Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Остеоартрит (ОА) – заболевание, характеризующееся сочетанием дегенеративных процессов хрящевой ткани и субхондральной кости с синовиальным воспалением [1, 2]. Современные представления об ОА констатируют отношение к суставу как к единому органу с воспалительными, иммунными, метаболическими и функциональными нарушениями в нем. По данным литературы, преобладает локализация процесса – поражение коленного сустава, голеностопного и суставов стоп, плечевого сустава. В структуре тендинитов и энтезопатий также лидирующее положение занимает плечевой сустав [2, 3, 4].

ОА плечевого сустава является крайне болезненным состоянием, характеризуется хронизацией болевого синдрома в течение нескольких месяцев. Кроме того, ОА плечевого сустава приводит к нарушению функциональной активности всей верхней конечности, выраженному ухудшению параметров качества жизни (КЖ) пациентов и является частой причиной временной утраты трудоспособности [2, 3].

Таблица 1

Шкала Константа (Constant Shoulder Score)

Ответьте на все вопросы, выбирая только один ответ, если не указано иное (в течение предыдущих 4 недель)

Стандартизированными, адаптированными к применению в российском здравоохранении, наиболее полно характеризующими функциональное состояние пациентов с болевым синдромом в области плечевых суставов при различных патологиях являются опросники ASES (American Shoulder and Elbow Score), SST (Simple Shoulder Test), шкала Константа (Constant Shoulder Score), визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [5, 6, 7, 8]. Наиболее часто эти инструменты применяются в ортопедической практике для оценки функционального состояния, КЖ и эффективности хирургического лечения при патологии плечевых суставов [5, 9]. Опросник Константа – 100-балльная шкала, содержащая вопросы для оценки выраженности боли, повседневной активности, мобильности, положения руки, мышечной силы. Указанный тест применяется для уточнения состояния пациента с различными симптомами, связанными с верхними конечностями, и позволяет выявить даже небольшие изменения; содержит четыре подраздела: болевой синдром (максимально 15 баллов), ежедневная активность (максимально 20 баллов), мышечная сила (максимально 25 баллов) и амплитуда движений (поднимание, вращение наружу, абдукция (отведение) и вращение плеча внутрь (максимально 40 баллов)). Чем выше количество набранных баллов, тем ниже качество функционирования: >30 – «плохо», 21–30 – «удовлетворительно», 11–20 – «хорошо», <11 – «отлично» (табл. 1) [5, 6].

Цель исследования: установить клинические показатели и параметры КЖ у больных остеоартритом плечевых суставов в амбулаторных условиях.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 30 пациентов, обратившихся в поликлинику с болевым синдромом в области плечевого сустава с выраженностью по ВАШ ≥40 мм. Диагноз ОА устанавливали на основании критериев Американской коллегии ревматологов (1986). Рентгенологическую стадию ОА оценивали согласно классификации Kellgren-Lawrence. Критерии включения: выраженность болевого синдрома в области плечевого сустава ≥40 мм по ВАШ, рентгенологические изменения (сужение суставной щели, остеофиты и/или остеосклероз субхондральной кости), информированное согласие пациента. Критерии исключения: посттравматические, врожденные заболевания, ревматические заболевания другой этиологии (метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз), эндокринопатии, микрокристаллические, иммуновоспалительные), тяжелая соматическая патология, онкологические заболевания, локальная терапия глюкокортикостероидными препаратами в течение 3 месяцев до начала исследования.

Оценивали следующие клинические показатели: выраженность болевого синдрома и общее состояние пациента (ООСП) по шкале ВАШ (мм), боль в области плеча в покое, при движении и пальпации, ночную боль и степень нарушения объема движений (отведение, сгибание, наружное и внутреннее вращение) при помощи гониометра в градусах. При УЗИ плечевых суставов оценивали изменения в капсуле, краевые поверхности, форму головки плечевой кости, остеофиты, состояние суставного хряща, сухожилий, наличие синовита и поражения сухожилий мышц.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения Statisticа 10. Оценивали среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (стандартное отклонение (SD)). Различия признавались статистически достоверными при условии р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Большинство (60%) пациентов составляли женщины в возрасте от 37 до 65 лет, средний возраст – 58,73±8,21 года. Из анамнеза было известно, что причиной возникновения болей у всех пациентов была физическая перегрузка сустава. Из-за неэффективности применения различных НПВП больные вынуждены были повторно обращаться к врачам поликлиники. Длительность заболевания составила от 0,5 до 3 лет (средняя – 1,37±0,74 года), с продолжительностью болевого синдрома от 1 до 3 месяцев (средняя – 2,73±0,69 месяца). Преобладало одностороннее поражение плечевых суставов (60%), при двухстороннем процессе выраженность симптоматики оценивалась по более пораженному суставу. Олигоартрит отмечался у 43% пациентов, полиостеоартрит – у 57%. Преобладала 2-я рентгенологическая стадия ОА (80%), реже встречалась 1-я стадия (20%). Ожирение 1–2-й степени выявлено у 50%, артериальная гипертензия – у 56,7%, ИБС – у 16,7%, остеохондроз позвоночника – у 60% пациентов (табл. 2).

По данным клинического обследования, на момент обращения у всех пациентов отмечался выраженный длительный болевой синдром в области плечевого сустава с хронизацией процесса до 3 месяцев и более.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Примечание: ООСП – оценка общего самочувствия пациентом.

Так, исходные показатели выраженности боли по ВАШ в покое составили 40,5±3,5 мм, при движении – 70,67±19,29 мм, ночной боли – 13,4±1,9 мм, боли при пальпации – 44,9±3,1 мм, ВАШ по ООСП – 50,36±3,5 мм. По степени выраженности только умеренный болевой синдром (до 40 мм по ВАШ) отмечался у 3% пациентов, выраженный (от 60 до 80 мм) – у 73% и очень выраженный (от 80 до 100 мм) – у 23,3%. Самый выраженный болевой синдром возникал при заведении кисти за спину. При такой позиции проводилась пальпация малого бугорка плечевой кости и прикрепленного к нему сухожилия подлопаточной мышцы. Болезненность заднего отдела вращающей манжеты плеча и большого бугорка плечевой кости оценивалась при положении кисти больной руки на контралатеральном плече.

Наиболее часто при пальпации плечевого сустава определялась болезненность в области локализации длинной головки (ДГ) двуглавой мышцы плеча – у 14 пациентов (46,7%), реже – в области надлопаточной мышцы – у 8 (26,7%) и подлопаточной мышцы – у 7 (23,3%). Усиление болей, как правило, отмечалось рано утром и/или ближе к вечеру и в первой половине ночи.

Все пациенты имели функциональные ограничения, которые приводили к значительному снижению КЖ и повседневной активности. По шкале Константа большинство пациентов (66,7%) отмечали умеренно выраженную ежедневную боль, а у трети больных была очень сильная боль постоянного характера и выраженная ежедневная боль (соответственно 23,3% и 10%). Средний балл по шкале боли составил 3,47±0,86 (табл. 2). При пальпации плеча болезненность диагностировалась у всех пациентов, причем у большинства – в области грудино-ключичного сустава и акромиально-ключичного сустава (76,7%). При отведении руки через сторону вверх диагностировалось поражение надостной мышцы. Боль при супинации предплечья указывает на патологию сухожилия ДГ бицепса (симптом Эргадона) или симптом «поворота ключа в дверном замке».

По разделу «Функциональная активность» выявлены значительные нарушения следующих функций: «заложить руку за голову» и «заложить руку за спину», которые не могли выполнить 17 пациентов (56,7%). Симптом болезненной дуги (проба Доуборна) выявлялся при подъеме и дугообразном отведении руки вверх через сторону во фронтальной плоскости под углом 60–120°. Средняя «дуга болезненности» была выявлена у 4 (13,3%), верхняя – у большинства пациентов (86,7%). Симптом считается положительным при воспалении субакромиальной сумки, которая ущемляется между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Резистивные активные движения (активное отведение) и наружная ротация были ограничены у 17 человек (56,7%), активная внутренняя ротация – у 24 человек (80%), резистивная супинация – у 13 (43,3%). В целом объем ограничения движений в пораженном суставе составил 51,33±23,0% и колебался от 20% до максимального 80%. Так, у 6 пациентов (20%) отмечались минимальные ограничения объема движений, у 4 (13,3%) ограничения составили 50%, и по 10 пациентов имели ограничения по 60% и 80%. Неврологические симптомы, такие как периодические парестезии, нарушения чувствительности и снижение мышечной силы, отмечались у половины пациентов. Причем болевой синдром сопровождался нарушением сна у 14 (46,7%) больных и снижением полноценной работоспособности у всех пациентов. Все пациенты указывали на ограничение функциональной активности, причем у 7 (23,3%) человек ограничения были настолько сильно выраженными, что они старались исключить любую активность. Почти половина больных (46,7%) испытывали ежедневные ограничения в своей функциональной активности и отмечали невозможность выполнения повышенной нагрузки.

Функция отведения была значительно ограничена у всех больных. Так, поднять руку до талии могли только 23,3%, до уровня плечевого сустава – 56,7%, до макушки – 20% пациентов. Поднимание веса (в кг) с отведением руки – 6 (20%) не могли выполнить, большинство – 24 человека (80%) – имели ограничения до 0,5–1 кг. Ограничение сгибания в плечевом суставе до 151–180° отмечали 6 (20%), до 31–60° – 7 (23,3%), до 61–90° – 17 (56,7%) пациентов. Амплитуда отведения была значительно ограничена у большинства (80%) больных. Наружное вращение без ограничения могли выполнить только 4 человека (13,3%), у 9 (30%) ограничение было полным, у 17 (56,7%) – умеренно ограничено. Внутреннее вращение не могли выполнить 13,3%, максимально ограничено (до боковой поверхности бедра) оно было у 13,3% больных, и 43,3% пациентов отмечали значительное ограничение (до уровня талии), а у 30% были минимальные ограничения (до уровня Th12 грудного позвонка).

Таким образом, умеренные или выраженные нарушения функции плечевого сустава выявлялись у 90% больных, затруднения приводили к нарушению ухода за собой у 60%, снижению повседневной активности – у 76,7%. Средние значения шкал ВАШ ООСП и Константа составили 50,36±3,5 мм и 50,03±14,8 балла, что соответствовало «неудовлетворительному»/«плохому» функциональному состоянию пациентов и низкому КЖ. Хронизация болевого синдрома и функциональные ограничения в области плечевого сустава привели к тому, что большинство пациентов (86,7%) при этом предъявляли жалобы на депрессию и тревогу.

По данным УЗИ выявляли нарушение эхоструктуры, отек, наличие жидкости в синовиальных сумках, фиброз. У всех пациентов визуализировались признаки синовита, часто в сочетании с тендинитами и/или тендовагинитами. Так, преобладал теносиновит ДГ двуглавой мышцы плеча в 56,7% случаев, тендинит – в 30%. Изменение УЗ-структуры хрящевой губы выявлялось у 100% больных. Тендинит надостной мышцы диагностирован у 53,3%, подостной мышцы – у 23,3% пациентов. Изменения в ротаторной манжете были диагностированы у большинства (80%) больных. Толщина суставного хряща составила 1,4±0,01 мм, причем у 13% пациентов отмечалось его истончение менее 1,2 мм.

По данным эпидемиологических исследований, ОА страдают 10–12% населения в мире, причем эти больные составляют 60–70% от всех больных с ревматическими заболеваниями [1, 2, 3]. Ряд авторов подчеркивают частое поражение плечевого сустава при ОА, которое занимает 3-е место среди других локализаций [2, 3].

К шкалам, применяемым для оценки функции суставов и КЖ, предъявляются высокие требования по измерению функциональных, психологических и социальных параметров жизнедеятельности пациента [5, 9]. Четкость и стандартизация таких инструментов, как шкалы Константа и ВАШ, позволяют оценить различные клинические аспекты в условиях амбулаторного приема, поскольку время жестко лимитировано. При сложности оценки функции плечевых суставов при ОА в амбулаторных условиях применение шкалы Константа дает возможность оценить функциональное состояние пациента по таким критериям, как боль, функциональные ограничения, повседневная активность, а также оценить эффективность консервативного лечения [5, 6]. В ряде работ показано, что эта шкала применяется при различных заболеваниях (таких как ревматоидный артрит, остеоартрит), в травматологии и ортопедии и хорошо коррелирует с другими инструментами оценки КЖ [4, 5, 6]. В отечественной литературе чаще встречается описание применения этого теста при патологии плечевого сустава в ортопедической практике [4, 5].

Установлено, что КЖ у больных ОА статистически значимо отличается от популяционных, причем ухудшается как физическое здоровье, так и психологическое состояние [2, 3, 4]. Полученные в нашем исследовании результаты показали, что умеренные или выраженные нарушения функции плечевого сустава выявлялись у большинства (90%) пациентов, причем наибольшие затруднения отмечались при уходе за собой (60%) и при повседневной активности (76,7%). Установлено наличие выраженного болевого синдрома, который по ВАШ в покое составил 40,5±3,1 мм, при движении – 70,67±19,23 мм. Снижение функциональной активности и постоянный болевой синдром приводили к отрицательному эмоциональному фону у больных. Так, по ВАШ ООСП составило 50,36±3,5 мм, причем у большинства пациентов (86,7%) выявлялись тревога и депрессия. Наиболее значимые отклонения по шкале Константа отмечались по разделам «боль» (средн. 5,74±1,81 балла), «функциональные ограничения» (средн. 10,16±3,6 балла) и амплитуде сгибательных и ротационных движений (средн. 2,6±0,93 и 3,1±0,68 балла соответственно). Показатели по амплитуде движений в пораженном суставе, такие как сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация, соответствовали «наихудшим значениям».

Таким образом, шкалы Константа и ВАШ целесообразно применять в качестве дополнительного инструмента оценки функционального состояния пациента, а также эффективности терапии с точки зрения не только физического, но и психологического состояния в процессе лечения ОА плечевого сустава. Выявленное ухудшение клинических показателей и КЖ, таких как значительная интенсивность боли, сниженная функциональная активность и общее психологическое состояние, свидетельствует о необходимости подбора наиболее рациональной тактики ведения таких пациентов в амбулаторных условиях.

Выводы

1. Оценка функционального состояния и КЖ по шкалам Константа и ВАШ у больных с ОА плечевого сустава выявила наличие значительных функциональных ограничений на фоне хронического болевого синдрома, характеризующихся нарушениями жизнедеятельности различной степени выраженности и чувством тревоги.

2. Параметры КЖ по шкалам ВАШ и Константа позволяют достоверно представлять состояние здоровья больных при хроническом болевом синдроме в области плечевого сустава и коррелируют с данными клинического и инструментального обследования в условиях поликлиники.