Несмотря на развитие науки в медицине, заболеваемость тонзиллярной патологией продолжает оставаться на достаточно высоком уровне, ее распространенность в зависимости от эндо- и экзогенных факторов составляет от 5–6 до 37 % у взрослых, от 15 до 63 % у детей [1, с. 32; 2, с. 19]. При этом стоит учитывать, что между рецидивами, а также при отсутствии острых эпизодов ангин клинические проявления могут быть настолько сглаженными, что практически мало вызывает чувство беспокойства у пациента. В связи с этим пациенты могут и не обращаться к врачу. Подобные явления и безангинные формы течения хронического тонзиллита конкретно уменьшают данные о распространённости заболевания [3, с. 62; 4]. В период, когда эпизоды ангин, несмотря на применение антимикробных веществ, ежегодно по несколько раз повторяются, возникает необходимость принятия радикальных решений. Следовательно, клиницист начинает алгоритм обследования и лечения с изучения этиологического фактора хронического тонзиллита.
Как известно, культурологическое исследование в качестве этиологической причины хронического тонзиллита из всего арсенала микроорганизмов очень часто выявляет стрептококки, стафилококки, Moraxella catarrhalis, Haemophylus influenza, пневмококки, аденовирусы, вирус Эпштейна – Барр, коксаки вирусы, вирус герпеса, анаэробы, микоплазмы, грибы и др. [5, с. 35; 6, с. 63].
По данным литературных источников основным бактериальным возбудителем хронических патологий тонзиллярной области является бета-гемолитический стрептококк группы А. Как полагается, стрептококковая инфекция как монофлора редко выявляется, в основном встречается в ассоциации с золотистым стафилококком, нередко с грибковой флорой [7, с. 89].
Цель исследования – изучение особенности микрофлоры и их биологических свойств, вегетирующей в глубоких отделах крипт небных миндалин при хроническом тонзиллите в коллективах строителей.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось пациентам, которые прибыли из разных климатогеографических регионов Кыргызстана, с различным стажем работы в сфере строительства. Данные пациенты, обратились в республиканский консультативно-диагностический центр (г. Бишкек).
Пациенты, принимавшие препараты из группы антибиотиков за месяц до проведения исследования, а также препараты топического воздействия в виде таблетки для рассасывания, спрея, были исключены из исследования.
Материал из глубоких отделов крипт брали утром до санации зубов и приема пищи. Материал для исследования забирали стерильным ватным тампоном из лакун при помощи специальных наконечников, предназначенных для введения в узкие лакуны в дистальном отделе, которые имели слегка закругленный изгиб. Как правило, после забора материала пробирки помещали в специальный транспортный контейнер со средой.
Культуральное исследование проведено в частной лаборатории «Бонецкого». Как транспортная среда применена полужидкая (агаризованная) универсальная среда AMIES с углем и без угля с пластиковым аппликатором (вискозный наконечник). Основной способ определения микроорганизмов – бактериологический (культуральный) метод. Видовую принадлежность определяли с использованием стандартных дифференциально-диагностических сред с последующим помещением культур в термостат с температурным режимом 37 °С. О степени патогенности стрептококков судили по наличию гемолиза. У стафилококков определяли наличие гемолизина, лецетиназы, дезоксирибонуклеазы, ставили реакцию плазмокоагуляции.
Результаты исследования и их обсуждение
Всего в обследование было включено 75 больных с хроническим тонзиллитом, мужчин – 50, женщин – 25, средний возраст больных был 20–29 лет (56,8 %). 76 % больных хроническим тонзиллитом выполняли физическую работу на открытом воздухе, 24 % работали в помещении. Стаж работы в районах строительства меньше года имели 67,2 %, более одного года работали 32,6 % обследованных больных. Прибывших из Ошской, Джалал-Абадской и Баткенской областей было 76 %, из Чуйской, Иссык-Кульской областей – 24 %. В качестве контрольной группы в исследовании принимали участие 75 больных, которые являлись представителями практически здоровых лиц молодого и среднего возраста с разными сроками работы на объектах строительства и прибывших из различных регионов страны.
Анализ видового состава микрофлоры небных миндалин позволил установить преимущественное распространение стрептостафилококковых ассоциаций у 63,2 ± 4,3 %; у 30,4 ± 4,1 % исследуемых больных составила стафилококковая флора, а у 6,4 ± 2,2 % – стрептококковая. Также получена грибковая флора при идентификации представителей патогенной флоры, которая свидетельствует о нарушении иммунитета, как местного, так и системного характера, не вызывающая бурных клинических проявлений. Убедительных различий в видовом составе микробной флоры в зависимости от клинической флоры заболевания, пола, возраста, условий труда на строительстве, а также от места жительства в последние 5 лет перед переездом в г. Бишкек нами не выявлено. В группе больных со стажем работы на строительстве больше года, высеваемость стафилококков в чистой культуре оказалась достоверно меньшей (=4,8), а стрептококков – большей (=2,5), чем в группе со стажем работы до одного года.
Таблица 1
Видовой состав микрофлоры небных миндалин
|
№ |
Вид микроорганизма |
Количество |
|
|
Штаммы |
% |
||
|
Staphylococcus spp.: |
|||
|
1 |
S. aureus |
12 |
30,7 |
|
2 |
S. epidermidis |
23 |
59 |
|
3 |
S. saprophyticus |
3 |
7,7 |
|
4 |
S. warneri |
1 |
2,6 |
|
Грибки рода Candida.: |
|||
|
1 |
Candida albicans |
18 |
86 |
|
2 |
Candida famata |
2 |
9,5 |
|
3 |
Candida ssp. |
1 |
4,5 |
Согласно результатам бактериологического скрининга ни у одного нашего пациента S. pyogenes не выделен из лакун миндалин, несмотря на существующее положение, что S. pyogenes является доминирующим патогеном при ХТ (табл. 1) [7].
Среди выделенных штаммов стрептококков были верифицированы штаммы, представленные в табл. 2.
Таблица 2
Титр микроорганизмов
|
Стрептококки (альфа- гемолитические) |
Численность |
|
|
Абсолютное число |
КОЕ |
|
|
S. pluranimalium |
7 |
102 ± 3,5 |
|
S. cristatus |
3 |
103 ± 2,0 |
|
S. oralis |
1 |
106 ± 1,5 |
|
S. parasanguinis |
21 |
103 ± 4,5 |
|
S. saliuarius |
2 |
102 ± 6,0 |
|
S. mithis |
10 |
103 ± 4,5 |
|
S. spicius |
9 |
105 ± 3,3 |
|
S. thermophilis |
1 |
102 ± 3,2 |
|
S. sanguinis |
12 |
105 ± 5,5 |
|
Granulicatella adiacens |
1 |
103 ± 6,5 |
Как видно из табл. 2, превалирующая часть представителей относится к абсолютно нормальной флоре ротовой полости, группа альфа-гемолитических стрептококков. Исследование биологических свойств стафилококков выявило распространение плазмокоагулирующих и содержащих лецетиназу штаммов в 60,7 ± 4,2 % случаев, гемолитических – в 70,8 ± 5,1 % случаев. В 53,1 ± 5,6 % случаев были обнаружены стафилококки, содержащие дезоксирибонуклеазу. При идентификации патогенных штаммов стафилококков международным набором типовых стафилококковых бактериофагов обнаружено преобладание стафилококков, относящихся к III группе (табл. 1).
В контрольной группе распространенность носительства патогенной флоры составила 76,0 ± 4,9 %. При этом в 46,5 ± 5,8 % случаев выявлены стрептостафилококковые ассоциации, в 28,5 ± 5,1 случаев – стафилококки в чистой культуре. Статистически достоверной разницы в количестве штаммов, обладающих патогенными свойствами, выделенных стафилококков также показало преобладание штаммов, относящихся к III фагогруппе.
Следует отметить, что больше всего была группа стафилококков, преимущественно представленная S. aureus (табл. 1), который высевался из лакун нёбных миндалин у 23 (82,1 %). Другие стафилококки были выявлены значительно реже, в частности: S. epidermidis из лакун у 8,9 % пациентов; S. haemolyticus из глубоких отделов – у 4,5 %, а также были выделены и другие стафилококки (4,5 %).
Результаты наших исследований свидетельствуют о превалировании стафилококковой микрофлоры у больных с хроническим тонзиллитом, что демонстрирует идентичность результатам анализа многих научных данных об этиопатогенетической особенности стафилококковой флоры в возникновении хронического тонзиллита. Полученные группы стафилококковых штаммов отличались тем, что имели высокую патогенность и были представителями III фагогруппы. Преобладающий процент носительства патогенной флоры в контрольной группе совпадает с данными авторов, также проводивших исследования в коллективах с периодическим или пролонгированным контактом между его членами, в том числе у больных хронической нозологией глотки, которые могут быть источником заражения. На наш взгляд, существенную роль играет и повышенная чувствительность организма в период адаптационной перестройки в климатических условиях, вследствие чего появляется подходящий микроклимат для вегетации патогенной флоры. На слизистой оболочке лимфоэпителиального барьера глотки непрерывно циркулирует микрофлора, занимающая различные позиции, обуславливающаяся разнородными факторами, патогенными или условно патогенными. Уровень защитных механизмов локального и общего сопротивления организма гетерогенным микроорганизмам окружающей среды может колебаться не только от их микробиологических свойств, но и от ряда условий – иммунных, генетических и др. Анализ вегетирующей флоры глубоких отделов крипт нёбных миндалин и ее чувствительности к антибиотикам имеет решающую роль для этиопатогенетической эффективной терапии.
В последующем проведено лечение больных с различными формами хронического тонзиллита с использованием низкоэнергетического лазера на ротовую полость. По научным статистически эффективным показателям, влияние локального излучения гелий-неонового лазера в промежутке времени 5–10 мин стимулирует местный фагоцитоз, оказывает легкое обезболивающее действие, благоприятно влияет на все стадии воспалительного процесса в небных миндалинах.
В первоначальный период нами была принята экспозиция до трех минут ежедневно (облучение проводилось через тубус). Однако в дальнейшем, учитывая новые научные рекомендации, экспозиция была увеличена до 9 мин. Курс облучения проводился каждый день, оптимальная кратность составила 15 сеансов.
Клинический эффект после терапии характеризовался регрессией болевого синдрома, першением в горле, заметным уменьшением размеров небных миндалин и лимфатических узлов шеи и подчелюстной зоны, исчезновением гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки лимфоэпителиальной ткани, а также патологического отделяемого в лакунах. Наряду с этим наблюдалось улучшение общего соматического статуса (исчезновение общей слабости, артралгии в крупных и мелких суставах).
Предварительные данные позволяют считать, что положительный эффект лазеротерапии при лечении хронического тонзиллита обусловлен как стимуляцией противовоспалительных процессов в небных миндалинах, так и повышением резистентности за счет неспецифических общих систем адаптации.
Заключение
Таким образом, приведенные данные клинического исследования свидетельствуют, что не имеет решающего значения определение микробной флоры небных миндалин при хроническом тонзиллите в конкретных условиях. Вместе с тем специфические производственные и бытовые условия воздействия внешней среды могут влиять на взаимоотношения макро- и микроорганизмов, в известной степени определяя значение последнего в патогенезе хронического тонзиллита.
В связи с вышеизложенным существенное влияние оказывает надлежащая диспансеризация здоровых лиц и больных при выявлении хронической патологии глотки, а также проведение мероприятий, связанных с активизацией факторов сопротивляемости организма и направленных на соблюдение санитарно-гигиенических норм труда и быта, что позволит снизить процент вегетирования микробной флоры среди членов коллективов строителей.