Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

В настоящее время принято считать, что кесарево сечение, проведенное при отсутствии медицинских показаний, является более опасным методом родоразрешения и для матери, и для плода. Чрезмерный рост частоты кесарева сечения вызывает обеспокоенность во всем мире. Для анализа частоты кесарева сечения ВОЗ рекомендует использовать методику Робсона [1]. Это простой в выполнении метод, который заключается в разделении всех случаев родов на 10 групп и подсчете частоты кесарева сечения в каждой группе отдельно [2]. Полученная информация необходима для выявления показателей, которые могут стать ориентиром для улучшения качества оказания помощи. При внедрении оценки Робсона автором высказывалось пожелание о публикации результатов применения данного метода в лечебных учрежденьях различных регионов и разных уровней. Выполняя обозначенную задачу, мы публикуем результаты оценки методом Робсона родильного дома № 3 города Тюмени за 2020 календарный год. Мы полагали, что оценка по способу Робсона позволить нам определить ресурсы для снижения частоты КС в роддоме. Опубликованные нами данные будут полезны для других учреждений при сопоставлении своих результатов. Для сравнения мы взяли относительные результаты частоты КС в группах по классификации Робсона, полученные при анализе в нашем роддоме в 2015 г.

Цель исследования: провести оценку частоты кесарева сечения в ГБУЗ ТО «Родильный дом № 3» г. Тюмени с применением методики Робсона, оценить возможности снижения этого показателя.

Материалы и методы исследования

Проведены анализ родов в ГБУЗ ТО «Родильный дом № 3» г. Тюмени за 2020 календарный год (с 1 января по 31 декабря 2020 г.) согласно классификации Робсона [2] и анализ операций кесарева сечения по экстренным показаниям [3]. За экстренные показания принимались случаи кесарева сечения у беременных, которым до начала родов планировались роды через естественные родовые пути. Данные вносились после каждых совершившихся родов лечащим врачом в специально заведенную для данного исследования электронную форму.

Для статистического анализы мы использовали приложения MS Access и MS Excel. Определили количество родов и КС в каждой группе Робсона, рассчитали отношение количества КС к количеству родов для каждой группы и количество КС в группе к общему количеству родов за 2020 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты распределения родов по методике Робсона за 2020 г. представлены в табл. 1. Результаты за 2015 г. были получены в рамках оценки частоты КС в г. Тюмени, анализ родов проводился за 2 месяца, поэтому данные публикуются только для ретроспективного сравнения в относительных значениях.

Таблица 1

Результаты оценки родов по методу Робсона за 2020 г. (в таблице приведены относительные показатели за 2015 г. для ретроспективного сравнения)

Общая частота КС за 2020 г. составила 22,8 % (по результату анализа за календарный год), что меньше усредненного значения в регионе, в 2015 г. этот показатель составил 14,5 %. Основная задача анализа методикой Робсона – снижение частоты кесарева сечения. Для различных групп по Робсону требуются различные решения для получения эффекта. Есть группы, на которые мы не можем воздействовать по причинам: невозможности самостоятельных родов – группа 9; необходимости перевода женщин в региональный перинатальный центр – 8 и 10. На беременных с тазовым предлежанием (группы 6 и 7) мы оказываем воздействие, предлагая проведение наружного акушерского поворота плода; в случае отказа или неудачного поворота обычно предлагается абдоминальное родоразрешение. Мы не считаем, что у нас есть резерв в снижении частоты КС в этих группах, в структуре частоты КС они составляют суммарно 2,3 % (1,3 % + 1,0 %).

Частота КС в нашем роддоме в целом не выше, чем в регионе, но количество беременных, имеющих в анамнезе кесарево сечение, обусловлено результатами работы других родильных домов региона и количеством беременных с рубцом на матке среди приезжего населения. Наличие послеоперационного рубца на матке явилось основной причиной роста частоты кесарева сечения и увеличило этот показатель с 2015 г. на 4,3 %. Таким образом, если бы количество беременных с рубцом на матке, поступающих на роды, было аналогично их количеству в 2015 г., то частота КС при наших подходах составляла бы 22,8 % – 4,3 % = 18,5 %.

Мы не видим значительного резерва для снижения частоты кесарева сечения в родах у женщин с рубцом на матке по следующим причинам: большое количество женщин имеют две гистеротомии в анамнезе, что исключает возможность безопасных родов; у части женщин сохраняются прежние показания к КС; многие женщины отказываются от попытки самостоятельных родов; и, наконец, многие попытки самостоятельных родов заканчиваются проведением кесарева сечения. Поэтому наш уровень 6,3 % самостоятельных родов от всех поступивших на роды с послеоперационным рубцом на матке мы считаем перспективным к росту, но не ожидаем, что это может значительно повлиять на общую частоту кесарева сечения.

Больше наше внимание в перспективе снижения частоты кесарева сечения привлекают женщины без рубца на матке, которые планировались на самостоятельные роды, но в связи с изменением клинической ситуации в родах было принято решение о проведении кесарева сечения. Это женщины с первичным кесаревым сечением, мы можем полагать, что после нашей операции, вероятнее всего, они будут оперированы и в последующую беременность. Именно снижение вероятности первой операции кесарева сечения мы считаем наиболее важным.

Отношение между группами 1 и 2 составило 1/2, Робсон указывал, что показатель не должен быть выше 1/2 , но наш родом 2-го уровня, у Робсона 3-го, значит, этот показатель у нас завышен. Частота КС в группах 1, 3 (самопроизвольные роды) минимальна, как и во всех международных сравнениях.

Для индукции родов в зависимости от клинической ситуации применялись различные методы: мифепристон, катетер Фолея, амниотомия, инфузия окситоцином. Основными показаниями являлись: дородовое излитие околоплодных вод, беременность сроком 41+ недели, гестационный сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Дополнительно у женщин 2-й и 4-й групп по Робсону мы провели сравнение зависимости между сроком индукции родов и частотой КС: существует ли разница в частоте КС у тех, кому индукция была выполнена в 37–40 недель и в 41–42 недели. У женщин в 41–42 недели наиболее частым показанием к индукции родов является достижение срока 41+ неделя. Индукция родов в 41 неделю по данным клинических исследований [4–6] не увеличивает риск КС и позволяет снизить риск антенатальной гибели плода. Несомненно, данная методика должна быть предложена женщине в 41 неделю при наличии достоверных данных о сроке гестации по УЗИ в первой половине беременности. У женщин с беременностью 37–40 недель показанием к индукции родов чаще является дородовое излитие вод; необходимость ограничить безводный промежуток также не вызывает сомнения. Интерес к такому сравнению вызывали и данные таких работ, как [7], указывающих на сокращение риска КС при рутинной индукции родов после 39 недель. Данные нашего сравнения приведены в табл. 2. По нашим данным, индукция родов у первородящих при доношенной беременности не менялась в зависимости от срока. Напротив, у повторнородящих срок индукции родов после 41 недели сопровождалась меньшим риском КС.

Группу 1 по Робсону мы подвергли дополнительному анализу. Частота 14,2 % КС относительно родов в этой группе представляется нам существенно высокой, у беременных со спонтанным началом родовой деятельности не может быть такой высокой частоты КС. Сравнивая с результатом 2015 г., мы отмечаем 2-кратный рост. Поэтому следующим этапом оценки КС в нашем роддоме стала оценка показаний к экстренной операции кесарева сечения у беременных без рубца на матке, которым изначально планировались самостоятельные роды. Для этого мы воспользовались классификацией, также опубликованной в [3]. Принцип классификации демонстрируется на рисунке.

Результаты этого анализа представлены в табл. 3, мы также публикуем для сравнения результаты, полученные по данным Робсона в цитируемой работе. Лидирующей позицией по классификации экстренных причин оказался дистресс плода при отсутствии применения окситоцина: 32,7 % – треть от всех экстренных операций кесарева сечения. Высокая частота этой группы удивила нас, и она существенно отличалась от данных роддома Дублина. Необходимо заметить, что результаты классификации экстренных причин значительно отличались от данных Робсона. Мы не готовы ответить на вопрос, почему мы имеем высокую частоту КС при спонтанном начале родов и отсутствии применения окситоцина. Наиболее правдоподобной представляется версия неправильной оценки КТГ врачом или практики ранних амниотомий. Нам необходимо оценить данную группу ретроспективно отдельно. Классификация экстренных причин кесарева сечения нам представляется перспективной для проведения внутреннего аудита качества оценки состояния плода в родах и использования методов родоусиления.

Таблица 3

Распределение частоты КС в группе 1 по Робсону в зависимости от показаний к КС (методика оценки частоты КС для экстренных показаний)

Выводы

Метод оценки Робсона является инструментом анализа и контроля за частотой КС. Методика требует дальнейшего изучения в применении внутри отдельного лечебного учреждения и системы здравоохранения в целом. Мы поделились своим опытом применения данного метода.