 по ноябрь 2017 г. зарегистрировано 7804 больных ВИЧ-инфекцией, из которых более 400 – иностранные граждане. За это время стадия СПИД была диагностирована у 529 пациентов, скончалось от разных причин 1695 чел., при этом некоторые из умерших находились на антиретровирусной терапии [25].
Но по оценке ВОЗ Кыргызстан в 2016 г. входил в список семи стран с самым высоким уровнем заболеваемости ВИЧ [7]. При наличии в стране 25 тыс. потребителей инъекционных наркотиков, 25 тыс. работниц коммерческого секса, 22 тыс. мужчин, имеющих секс с другими мужчинами, можно согласиться с мнением, что в стране около 81 тыс. жителей инфицировано ВИЧ. Показатель пораженности составил 1294,6 на 100 000 населения, что вполне сопоставимо с данными России, где по оценочным данным на начало 2018 г. он составлял 1362,4 [26]. Учитывая изложенное о числе потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, имеющих секс с другими мужчинами и работниц коммерческого секса, полагаем, что расчетные данные по числу больных ВИЧ-инфекцией в нашей республике соответствуют действительности.
Следовательно, общая численность живущих с ВИЧ по самым минимальным подсчетам составляет более 20 тыс. чел., тогда как по официальным данным Минздрава на ноябрь 2017 г. она составляла 5710 больных. Наибольшее число инфицированных ВИЧ проживает в Чуйской (2266 чел.), Ошской (1351) областях, городах Бишкек (1160 чел.) и Ош (1044 чел.) [25]. Среди инфицированных по данным Республиканского Центра «СПИД» за время эпидемии было 4812 мужчин и 2584 женщин, больше всего лица возрастной группы до 30 лет.
Таким образом, ВИЧ-инфекция остается актуальной проблемой для нашей страны, рост заболеваемости не удается остановить, а по оценкам ЮНЕЙДС из числа инфицированных зарегистрировано менее половины.
Характер особенности течения гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией был исследован в основном зарубежными авторами [4, 27, 28]. Согласно обобщенным данным в мире при условиях снижения заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С идет подъем регистрации хронических форм этих вирусных гепатитов. Наблюдается взаимосвязь между распространением ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и распространенностью в этой группе сочетанных вирусных гепатитов (В и С) и ВИЧ-инфекцией. При этом распространенность ХГВ среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляет от 5,5 % до 6,8 % в зависимости от региона, сочетанная ВИЧ-инфекция и ХГС колеблется от 24,3 до 91,2 % в зависимости от пути инфицирования ВИЧ и от 41, 0 до 92,6 % – в зависимости от региона исследования [29, 30]. Исследователями из США выявлено, что ВИЧ-инфекция не влияла на характер клинического течения и исхода острых вирусных гепатитов А, В, С, но частота исходов ХГС в циррозе печени у пациентов ВИЧ-инфекцией на стадии III составила 0,26, а на стадии IV – 0,49, риск развития цирроза печени – 0,53. Частота побочных нежелательных явлений, развившихся в динамике терапии ХГС у пациентов с ВИЧ-инфекцией, были схожа с таковой в группе с моноинфекцией НСV [31, 32]. По данным M. Masiа еt al, лечение вирусного гепатита С пегилированным интерфероном с рибавирином у ВИЧ-инфицированных индуцирует атерогенное воздействие на сердечно-сосудистую систему [33], которая часто вовлекается в патологический процесс у больных ХГС [34].
Данные большинства авторов показали, что имеет место более быстрое прогрессирование HCV-инфекции при продвинутой стадии ВИЧ-инфекции и более ускоренное формирование цирроза печени, а прогрессирование ВИЧ-инфекции ускоряет высокие показатели вирусной нагрузки РНК HCV [35–37]. У больных с ВИЧ-инфекцией уровень вирусной нагрузки РНК HCV в целом выше, чем у не ВИЧ-инфицированных, и возможность развития цирроза печени, печёночно-клеточной недостаточности в два раза выше [38–40]. Исследования, проведённые в Испании, показывают, что риск перехода хронического гепатита С в цирроз печени у больных с коинфекцией был в 3,5 раза выше, чем у заболевших с моноинфекцией, которая обусловлена HCV [41]. У пациентов с коинфекцией ВИЧ-ВГС преобладают более выраженные воспалительные и фибротические процессы в тканях печени, а также усилены темпы замещения гепатоцитов клетками соединительной ткани, по сравнению с больными, инфицированными только вирусным гепатитом С [42, 43].
У больных ВИЧ инфекцией в большинстве случаев хроническая HCV инфекция протекает в фазе реактивации [36, 43]. Установлено, что течение хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных протекает без выраженных клинических проявлений, т.е. нет субъективных нарушений, минимальные клинические и лабораторные проявления в биоптатах печени изменения выражены умеренно, несмотря на высокую вирусную репликацию [44]. Некоторые авторы считают [38, 41], что взаимопотенцирующее влияние вирусов приводит к развитию ранних и выраженных фиброзных изменений печени.
Дополнительные сложности возникают при одновременном лечении хронического гепатита С и ВИЧ-инфекции. Повышается риск заболеваемости и смертности при коинфекции ВИЧ – ВГС. Это связано как с поражением печени, так и с более выраженной гепатотоксичностью высокоактивной антиретровирусной терапии и лечения гепатита С [5, 43, 45]. Повышенный риск гепатотоксичности антиретровирусных препаратов при ВИЧ-инфицированном вирусном гепатите С возникает с самого начала их применения. Швейцарские исследователи отметили повышенную активность аминотрансферазы и вирусной нагрузки HCV при применении высокоактивной антиретровирусной терапии [9]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и ХГС частота проявлений гепатотоксичности при применении антиретровирусных препаратов в 6–10 раз больше, чем у больных только ВИЧ-инфицированных [46, 47]. В свою очередь HCV-инфекция увеличивает частоту побочных реакций ВААРТ [48].
Следует отметить, что ВИЧ-инфекция характеризуется динамическим нарастанием метаболических нарушений по мере прогрессирования заболевания. Антиретровирусная терапия относится к факторам, которые провоцируют их. Так, исследования P. Bonfanti et al. 2012 показали, что у 31 из 292 больных ВИЧ-инфекцией до начала АРВТ имели место метаболические нарушения. Из числа не имевших клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома он развился в ходе антиретровирусной терапии [49].
Авторы, обследовавшие больных в России, также показали, что ВИЧ ускоряет естественное течение гепатита С [38, 42, 46]. Но следует отметить, что все авторы изучали взаимовлияние хронического гепатита C и ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и остается не освещенным вопрос этой микст-инфекции среди пациентов, не относящихся к группе наркопотребителей.
Заключение
1. Данные литературного обзора определяют единство путей передачи этих инфекций, что указывает на высокий уровень частоты их сочетанного течения (от 24,3 до 91,2 %).
2. Выявлено взаимопотенцирующее влияние вируса гепатита С и ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция в значительной степени ускоряет прогрессирование ХГС с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, а высокие показатели вирусной нагрузки РНК HCV ускоряют прогрессирование ВИЧ-инфекции.
3. У больных с коинфекцией HIV и HCV частота проявления гепатотоксичности при использовании антиретровирусных препаратов в 6–10 раз выше, чем у пациентов, страдающих только ВИЧ-инфекцией. В свою очередь HCV-инфекция увеличивает частоту побочных реакций ВААРТ.