Помутнения роговицы занимают одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности по зрению в Российской Федерации. В последние годы частота развития патологических состояний, которые ведут к помутнениям роговицы, возрастает. Рост числа глазных операций, бесконтрольное ношение контактных линз, глазной травматизм, увеличение заболеваемости кератоконусом. По данным ВОЗ четвертое место среди причин слабовидения и инвалидности по зрению занимают заболевания роговицы [1].
Сквозная кератопластика в настоящее время является операцией выбора при лечении кератоконуса III–IV стадий [2]; при лечении кератэктазий; при лечении помутнений всех слоев роговицы; при длительной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы; при лечении различных перфораций роговицы.
Положительный результат после проведения сквозной кератопластики зависит от многих факторов: от техники хирургического вмешательства; от исходного состояния глаза; от наличия сопутствующей соматической патологии у реципиента; от течения послеоперационного периода.
Также качество донорской роговицы очень важно для проведения успешной сквозной кератопластики [3–5].
В 1817 г. Франц Райзингер первым провел эксперимент на животных по поводу пересадки роговицы. А в 1893 г. А.Ф. Шиманoвский использовал в качестве донорского материала роговицу от трупа для проведения кератопластики. В 1905 г. в Чехии первую успешную сквозную пересадку роговицы провел Эдуард Цирм. Он прооперировал пациента, потерявшего зрение после ожога, в качестве донорского материала использовал роговицу человека, ему удалось восстановить зрение пациенту до 0,3.
А. Эльшниг внес огромный вклад в развитие кератопластики. Он создал свою офтальмологическую школу, и с 1919 по 1929 г. им было проведено 203 пересадки роговицы. В 20 % случаев он получил приживление трансплантата. Он сформулировал показания и противопоказания к проведению операции и разработал технику операции.
В России в 1931 г. В.П. Филатов провел кератопластику с использованием трупной роговицы, которая и послужила началом в развитии трансплантации роговицы. К 1949 г. В.П. Филатов лично провел 1000 сквозных кератопластик, а его ученики – 2200. В.П. Филатов и Д.Г. Бушмич разработали классификацию помутнений роговицы, пригодных для пересадки. Они классифицировали помутнения роговицы на категории по степени благоприятности приживления донорского материала: с первой по третью категории являлись благоприятными, четвертая и пятая категории – малоблагоприятной и неблагоприятной для приживления соответственно. Своими трудами В.П. Филатов внес огромный вклад в развитие трансплантации роговицы.
В 1940-е гг. H. Eascott путем замораживания консервировал донорскую роговицу. Это открытие позволило J. Barraquer создать новые хирургические методики: кератофакию и кератомилез, а также сконструировать микрокератом на основе кератома. В 1944 г. R.T. Paton организовал первый глазной банк. На сегодняшний день существует огромное количество глазных донорских банков во многих странах, которые объединяются в Ассоциацию.
В 1986 г. L. Ruiz впервые предложил выполнение передней ламеллярной кератопластики, с помощью микрокератома проводилось моделирование формы роговицы без замораживания ткани. В 1991 г. I. Pollikaris разработал методику операции лазерного кератомилеза in situ как разновидности передней тамеллярной кератопластики, он объединил в одной методике использование микрокератома и эксимерного лазера.
Для восстановления оптических свойств роговицы распространенным видом хирургического вмешательства является сквозная кератопластика. В офтальмологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» для проведения сквозной кератопластики используется нативная донорская роговица.
Перед проведением сквозной кератопластики реципиенту проводят полное офтальмологическое обследование. Из-за непрозрачности роговицы и в некоторых случаях хрусталика ультразвуковое сканирование проводится с целью изучения заднего отрезка глаза. А с помощью оптической когерентной томографии изучается передний отрезок глаза. В предоперационном периоде изучаются качественные характеристики роговицы, детально измеряют толщину роговицы, глубину угла передней камеры.
Перед проведением сквозной кератопластики реципиент проходит полное обследование у смежных специалистов для оценки соматического состояния. Для исключения очагов инфекции реципиент консультируется у стоматолога и отоларинголога. Пациента на предоперационном этапе предупреждают о необходимости обращения к профильному специалисту, если в постоперационный период возникнут воспалительные заболевания.
Цель исследования – провести анализ результатов сквозных кератопластик у пациентов с заболеваниями роговицы за трехлетний период наблюдения в офтальмологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница».
Материалы и методы исследования
За период с 2020 по 2022 г. включительно в офтальмологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» были прооперированы 53 чел. по поводу сквозной кератопластики. Их них 23 мужчины и 30 женщин. Возраст пациентов составил от 20 до 87 лет (средний возраст 61,45). Основные заболевания реципиентов составляли: кератоконус III–IV стадии (7 чел.), язва роговицы (15 чел.), эндотелиально-эпителиальная дистрофия (8 чел.), помутнение роговицы после травм (10 чел.), помутнение роговицы после перенесенного кератита (13 чел.). У двух реципиентов в анамнезе из глазной сопутствующей патологии была компенсированная открытоугольная глаукома. Из общесоматической патологии отмечалась артериальная гипертензия 2 степени, сахарный диабет 2 типа.
Всем реципиентам проводились стандартные офтальмологические обследования как до операции, так и в послеоперационном периоде. Наблюдение в постоперационном периоде составило каждый месяц в течение года, затем один раз в три месяца. Основные методы обследования включали проведение рефрактометрии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, кератотопографии, оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза и пoдсчет плотности эндотелиальных клеток.
Исходная острота зрения без коррекции составляла от правильной светопроекции до 0,1 с коррекцией. Данные кератометрии варьировали от 40,5 до 52,0, медиана составила 46,25. Из-за изменений роговицы не всегда удавалось провести подсчет плотности эндотелиальных клеток роговицы до операции. Тонометрические данные находились в пределах нормы. В табл. 1 представлены характеристики реципиентов до операции.
Таблица 1
Характеристики реципиентов до операции
|
Исследуемые параметры |
Результаты |
|
Количество реципиентов |
53 |
|
мужчин |
23 |
|
женщин |
30 |
|
Возраст, лет |
20–87 |
|
Неккоригируемая острота зрения |
Светопроекция – 0,01 |
|
Корригируемая острота зрения |
0,1 |
|
Кератометрия (RK) |
40,5–52,0 |
|
Биометрия, мм |
21,08–28,9 |
Возраст доноров составил от 20 до 55 лет, основной причиной смерти являлись черепно-мозговые травмы, сердечно-сосудистые катастрофы, геморрагические инсульты. Время от забора донорского материала до момента проведения сквозной кератопластики составляло меньше 1 ч.
Сквозная трансплантация роговицы проводилась по стандартной методике, на глазу реципиента с помощью одноразового вакуумного трепана MORIA, необходимым диаметром 8,0–9,0 мм выкраивалась роговица, для донорской роговицы использовался такой же вакуумный трепан того же диаметра. В начале операции накладывались 4 провизорных шва 8,0 викрил, которые в конце операции снимались, основной шов непрерывный, использовали нить 10,0 нейлон. В послеоперационном периоде в условиях стационара пациенты получали дексаметазон 4 мг/мл – 0,5 мл в виде суббульбарных инъекций, в инстилляциях применяли дексаметазон 0,1 % и антибактериальный препарат.
Результаты исследования и их обсуждение
В постоперационный период результаты операции оценивались по срокам восстановления прозрачности и времени эпителизации трансплантата. Сроки выписки пациента на амбулаторное лечение варьировались от анализа плотности эндотелиальных клеток трансплантата и достигнутых зрительных функций.
Через 5–8 дней мы наблюдали полную эпителизацию роговичного трансплантата. Через месяц после проведения сквозной кератопластики у всех пациентов мы наблюдали прозрачный донорский трансплантат, у некоторых пациентов помутнение донорского трансплантата мы наблюдали через 2 месяца после проведения операции. В табл. 2 представлены количественные данные помутнений трансплантата в постоперационном периоде.
Таблица 2
Количество помутнений трансплантата в постоперационном периоде
|
Патология роговицы |
Количество операции |
Количество помутнений трансплантата |
|
Кератоконус |
7 |
0 |
|
Язва роговицы |
15 |
5 |
|
Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы |
8 |
3 |
|
Помутнение роговицы после травмы |
10 |
2 |
|
Помутнение роговицы после перенесенного кератита |
13 |
3 |
Из 53 проведенных за 3 года сквозных трансплантаций роговицы у 13 пациентов мы наблюдали помутнение трансплантата. Из них в одном случае произошло отторжение трансплантата, что в дальнейшем привело к энуклеации (пациент с язвой роговицы в анамнезе). В трех случаях мы провели повторную трансплантацию роговицы.
У одного пациента через 2 месяца после проведения операции трансплантат снова помутнел, мы это связываем с иммунным статусом пациента, а в двух случаях трансплантат оставался прозрачен. У одного пациента, мужчины 68 лет, которому в 2020 г. была проведена трансплантация роговицы по поводу язвы роговицы после травмы, в течение года мы наблюдали прозрачный трансплантат, в 2021 г. было проведено снятие роговичного шва и факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, наблюдали повышение остроты зрения до 0,4, но в начале 2022 г. пациент перенес COVID в тяжелой форме, после чего произошло помутнение трансплантата и снижение зрения до 0,01, после длительной консервативной терапии трансплантат оставался мутен, приняли решение провести повторную трансплантацию роговицы, спустя 3 месяца после операции трансплантат полностью прозрачен, острота зрения восстановилась до 0,3.
Вторая пациентка, женщина 73 лет, в 2020 г. была прооперирована по поводу помутнения роговицы левого глаза (единственно видящий глаз), на протяжении 2 лет мы наблюдали прозрачный трансплантат, но также после перенесенного COVID произошло помутнение трансплантата и снижение зрения до правильной светопроекции, в 2022 г. была проведена повторная трансплантация роговицы, на протяжении 2 месяцев наблюдаем прозрачный трансплантат и восстановление зрения до 0,2.
Острота зрения у всех пациентов после проведения сквозной пересадки роговицы составила от 0,1 до 1,0. В одном случае мы наблюдали повышение остроты зрения до 1,0. Пациентка 51 года поступила с язвой роговицы после ношения контактных линз, высокая миопия и астигматизм в анамнезе, в 2021 г. ей была проведена трансплантация роговицы, в начале 2022 г. проведено снятие роговичного шва и факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, трансплантат прозрачен и острота зрения 1,0.
У всех пациентов (7 чел.) с кератоконусом III–IV стадии в анамнезе на протяжении 3 лет мы наблюдали полностью прозрачный трансплантат и восстановление остроты зрения до 0,4–0,6, отторжения трансплантата роговицы у пациентов с данной патологией не наблюдали. В табл. 3 представлены результаты трехлетнего наблюдения за пациентами после проведенной сквозной кератопластики.
Таблица 3
Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами после сквозной кератопластики
|
Количество операций |
53 |
|
Помутнение трансплантата |
11 |
|
Острота зрения |
0,1–1,0 |
|
Проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы после трансплантации |
10 |
|
Кератометрия |
43,12–45,75 |
|
Плотность эндотелиальных клеток |
1780–2767 |
Заключение
В результате проведенного анализа трехлетнего наблюдения за пациентами после сквозной кератопластики можно говорить о том, что применение нативного донорского материала дает высокие функциональные результаты в постоперационном периоде, быстрое время эпителизации. При использовании нативного донорского материала риск отторжения трансплантата значительно снижается, это происходит благодаря формированию полноценного многослойного эпителия.
На сегодняшний день возможность проведения сквозной кератопластики с использованием нативного донорского материала дает возможность улучшить качество жизни и зрительные функции пациентам с данной патологией. Возможность проведения кератопластики позволяет снизить риски инвалидизации пациентов с заболеваниями роговицы.