Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Детская и подростковая гинекология – это развивающаяся специальность на стыке педиатрии, детской эндокринологии, гинекологии, медицины общественного здравоохранения и генетики, охватывающая широкий спектр заболеваний от периода новорожденности до подросткового возраста и представляющая значительную проблему в практическом здравоохранении. Гинекологические проблемы, с которыми сталкиваются дети и подростки, часто являются сложными как с медицинской, так и с психологической точки зрения и, следовательно, требуют высококвалифицированного и последовательного подхода [1]. Ключом к пониманию нормального менструального цикла является последовательность и количество кровотока [2, 3]. Аномалии менструального цикла чаще распространены среди молодых девушек, становясь менее частыми по мере взросления, через 3–5 лет после менархе. Начиная с третьего года после менархе интервал между кровотечениями находится в диапазоне 21–34 дней, при этом длительностью от 3 до 7 дней, средняя менструальная кровопотеря составляет 35 мл (диапазон 5–80 мл) [4–6]. В целом эндокринные нарушения составляют ~40 % причин первичной аменореи, а остальные 60 % – аномалии развития [7, 8]. Различия в генетическом происхождении различных популяций могут влиять на причины гирсутизма [6, 8, 9]. Низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), который вырабатывается печенью, может способствовать развитию гирсутизма [10]. Повышенная активность 5-альфа-редуктазы, даже при нормальном уровне циркулирующих андрогенов, также может вызвать гирсутизм путем чрезмерного превращения тестостерона в ДГТ [2].

Заболевания надпочечников являются менее распространенными причинами гирсутизма. Гирсутизм не всегда сопровождается нарушением менструального цикла, девочка может иметь нормальные менструации, нормальный уровень андрогенов, но быть волосатой (идиопатический гирсутизм) [11]. Поскольку гирсутизм является симптомом, а не болезнью, важно найти основную причину и исключить необычные, но серьезные причины и тем самым остановить его прогрессирование.

Целью работы было выявление наиболее распространенных патологий и изучение особенностей гормонального статуса девочек с аменореей, гирсутизмом и нарушением менструального цикла.

Материалы и методы исследования

Для получения полной объективной информации о распространённости и структуре заболеваний по РД в 2019–2022 гг. были использованы материалы отчетов. Работа проведена на базе ГБУ РД «РЦОЗСиР».

В работе проведено исследование гормонального статуса 68 девочек-подростков в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 14,7±0,14 лет). Первую группу составили 15 пациенток с регулярным менструальным циклом, но различными клиническими проявлениями гиперандрогении. Во вторую группу были включены 27 девочек-подростков с нарушениями менструального цикла (НМЦ) по типу олигоменореи. В третью группу была включена 21 пациентка с аменореей.

Всем пациенткам были назначены следующие анализы: кровь на половые и щитовидные гормоны на 3–4 день цикла, прогестерон на 21 день. Все пациентки жаловались на нарушение менструального цикла, а некоторые на оволосение (при гирсутизме). В ряде случаев жалоба на гирсутизм не формулировалась больной, ее, к примеру, беспокоили нарушения менструального цикла. Другие же пациентки, наоборот, предъявляли жалобы на наличие нежелательных волос, при этом не имели истинных признаков гирсутизма. Наибольшее внимание в диагностике причин гирсутизма было уделено патологии надпочечников. Также в сборе анамнеза уточнялось наличие сопутствующих заболеваний, в особенности тех, которые могут приводить к гирсутизму. У большинства пациенток были следующие жалобы: головные боли, изменение зрения, тошнота, тазовая боль, акне, выпадение волос и изменения размера груди. Стадии полового развития здоровых девочек оценивали по методу Tanner J., 1969, и Frasier S., 1980 (табл. 1).

Обследование подростков проводили по следующим параметрам: полный анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов, определение пролактина и сывороточных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), тест на прогестерон, а также определение свободного и общего тестостерона.

Таблица 1

Оценка стадии полового развития здоровых девочек

Статистическая обработка результатов. Несмотря на немаленький объём исследований, критерий Колмогорова – Смирнова не выявил стандартного распределения в группах, именно по этой причине были применены методы непараметрической статистики. Чтобы сопоставить частоты встречаемости различных патологий в группах, были использованы критерии Вилкоксона и Хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы были проанализированы данные по распространенности различных заболеваний за последние три года на основании данных по обращаемости в республиканский центр охраны здоровья семьи и репродукции. Данные по возрастной структуре осмотренных детей, представлены на рисунке.

Возрастная структура осмотренных девочек и девушек

За последние три года зафиксировано 1256 обращений в кабинет ювениолога. Как видно из рисунка, по возрастным группам существенных различий в обращаемости к ювениологу не обнаружено. Так как до 5 лет обращаемость была единичной, то эта группа была объединена с девочками более старшего возраста (до 10 лет). Были проанализированы как показатели распространенности по обращаемости, так и результаты проведенной диспансеризации. Ежегодно в процессе такого мониторинга осматривают более 74000 девочек и подростков. Девочки, у которых выявлена патология или имеются жалобы, направляются в республиканский центр на дообследование. В табл. 2 представлены сводные данные за последние три года.

Таких девочек было в 2019 г. – 4415, в 2020 г. – 4703, в 2021 г. – 5571. Как показывают данные табл. 1, число девочек с выявленной патологией или жалобами в 2020–2021 гг. значительно выросло. Настораживает, что количество первичных обращений в связи с массовой диспансеризацией хоть и уменьшилось с 91,2 % в 2019 г. до 77,2 % в 2020 г. и 60,8 % в 2021 г., но продолжает оставаться на критически высоком уровне.

Таблица 2

Динамические показатели обращаемости в РЦОЗСиР девочек с гинекологической патологией за 3 года

Таблица 3

Структура гинекологической заболеваемости в кабинете гинеколога-ювениолога за 3 года

Как видно из табл. 3, наиболее распространенными за последние три года из числа первично выявленных стали такие заболевания, как нарушение менструального цикла, аменорея и гирсутизм. В табл. 3 приведены абсолютные значения по количеству пациенток с установленной гинекологической патологией.

Результаты исследования гормонального фона девочек пубертатного возраста приведены в табл. 4. Также мы приводим таблицу, где представлены контрольные значения ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона при нормальном функционировании эндокринной системы.

Таблица 4

Показатели уровня отклонения гормонов гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников в плазме крови у девочек

По результатам анализов была составлена таблица в процентах отклонения от нормальных значений. Как показали результаты исследования гормонального статуса, у девочек-подростков при гирсутизме выявлено 100 % нарушение выработки стероидного гормона, вырабатываемого яичниками, а также другими тканями, включая надпочечники, жир, печень, грудь и мозг – эстрадиола, участвующего в регуляции эстрального и менструального женских репродуктивных циклов.

Вторым гормоном со 100 % нарушением при гирсутизме оказался ЛГ, пептидный гормон, секретируемый гонадотропными клетками передней доли гипофиза. В женском организме ЛГ стимулирует секрецию яичниками эстрогенов, а пиковое повышение его уровня инициирует овуляцию. Также наблюдали нарушение выработки пролактина, но пролактин отвечает за созревание молочных желез во время беременности, поэтому он играет лишь незначительную роль в пубертатном развитии молочных желез, что требует GH вместо этого. Отсюда делаем вывод, что пациенты с дефицитом либо пролактина, либо его рецептора в значительной степени здоровы.

При НМЦ было установлено нарушение синтеза эстрадиола, ЛГ и ФСГ. В полученных результатах по оценке гормонального фона у девочек-подростков с НМЦ мы видели понижение уровня эстрадиола и повышение уровня ЛГ. Сходную тенденцию мы наблюдали в группе девочек с гирсутизмом.

При НМЦ мы также наблюдали нарушение выработки прогестерона. Говорить о степени вовлеченности этого гормона в нарушение менструального цикла не представляется возможным. Как видно из табл. 4, около половины пациенток с НМЦ (40 %) не исследовали содержание уровня данного гормона в плазме крови, несмотря на то, что имели направление в диагностическую лабораторию. При аменорее также нарушена секреция эстрадиола, ФСГ, ЛГ и прогестерона.

Заключение

Таким образом, установлена динамика структуры и распространенности гинекологических заболеваний девочек-подростков за последние три года: отмечено достоверное увеличение распространенности гинекологических заболеваний.

Оценка уровня гормонов показала, что при НМЦ наиболее часто нарушен синтез эстрадиола, ЛГ и ФСГ; при гирсутизме – эстрадиола, ЛГ и пролактина; при аменорее – эстрадиола, ФСГ, ЛГ и прогестерона. У девочек-подростков с НМЦ и гиперандрогенией показано понижение уровня эстрадиола и повышение уровня ЛГ. У подростков с НМЦ выявлены более выраженные изменения в секреции андрогенов, гонадотропинов и эстрадиола, что свидетельствует о вовлеченности всех звеньев эндокринной системы при формировании овариальной дисфункции.