Хирургическое лечение деформаций позвоночника, представленных идиопатическим сколиозом, является одним из актуальных вопросов современной вертебрологии. В настоящее время «золотым стандартом» лечения данной патологии является транспедикулярная фиксация и стабилизация позвоночника на протяжении сколиотической дуги деформации, позволяющая получить полноценную трехмерную коррекцию, деротацию позвонков, восстановление физиологических профилей позвоночника, стабильную фиксацию и сохранение достигнутого результата в отдаленном периоде наблюдения [1, 2]. В зависимости от тяжести и выраженности сколиотического процесса, обуславливающего анатомо-антропометрические особенности позвонков [3, 4], возможно выполнение коррекции искривления позвоночника как из дорсального, так и из комбинированного доступов с выполнением остеотомий в необходимом объеме для достижения полноценной мобилизации позвоночно-двигательных сегментов на вершине сколиотической дуги и с предпочтительным применением тотальной транспедикулярной фиксации [5, 6]. При незавершенном росте пациента и выраженной деформации позвоночника величиной более 40 градусов по Cobb рационально использовать корсетное лечение, позволяющее в ряде случаев достичь положительной динамики в течении заболевания и осуществить окончательное оперативное лечение на этапе завершения роста ребенка [7]. В то же время использование спинальных систем, предполагающих проведение этапных хирургических вмешательств по мере роста и развития ребенка и прогрессирования сколиотической деформации, связано с риском развития ряда осложнений и уменьшения эффективности окончательного результата хирургической коррекции, описанного авторами как закон убывающей отдачи (закон Sankar’a) [8]. В последнее время нашла применение и развитие техника «vertebral body tethering» (VBT), заключающаяся в осуществлении динамической коррекции и фиксации деформированного отдела позвоночника вентральной системой, опорные элементы которой устанавливают на боковые поверхности тел позвонков по выпуклой стороне сколиотической дуги и соединяют специальным «кордом». Данная методика подразумевает отсутствие выполнения этапа спондилодеза и сохранение объема движений в фиксируемых позвоночно-двигательных сегментах [9].
В связи с вышеизложенным целью нашего обзора явилось описание современных аспектов применения вентральной динамической коррекции при хирургическом лечении пациентов с идиопатическим сколиозом.
A.R. Krakow et al. на основании критериев, определенных IDE FDA как показания для применения VBT при коррекции деформаций позвоночника (возраст 8–16 лет, шкала Sanders’а ≤ 4, величина грудной дуги от 35 ° до 60 °, поясничная дуга < 35 °), проведен ретроспективный анализ 359 пациентов с идиопатическим сколиозом, прошедших хирургическое лечение в период с 2016 по 2019 г. 75 (20,9 %) пациентов соответствовали данным критериям для использования VBT при коррекции деформации грудного отдела позвоночника [10]. По данным A.F. Buyuk et al. при оценке объема движений по данным функциональных рентгенограмм позвоночника, выполненных через 1 год после установки 32 пациентам системы VBT, на которых авторы проводили сравнительное измерение с дооперационными значениями на тех же уровнях во фронтальной (боковые наклоны) и сагиттальной (сгибание-разгибание) плоскостях, установлено, что объем движений во фронтальной плоскости уменьшился на 77 %, на рентгенограммах в боковой проекции, сделанных через 1 год после операции, средний угол кифоза составил 33 ° ± 13 ° при сгибании и 11 ° ± 14 ° при разгибании. Авторами сделан вывод, что данные результаты подтверждают концепцию о том, что движение позвоночника в сагиттальной плоскости сохраняется после установки системы VBT на грудной отдел, хотя функциональное значение еще предстоит определить [11].
При проведении анализа литературы необходимо отметить, что основная часть публикаций, посвященных вопросам применения техники вентральной динамической коррекции сколиоза, касается хирургического лечения пациентов, средний возраст которых составлял 12 лет. По типу деформации преобладали деформации позвоночника с ведущей грудной дугой, величина деформации в среднем составляла 40 ° по Cobb. Период наблюдения в данных исследованиях составлял до двух лет. Так, A.F. Samdani et al. при анализе результатов хирургического лечения 11 пациентов (8 девочек, средний возраст – 12,3 ± 1,6 года, шкала Sanders – 3,4 ± 1,1) с идиопатическим сколиозом грудной локализации с двухлетним наблюдением, которым в среднем фиксировали 7,8 ± 0,9 позвонков (Th5-L2). Угол сколиоза до операции составил 44,2 ± 9,0 °, 20,3 ± 11,0 ° после операции, 13,5 ± 11,6 ° – через 2 года. Серьезных осложнений авторами не отмечено, 2 пациентам через 2 года после операции выполняли повторные вмешательства для предотвращения гиперкоррекции [12]. Сходные результаты получены M. Boudissa et al. Авторы использовали минимально инвазивный видеоторакоскопический доступ, прооперировано шесть пациентов с мобильной деформацией в грудном отделе позвоночника, величиной 45 ± 10 ° [13]. В следующем проспективном исследовании 21 пациента, средний возраст – 11,1 года, выполнена торакоскопическая установка винтов по выпуклой стороне деформации в грудном отдела позвоночника, зафиксировано в среднем 7,1 позвонка. Угол сколиоза до операции – 48,2 градуса по Cobb, после операции – 16, через 2 года – 10 градусов в среднем. Сразу после операции был выявлен и консервативно вылечен 1 случай хилоторакса, один случай обрыва троса обнаружен на третьем году после операции и заменен торакоскопически. Авторами сделан вывод, что VBT является безопасным и эффективным вариантом хирургического лечения идиопатического сколиоза у пациентов с незавершенным ростом при условии ее применения в соответствии со строгими критериями включения [14]. A. Alanay et al. провели анализ хирургического лечения 31 пациента, 29 девочек, 2 мальчика, средний возраст на момент операции – 12,1 года (10–14 лет), пациенты разделены на пять групп по шкале Sanders’a: 1, 2, 3, 4–5 и 6–7. Период наблюдения в среднем 27,1 (12–62) месяца. Угол сколиоза до операции – 47 ± 7,6 °. У четырех (12,9 %) пациентов были легочные и у шести (19,4 %) – механические осложнения. Двум пациентам (6,5 %) потребовалась повторная операция. Отмечен меньший риск механических осложнений у пациентов Sanders 3, 4 и 5 [15]. При анализе осложнений, связанных с применением VBT при идиопатическом сколиозе у 120 пациентов с периодом наблюдения 2 года, в послеоперационном периоде ревизионных вмешательств не отмечено, частота осложнений составила 0,8 % – 1 пневмоторакс. У 5 пациентов после выписки развились осложнения: внутренняя ликворея, экссудативный плеврит, потребовавший дренирования – 2 случая, 1 случай поверхностной раневой инфекции и пневмонии. Через 1 год после операции частота возникновения рецидива составила 1,7 %, а частота осложнений – 8,3 %. У четырех пациентов развились осложнения после 90 дней: 2 случая парестезий верхних конечностей, 1 утечка ликвора, 1 случай появления поясничного противоискривления, потребовавший увеличения зоны фиксации. Через 2 года после операции частота возникновения рецидива составила 6,7 %, а частота осложнений – 15,8 % [16]. При анализе ближайших результатов применения вентральной динамической коррекции сколиоза у 19 пациентов 13–44 лет с завершенным ростом (количество уровней динамической фиксации – от 6 до 12, проксимальный уровень фиксации – Th5, наиболее дистальный – L4) авторами выявлена положительная первичная результативность по показателям ВАШ и SRS-22 [9].
При анализе литературы, отражающей период наблюдения более двух лет, получены следующие данные. В исследовании C.E. Baker et al. 17 пациентам установлено 19 систем VBT (13 грудных и 6 поясничных). Проведено четыре (24 %) ревизионных вмешательства, три из них на поясничном отделе позвоночника. Отмечено девять случаев (47 %) разрыва корда. Метод VBT требует дальнейшего изучения с более длительными результатами для определения оптимальных критериев для его использования [17]. В следующем исследовании изучены результаты лечения у 112 пациентов (116 первичных процедур VBT). На момент операции средний возраст составлял 12,7 ± 1,4 года (8,2–16,7). Период наблюдения составил в среднем 37 ± 9 месяцев (15–64). У 25 пациентов (22 %) отмечено 28 осложнений. 15 пациентам (13 %) потребовалось 18 ревизионных операций [18]. В когорте из 29 пациентов, средний возраст – 12,7 ± 1,5 года (10,2 – 16,7 лет), при помощи системы VBT фиксировано 7,2 ± 1,4 позвонка, угол сколиза до операции составил 42 ° по Cobb. 27 пациентов при последнем осмотре имели завершенный костный рост (Sanders ≥7), у 20 пациентов величина остаточной деформации составила ≤ 30 ° (74 % отличных результатов). Подозрение на разрыв корда отмечено на уровне ≥ 1 у 14 пациентов (48 %). Двум пациентам выполнен дорсальный спондилодез, 4 – ревизия корда [19]. В следующем одноцентровом проспективном исследовании проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения (4 года) у 5 пациентов женского пола в возрасте от 9 до 12 лет с грудным сколиозом. Количество фиксированных позвонков, как и в предыдущих исследованиях, составило 7–8. Угол сколиоза до операции – 40,1 ° в среднем. Коррекция деформации – 0 % до 133,3 % за 4 года. Отмечено 20 нежелательных явлений, из которых 16 были легкими и 4 – средней степени тяжести. 4 случая пневмонии, прогрессирование поясничного противоискривления или перкоррекция произошли у 3 пациентов, 2 из которых потребовали проведения спондилодеза [20]. В следующем исследовании авторами проанализированы результаты лечения 57 пациентов (49 девочек и 8 мальчиков), средний возраст – 12,4 ± 1,3 года. У пациентов в среднем было зафиксировано 7,5 ± 0,6 позвонка. Период наблюдения – 55,2 ± 12,5 месяцев. Угол грудной дуги до операции – 40,4 ° ± 6,8 ° и 18,7 ° ± 13,4 ° во время последнего наблюдения. У 80 % пациентов во время последнего наблюдения величина деформации составила <30 °. Серьезных неврологических или легочных осложнений не возникло. У 7 (12,3 %) из 57 пациентов выполнялись ревизионные вмешательства [21].
При проведении сравнительного анализа результатов хирургического лечения пациентов с идиопатическим сколиозом тип 1 или 2 по Lenkeс с помощью стандартного дорсального инструментального спондилодеза у 62 пациентов и 20 пациентов с VBT, с величиной деформации от 35 ° до 60 ° и поясничным противоискривлением менее 35 ° по Cobb, тест Риссера 0 или Sanders 4 и менее. Между группами не было обнаружено различий в демографических показателях, клинических переменных и рентгенографических показателях [22]. В другом исследовании сходного дизайна (21 пациент – группа VBT и 22 пациента – дорсальный спондилодез) с периодом наблюдения 37 месяцев в среднем при оценке по шкалам SRS-22 и SF-36 выявлено, что группа VBT имеет достоверно лучшую поясничную амплитуду движений, выносливость сгибателей и разгибателей туловища и силу мышц туловища с высокой статистической значимостью. Также обнаружено, что группа VBT имеет более высокие баллы по качеству жизни, в том числе лучшие средние общие баллы SRS-22 и лучшие средние баллы SF-36 MCS/PCS с также высокой статистической значимостью [23].
Анализ данных проведенных обзорных исследований и метанализа по применению системы VBT для лечения идиопатического сколиоза у подростков с использованием торакоскопического инструментария показал следующие результаты. Всего прооперировано 530 пациентов, 81,7 % женщин. Среднее время операции составило 371,5 минуты, средняя кровопотеря – 502,85 мл. Средний угол сколиоза до операции – 52,9 °, после операции – 17,9 °, величина коррекции – 62,7 %. Количество фиксированных позвонков составило 6,3. Показатели легочной функции вернулись к дооперационным значениям через 2 года после операции, а частота осложнений составила 21,3 % [24]. P.O. Newton et al. в своем исследовании провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с идиопатическим сколиозом грудной локализации дорсальной многоопорной транспедикулярной металлоконструкцией (26 пациентов) и системой VBT (23 пациента). Средний период наблюдения составил 3,6 года. До операции группы были одинаковыми по величине деформации (угол сколиоза 53 ± 8 ° – группа VBT и 54 ° ± 7 ° – группа дорсального спондилодеза (р = 0,4). На момент окончательного наблюдения когорта VBT имела значительно большую остаточную деформацию, угол сколиоза составил 33 ± 18 ° по сравнению с 16 ± 6 ° для группы с дорсальными системами (р < 0,001). В когорте VBT проведено 9 повторных вмешательств, и ни одной в когорте дорсального спондилодеза. Изменения произошли в среднем через 2,3 года после операции – 12 пациентов (52 %) имелись признаки разрыва корда, из этих пациентов 4 прошли ревизию [25].
M. Shin et al. проведен метаанализ, в котором выполнили сравнение послеоперационных результатов между пациентами с идиопатическим сколиозом, после процедур VBT (211 пациентов) и дорсального спондилодеза (1069 пациентов). Общее число осложнений составили 26 % для VBT против 2 % для дорсального спондилодеза, а показатели повторных операций составили 14,1 % для VBT против 0,6 % для дорсального спондилодеза. Общее число повторных операций в периоде наблюдения ≥ 36 месяцев составила 24,7 % в VBT против 1,8 % для дорсального спондилодеза. Коррекция деформации, клинические результаты и среднесрочные оценки SRS-22 были аналогичными. Таким образом, исследователи выявили большую частоту осложнений и повторных операций при VBT по сравнению с дорсальным спондилодезом в отдаленном периоде наблюдения (≥ 36 месяцев). Авторами сделан вывод о необходимости долгосрочных рандомизированных проспективных исследований в дальнейшем [26].
Заключение
Вентральная динамическая коррекция при хирургическом лечении пациентов с идиопатическим сколиозом является альтернативой операции дорсального спондилодеза, осуществляемого посредством многоопорной транспедикулярной системы, и предназначена для сохранения движения позвоночника. Исходя из показаний для применения системы VBT, в ряде случаев ее можно рассматривать как альтернативу корсетного лечения у детей с незавершенным костным ростом и небольшой величиной сколиотической дуги.
В недавних исследованиях с небольшим сроком наблюдения система VBT демонстрирует многообещающие результаты в качестве метода модуляции роста, способствующего коррекции сколиоза, предлагая при этом потенциальное дополнительное преимущество в сохранении некоторой гибкости в инструментальном сегменте. Коррекция сколиотической деформации, клинические результаты и среднесрочные оценки SRS-22 были аналогичными для системы VBT и дорсальных многоопорных систем. Однако исследователями выявлена большая частота осложнений и повторных операций при использовании VBT по сравнению с дорсальным спондилодезом в отдаленном периоде наблюдения (≥ 36 месяцев), что обуславливает необходимость долгосрочных рандомизированных проспективных исследований в дальнейшем.