На фоне пандемии, вызванной вирусом SARS CoV-2, значительная часть населения Земли находится в частичной или полной изоляции. Данная ситуация, очевидно, внесла большие изменения в систему здравоохранения, экономическую и социальную сферы.
Цель исследования – предвидеть некоторые изменения в психическом здоровье населения, возникшие вследствие инфицирования SARS-CoV-2, а также рассмотреть взаимодействия лекарственных средств, применяемых в психиатрической практике и при лечении COVID-19.
Психологические аспекты медицинской практики
Психиатрия и медицина не могут быть отделены друг от друга, так как психопатологические аспекты очень важны для практики в любой специальности. Для организации медицинской помощи пациентам и их семьям в разгар пандемии COVID-19, Министерством здравоохранения были разработаны протоколы организации мероприятий по оказанию медицинской помощи по профилю «Психиатрия». Пациентам необходима специализированная помощь, так как в течение длительного времени они были социально изолированы со своими близкими, помимо них контактируя только с медицинским персоналом, что было обусловлено особенностями инфицирования COVID-19. По этой же причине и семьи больных нуждались в психологической поддержке. Медицинский персонал, наблюдая, как его здоровье подрывается из-за износа, вызванного профессиональной самоотдачей в изнуряющих условиях, обусловленных нехваткой оборудования и ресурсов, осуществлял уход за пациентами, инфицированными вирусом SARS-CoV-2, который предполагал более непредсказуемое течение заболевания с риском внезапного ухудшения состояния или смерти [1].
Пандемия COVID-19 позволяет использовать психологическую поддержку как инструмент здравоохранения для наиболее уязвимых групп, к которым относятся медицинский персонал, лица, имеющие психические, соматические расстройства, а также люди, которые более подвержены инфицированию COVID-19, что укрепляет сотрудничество между психиатрами и клиническими психологами, а также другим медицинским персоналом и социальными работниками.
Особенности взаимодействия лекарственных средств у психиатрических пациентов с COVID-19
C начала пандемии COVID-19 предложено множество вариантов терапии, включая как этиотропное лечение, так и симптоматическое. Вирус SARS-CoV-2 является возбудителем атипичной пневмонии, для которой характерно развитие жизнеугрожающих симптомокомплексов, таких как сепсис и респираторный дистресс-синдром [1].
На сегодняшний день в процессе лечения инфекции широко применяются противовирусные препараты (ремдесивир, осельтамивир, лопинавир и др.) в качестве этиотропной терапии и стероидные гормоны (дексаметазон, гидрокортизон) в качестве симптоматической терапии для купирования цитокинового шторма [1].
На фоне пандемии стала актуальной проблема взаимодействия средств, применяемых для лечения COVID-19, и психотропных препаратов, поскольку большая их часть метаболизируется при участии ферментных систем печени [2]. Психиатры были вынуждены столкнуться с рядом побочных действий используемых препаратов, которые ранее применялись реже (хлорохин, лопинавир/ритонавир, азитромицин, фавипиравир и т.д.), в дополнение к тем, которые были хорошо известны (кортикостероиды, бета-интерферон) [2].
Противовирусные препараты являются основными этиотропными средствами лечения COVID-19. Такие препараты, как фавипиравир и молнупиравир, не метаболизируются в печени, в связи с чем они не имеют метаболических взаимодействий с психотропными средствами. Ремдесивир имеет доказанную эффективность, а также является субстратом для изоферментов печени. Одновременное его применение с карбамазепином и барбитуратами, являющимися индукторами CYP3A4, может привести к снижению терапевтической активности первого, поскольку данные препараты потенциально повышают печеночный клиренс.
Атазанавир, лопинавир/ритонавир могут существенно увеличить концентрации кветиапина, луразидона, зипрасидона, пимозида, а также некоторых бензодиазепинов, таких как мидазолам и триазолам. Ритонавир интенсивно метаболизируется системой цитохрома P450 в печени, является ингибитором CYP3A4 и CYP2D6 рецепторов. Одновременное его применение с препаратами из группы ингибиторов обратного захвата серотонина может привести к увеличению их концентраций в плазме и появлению таких побочных эффектов, как депрессия, инсомния, спутанность сознания.
Применяемые в качестве симптоматической терапии стероидные гормоны, такие как дексаметазон и метилпреднизолон, метаболизируются с участием изофермента CYP3A4. При болюсном введении кортикостероиды могут вызывать депрессии, паранойю, эйфорию, а интерферон, особенно альфа (но также бета), может вызывать симптомы депрессии [2–4]. Прием таких антидепрессантов, как флуоксетин, который является ингибитором CYP3A4, может приводить к увеличению плазменной концентрации стероидных гормонов, а применение их с карбамазепином, который является индуктором CYP3A4, наоборот, приводит к уменьшению концентрации гормонов в плазме, что требует коррекции дозировки препарата. Производные фенотиазина и трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие гипотензивных препаратов посредством α-адреноблокирующего действия, что может привести к развитию ортостатической гипотензии. Такие трициклические антидепрессанты, как амитриптилин, могут вызвать удлинение интервала QT. Данный эффект может усилиться при совместной терапии с макролидами.
Гидроксихлорохин может вызывать беспокойство и, реже, психоз, а также взаимодействовать с некоторыми нейролептиками [5]. Карбамазепин снижает концентрацию атаназавира, ремдесивира, хлорохина и гидроксихлорохина. У пациентов, имеющих алкогольную интоксикацию, следует отменить дисульфирам, так как он посредством ингибирования ацетальдегиддегидрогеназы и задерживает ферментную биотрансформацию алкоголя на этапе уксусного альдегида. Накопление последнего в организме вызывает интоксикацию. У пациентов, находящихся на терапии клозапином, инфекция SARS-CoV-2 может вызвать снижение количества лейкоцитов в крови, поэтому рекомендуется снижение дозировок [6]. Имеется связь между приемом нейролептиков и повышенным риском пневмонии (не продемонстрирована на конкретном случае коронавирусной инфекции) [7].
Следует надеяться, что по окончании пандемии COVID-19 работа консультативных и координационных психиатрических групп будет оценена в полном объеме и продолжит развиваться.
Телепсихиатрия: онлайн-сообщество психиатрической помощи
Телепередачи, чаты и видеозвонки были одними из первых мер, являющихся переходом к дистанционному лечению, повсеместно принятых во всех странах. Данные изменения пришлись очень кстати, так как для оценки психического здоровья физическое обследование, как правило, менее важно, чем при других состояниях [8]. Тем не менее, если используются технологии без передачи визуальной информации, психопатологическое исследование не способно точно описать состояние человека. Можно предположить, что после пандемии произойдет возврат к формату личных визитов к специалистам, но этот кризис ясно показал, что дистанционное общение может по крайней мере частично заменить или дополнить личный контакт. Это, безусловно, один из уроков, который нам нужно усвоить после начала пандемии COVID-19.
Мобильное здравоохранение, являющееся областью телемедицины, где медицинская помощь и контроль здорового образа жизни обеспечивается с использованием телекоммуникационных технологий и мобильных устройств, будет играть все более важную роль, а также может быть использовано в интересах психического здоровья населения при условиях защиты персональных данных [9–11]. Обработка большого количества данных будет использована в качестве инструмента в борьбе с вирусом, как это было сделано в других странах, таких как Южная Корея и Китай. Все люди, имеющие доступ к смартфонам, будут использовать эти ресурсы для дальнейшей социализации. Например, Испанское общество психиатрии вынесло ряд рекомендаций на этот счет [12]. Психиатрия после COVID-19 будет чаще использовать цифровые ресурсы, предоставляющие услуги в области охраны психического здоровья в качестве инструмента для ведения пациентов [13].
Карантин и его влияние на психическое здоровье
Миллиарды людей во всем мире были вынуждены находиться в своих домах во время пандемии. Были установлены правила, согласно которым большая часть населения длительное время находилась дома. Карантин является источником стресса и может оказаться триггером декомпенсации некоторых состояний. Особенно сложной ситуация оказалась для детей с нарушениями развития нервной системы, у которых отсутствие постоянной активности вызывает стресс (расстройства аутистического спектра) [12–14]. В некоторых случаях приверженность к лечению может быть нарушена. Людей с болезнью Альцгеймера или умственной отсталостью, возможно, затруднит понимание необходимости оставаться дома. Пациенты с шизофренией и тяжелыми психическими расстройствами, у которых есть особые потребности, тоже окажутся уязвимыми. Люди, страдающие от зависимости, могут столкнуться с абстиненцией, вследствие возникновения трудностей по получению наркотических веществ. При этом такие зависимости, как алкоголизм, курение, гемблинг, могут усилиться по причине повышенного воздействия стрессовых влияний, обусловленных пандемией COVID-19 и отсутствием занятости. Карантин может сильно усугубить положение женщин и детей, страдающих от бытового насилия. Люди, заболевшие COVID-19, не смогут контактировать с родственниками, как и другие семьи в случае инфицирования близкого им человека.
На основании опросов, которые были проведены во время самоизоляции, рекомендуется самостоятельно ограничить потребление новостей о пандемии и придерживаться здорового питания, заниматься спортом [15]. Использование техник по расслаблению также может быть полезным, а снижение экранного времени перед сном может предотвратить бессонницу [16]. По мере ослабления карантинных мер часть эмоциональных расстройств может исчезнуть, но у некоторых могут проявиться отсроченные последствия в виде тревожных расстройств и депрессии.
Медицинские работники и их психическое здоровье
Медицинские работники пережили данный кризис с перегрузкой на работе, более высоким риском инфицирования, самоотверженностью при выполнении задач, к которым многие не были готовы [1]. Понимая, что они больше других подвержены риску, медицинские сотрудники были вынуждены ограничить контакты с семьями. Вполне вероятно, что в ближайшем будущем психиатры столкнутся со значительным объемом медицинских работников, нуждающихся в психолого-психиатрической помощи вследствие эмоционального выгорания. Заболеваемость среди медицинских работников возрастает, что в совокупности с тяжелыми условиями труда и перегрузками, возникшими в период пандемии COVID-19, может вызвать эмоциональное выгорание. Имеется несколько переменных, которые наносят ущерб психическому здоровью медицинских работников [17]. Во-первых, нет доказанного эффективного этиотропного лечения, а также трудно предсказать, у кого возникнет тяжелое течение COVID-19, требующее интенсивной терапии. Во-вторых, существует постоянный риск инфицирования, который повлечет утрату работоспособности. В-третьих, часто возникает чувство беспомощности и безнадежности. Пертурбация, в которой день за днем находятся медицинские работники, вызывает стресс. Профилактикой эмоционального выгорания и стрессовых расстройств является соблюдение режима труда и отдыха. По данной причине было бы целесообразно чередование работы с периодами отдыха. Обязательное посещение расположенных на территории лечебного учреждения зон отдыха, тренировки, чтение благоприятно сказались бы на психическом здоровье медицинского персонала. В период после COVID-19 необходимо тщательно заботиться о медицинских работниках и особенно об их психическом здоровье.
Гуманизм, деонтология и последствия трудных решений
Очевидно, что люди с психическими расстройствами также станут жертвами пандемии [18–20]. Число госпитализаций пациентов с психическими нарушениями в разгар пандемии сократилось, что позволило больницам использовать эти койки для пациентов, инфицированных COVID-19. Вероятно, в ближайшей перспективе ожидается рост числа психических расстройств, которые нельзя решить при помощи телепсихиатрии. Необходимо как можно быстрее после пандемии открыть больницы, которые были закрыты, а также укрепить стационарные и амбулаторные службы охраны психического здоровья и первичной медико-санитарной помощи.
Образование и научные исследования
На сегодняшний день существуют тысячи учебных мероприятий, которые были отменены или отложены из-за пандемии, включая крупные конференции, в том числе посвященные психиатрии, например Международная научно-практическая конференция «Психическое здоровье и новые реалии». С начала карантина многие учебные мероприятия были переведены в онлайн-формат, и многие из них продолжали проходить в этом формате до 2022 г., так как ослабление карантинных мер не может осуществляться быстро. Хотя пандемия COVID-19 будет стимулировать дистанционное обучение, все же социальное взаимодействие и личный обмен информацией незаменимы.
Однако написание учебных пособий и обзорных статей возросло [21, 22]. Пандемия значительно расширила научное взаимодействие между учеными разных стран и специальностей. Такие журналы, как New England journal of Medicine, начали предоставлять открытый доступ ко всем статьям, связанным с COVID-19. Научное сообщество находится в поисках методов лечения и проводит анализ последствий карантина. Пандемия COVID-19 подчеркнула важность биомедицинских исследований. Есть надежда, что правительства будут оказывать большее финансирование. Совместные исследования будут расширены, и скорость обмена информацией, в том числе в области психического здоровья, может быть существенно увеличена.
Помимо этого, пандемия повлияла на подготовку ординаторов по психиатрии, и многие из них были направлены на работу с пациентами, инфицированными COVID-19, или осуществляли психологическую поддержку пациентам и их семьям. Даже студенты-медики принимали участие в работе по преодолению пандемии COVID-19.
Заключение
Изменения, которые были вызваны пандемией COVID-19, могут помочь нам открыть новые возможности в оказании психиатрической помощи. Важно отметить тот факт, что такие ценности, как преданность профессии, солидарность, адаптация к изменениям и мужество, руководили большинством действий медицинских работников. Психиатры стали помогать врачам общей практики, оказывали психологическую помощь. Были найдены решения, позволяющие уменьшить воздействие пандемии на наиболее уязвимые группы населения, включая людей с психическими расстройствами. Применение психофармакологических методов в совокупности с психиатрическими вмешательствами показало свою эффективность. Будем надеяться, что наши исследовательские учреждения получат все необходимые ресурсы даже в период экономического кризиса. В условиях пандемии были продемонстрированы многие навыки нашей специальности. Врачи должны знать об эффектах лекарственных средств, которые могут применяться при лечении COVID-19 и психических заболеваний. Необходимы дальнейшие исследования для определения стратегий лечения психических заболеваний у лиц, находящихся на терапии по поводу COVID-19.