Право пациентов на получение качественной и безопасной медицинской помощи регламентировано главой IX Закона от 09.01.2005 г. № 6 «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» [1]. Основным инструментом защиты прав граждан является оценка качества медицинского обслуживания с позиции его соответствия уровню современных требований, а также внедрение мероприятий по повышению их эффективности [2–4].
Начатое с 1997 г. реформирование системы здравоохранения и проведенные интеграции позволили усилить внимание государства к потребностям пациентов и повысить эффективность работы медицинских учреждений [1, 5].
Качество медицинских услуг в Кыргызстане обеспечивается за счет вертикальной системы контроля [5]. Система внешнего аудита, несмотря на ее разнообразие и многочисленность, до настоящего времени остается незрелой [5, 6].
На основании ряда проведенных мероприятий Министерство здравоохранения издало приказ № 454 от 4 августа 2015 г. «О совершенствовании системы управления качеством в организациях здравоохранения Кыргызской Республики», где была утверждена система внутреннего контроля качества для организаций здравоохранения всех уровней [5, 7].
Сложные экономические условия создали предпосылки к совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи в организациях здравоохранения. Внедренная система управления качеством на уровне организаций здравоохранения будет способствовать повышению качества и безопасности медицинских услуг [1, 5, 8, 9].
Цель исследования – улучшение системы управления качеством медицинских услуг с оценкой эффективности усовершенствованной и внедренной модели в многопрофильном стационаре.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (НГ МЗ КР) – крупнейшее многопрофильное лечебное учреждение третичного уровня, состоящее из 32 клинических отделений, рассчитано на 1070 коек, из которых 870 хирургических. Ежегодно в стационаре получают лечение более 36 тыс. пациентов и проводится свыше 19 тыс. оперативных вмешательств.
С целью повышения качества и безопасности медицинских услуг в Национальном госпитале был образован отдел управления качеством медицинской помощи (ОУКМП). Штат ОУКМП НГ МЗ КР составили следующие специалисты: заведующий отделом (1,0 ставка), врач – клинический фармаколог (1,5 ставки), врачи-эксперты (4 ставки), врач-эпидемиолог (1,5 ставки), медсестра инфекционного контроля (3 ставки), специалист по информационным технологиям (1,5 ставки) [6, 7]. На начальном этапе сотрудниками ОУКМП в 2016–2017 гг. был составлен план и проведены мероприятия, направленные на повышение уровня знаний: внедрение обучающих программ, алгоритмов и клинических протоколов, которые не имели положительных результатов. По результатам проведенной самооценки специалистами ОУКМП в 2018 г. были получены низкие показатели качества оказания медицинской помощи в структурных подразделениях и НГ МЗ КР в целом, в связи с чем определены стратегические направления и разработан поэтапный план внедрения мероприятий по их улучшению.
Оценка внедренных мероприятий проводилась по «Оценочной карте», утвержденной приказом Министерства здравоохранения КР от 28.06.2018 г. № 462 и Фонда ОМС при Правительстве КР от 28.06.2018 г. № 222 «О совершенствовании системы управления качеством медицинских услуг в организациях здравоохранения, работающих в системе Единого Плательщика» [8].
Полученные результаты обработаны при помощи программы SPSS statistics 21.
Результаты исследования и их обсуждение
Пристальное внимание при оптимизации качества было уделено вопросам стандартизации медицинских услуг [3, 4, 6]. С учетом локальных особенностей были адаптированы утвержденные Министерством здравоохранения клинические протоколы, алгоритмы и стандартные операционные процедуры. Были разработаны и утверждены стандарт амбулаторного обследования пациентов при плановой госпитализации, стандарт предоперационного обследования и подготовки к оперативному вмешательству при неотложных ситуациях.
Врачами-экспертами совместно с руководителями структурных подразделений были разработаны мониторинговые оценочные формы «Карты экспертной оценки деятельности для врачей, среднего и младшего медперсонала» с внедрением соответствующих индикаторов деятельности [6, 9, 10].
Основным показателем качества в организациях здравоохранения является уровень профессиональной подготовки не только врачей, но и среднего и младшего медицинского персонала. Для эффективной реализации данной задачи с учетом опыта ранее проведенных мероприятий был образован «Учебно-тренировочный комплекс» для проведения непрерывных краткосрочных курсов и практических тренингов для сотрудников. Исключительная роль в обучении была отведена организации системы инфекционного контроля, стандартам безопасности медицинских процедур и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. В программу практического тренинга были включены: мониторинг и оценка качества медицинской помощи, методология проведения оценочных мероприятий и анализа полученных данных [6], а также введен блок компьютерной грамотности.
С целью стимулирования профессионального роста среди медицинских работников нами были внедрены дополнительные формы профессионального обучения, такие как конкурсы профессионального мастерства, практические конференции, мастер-классы. В качестве индикатора качества обучения введена ежегодная аттестация медицинских работников с оценкой уровня теоретических знаний и практических навыков.
Особое внимание было уделено оценке уровня удовлетворенности пациентов как индикатору внедренной стратегии контроля качества медицинской помощи и повышения ее эффективности и показателем деятельности организаций здравоохранения. Уровень удовлетворенности пациентов оценивался по пятибалльной шкале Лайкерта и состоял из 20 вопросов, разделенных по блокам. Вопросы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе включали в себя ожидание госпитализации, работу регистратуры, предварительную запись на прием, время и график работы кабинетов поликлиники. Оценка санитарно-гигиенических условий отделений содержала информацию об условиях пребывания пациентов и соблюдении принципов инфекционной безопасности. В вопросах качества медицинской помощи были затронуты следующие индикаторы качества оказания медицинских услуг: своевременность получения, полнота оказания, доступность и эффективность проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Особая роль была уделена соблюдению Программы государственных гарантий и предоставлению гарантированного пакета бесплатной медицинской помощи на этапах ее оказания. Соблюдение принципов этики и деонтологии, отзывчивость и готовность помочь пациентам, своевременность предоставления необходимой информации медицинскими работниками и ее доступность также нашли отражение в опроснике удовлетворенности.
Оценочная карта основана на следующих кумулятивных оценочных категориях деятельности организации здравоохранения [9, 10]:
− Категория 1: Управление. Инфекционный контроль.
− Категория 2: Система обучения. Потенциал.
− Категория 3: Внутрибольничная система обеспечения качеством.
− Категория 4: Качество услуг в отделениях.
− Категория 5: Удовлетворенность пациентов.
Внедрение «Самооценки» с применением «Оценочной карты» на первом этапе экспертизы качества медицинских услуг дает возможность своевременно на локальном уровне выявить имеющиеся проблемы и стратифицировать их по факторам риска возникновения, затем разработать и внедрить мероприятия по устранению рисков и оптимизации деятельности в структурных подразделениях [6, 8, 10].
На втором этапе оценка качества медицинской помощи осуществляется специалистами ОУКПМ совместно с заместителем главного врача НГ МЗ КР [7]. В процессе оценки проводится сравнительный анализ полученных данных с результатами самооценки, с выявлением основных стратегических задач и разработкой плана внедрения мероприятий по улучшению системы качества медицинской помощи на административном уровне [6, 7].
На третьем, заключительном, этапе экспертами территориального управления Фонда обязательного медицинского страхования (ТУ ФОМС) осуществляется заключительная оценка качества и безопасности медицинских услуг в организации здравоохранения. Ступенчатая оценка системы качества позволяет своевременно оценить риски и принять своевременные управленческие решения по улучшению качества медицинских услуг в организациях здравоохранения [6, 11, 12].
Результаты аудитов внешнего контроля качества, проведенных ТУ ФОМС г. Бишкека за трехлетний период (2018–2020 гг.) показали целесообразность и эффективность усовершенствованной модели управления качеством медицинских услуг в НГ МЗ КР.
Рис. 1. Динамика исполнения индикаторов качества медицинской помощи (2018–2020 гг.)
Рис. 2. Удельный вес дефектных актов (2018–2020 гг.)
Внедренная усовершенствованная система контроля качества на локальном уровне позволила улучшить показатели НГ МЗ КР по блоку «Управление. Инфекционный контроль» в 1,4 раза, по блоку «Система обучения. Потенциал» в 1,6 раза, по блоку «Внутрибольничная система обеспечения качеством» в 1,9 раза, по блоку «Качество услуг в отделениях» в 1,5 раза, по блоку «Удовлетворенность пациентов» в 1,4 раза (рис. 1).
Начиная с 2018 г. в НГ МЗ КР снизился удельный вес дефектов оказания медицинской помощи стационара в 1,4 раза сравнительно с исходными данными (рис. 2) по результатам данных внешнего аудита ТУ ФОМС г. Бишкека с 20,3 % до 14,3 %.
Заключение
Внедренные мероприятия по управлению качеством позволили улучшить показатели стационара по блоку «Управление. Инфекционный контроль» в 1,4 раза, по блоку «Система обучения. Потенциал» в 1,6 раза, по блоку «Внутрибольничная система обеспечения качеством» в 1,9 раза, по блоку «Качество услуг в отделениях» в 1,5 раза, по блоку «Удовлетворенность пациентов» в 1,4 раза.
Усовершенствованная локальная система контроля качества медицинской помощи за трехлетний период способствовала снижению удельного веса дефектов оказания медицинской помощи в 1,4 раза сравнительно с исходными данными.
Внедренная в практику модель управления качеством позволила на локальном уровне своевременно и самостоятельно принимать управленческие решения, направленные на повышение качества и безопасности оказываемых медицинских услуг и уровня удовлетворенности пациентов.