Введение
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – это эндокринное заболевание, которое характеризуется избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхненормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез (ОЩЖ) [1].
Частота встречаемости ПГПТ в популяции – 0,05–0,1%, пик заболеваемости приходится на 40–50 лет, женщины болеют в 2–4 раза чаще мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3 [1]. В постменопаузальном периоде развитие заболевания наступает чаще.
Эпидемиология заболевания имеет изменчивый характер, и представления о ней меняются со временем. Выявляемость ПГПТ различается во многих странах, и она различна в зависимости от того, работает та или иная социальная программа, направленная на выявление ПГПТ. Произошел резкий скачок в выявляемости ПГПТ. На первый план вышел нормокальциемический вариант бессимптомного гиперпаратиреоза. Данные изменения можно обосновать появлением автоматических биохимических анализаторов. Также идет активная работа по скринингу кальция в странах Северной Америки, Западной Европы и Китае. Распространенность первичного гиперпаратиреоза в общей популяции составляет в среднем 0,86–1% [2]. По мнению M.W. Yeh, выявляемость ПГПТ – 30–125 больных на 100 тысяч населения [3]. G.G. Callenderatal приводит цифры: 0,7% в целом страдающего населения [4].
Первичный гиперпаратиреоз является социально значимой проблемой, что подтверждают российские ученые из ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. При этом ежегодно заболеваемость изменяется в зависимости от проведения, а также от качества диспансерного наблюдения.
Учитывая, что данная проблема в России изучается еще мало времени, масштаб проблемы ПГПТ среди российской популяции не известен. Однако в последние годы отмечается рост выявления патологии ОЩЖ. Если сопоставить имеющиеся мировые данные и численность населения Российской Федерации, то расчетная заболеваемость составит 53 новых случая на 100000 населения в год. По мнению некоторых авторов, неизбежно увеличение общего количества пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Их число может достичь показателя от 72500 до 100000 человек [5]. Выявляемость в регионах ниже, что обусловлено низкой осведомленностью.
С 1960–1970-х годов паратиреодология бурно развивается. Еще в 1960 году профессор В.И. Корхов опубликовал свою монографию «Хирургия паратиреопатий» [6], в 1976 году Gray S.W с соавторами – «Parathyroid glands» [7], А.П. Калинин в 2004 году – руководство ««Хирургическая эндокринология» [8], но этиологические аспекты ПГПТ до сих пор остаются не изученными до конца. По данным ряда авторов, провоцирующими факторами могут служить и наследственность, и острая и хроническая интоксикация, и лекарственная интоксикация, и неблагоприятные условия окружающей среды, и воздействие радиации, и прием соединений лития, алюминия. Теория аутоиммунной природы заболевания также имеет место быть, если учитывать, что выделены моноклональные антитела к ткани ОЩЖ, которые стимулируют секрецию ПТГ.
К факторам, которые провоцируют развитие ПГПТ, можно отнести влияние ионизирующего излучения в анамнезе. Еще в XX веке многие доброкачественные заболевания у пациентов, в том числе и у детей младшего возраста, лечили облучением шеи и головы высокими дозами. Однако с увеличением практических данных и результатов после облучений пришли к выводу, что риск развития опухолевых процессов в голове и шее резко вырос. Не были исключением и заболевания щитовидной и паращитовидной желез. Как утверждают различные авторы, от 11 до 30% пациентов с первичным гиперпаратиреозом имели в анамнезе эпизод облучения. Патогенез заболевания ПГПТ является недостаточно изученным. Нельзя исключать влияние некоторых протоонкогенов, а также генов супрессоров опухолевой активности на развитие первичного гиперпаратиреоза. Хронический витамин D, а также его усиленная инактивация в печени могут служить пусковыми механизмами гиперплазии ОЩЖ [9].
Хроническое применение препаратов лития при лечении и профилактике биполярного расстройства также является значимым предрасполагающим фактором риска ПГПТ [10]. По данным одного исследования, в котором наблюдались пациенты, проходившие терапию препаратами лития от 1 года до 30 лет, распространенность литий-ассоциированного ГПТ была зарегистрирована на уровне 23% [9, 10]. Литий через снижение чувствительности рецепторов паращитовидной железы к кальцию влияет на фосфорно-кальциeвый обмен. Прием препаратов алюминия, как и некоторых других лекарственных препаратов, увеличивает риск развития ПГПТ [10, 11]. Необходимо учитывать и роль фтора, при избытке которого развивается такой микроэлементоз, как гиперпаратиреоз; бора, который действует через паращитовидные железы на обмен кальция, фтора и особенно магния, регулирует активность паратгормона на уровне клеточной мембраны, отсутствие которого расстраивает эту регуляцию.
Чувашская Республика является регионом с различным содержанием микроэлементов (МЭ) в воде, почве. В результате исследований В.Л. Сусликовым она была отмечена как Республика, в которой выявляются микроэлементозы [12].
Цель исследования: выявить взаимосвязь между нарушением микроэлементного состава водного резервуара и заболеваемостью первичным гиперпаратиреозом в Чувашской Республике.
Материалы и методы исследования
В БУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» Минздрава Чувашии прооперированы 145 пациентов с первичным гиперпаратиреозом с 2014 по 2024 г. Диагноз данным пациентам устанавливали на основании клинических рекомендаций. В исследование включены пациенты только с первичным гиперпаратиреозом (исключением явились пациенты со вторичным и третичным гиперпаратиреозом). Произведено распределение пациентов по районам, в которых они проживают. Разбивка в перерасчете на численность населения района Чувашской Республики на 100 тысяч населения показана в таблице 1.
Таблица 1
Выявляемость ПГПТ в районах Чувашской Республики
|
Районы Чувашской Республики |
Выявляемость |
|
Шумерлинский район |
36:100000 |
|
Янтиковский район |
24:100000 |
|
Алатырский район |
22:100000 |
|
г. Чебоксары |
21:100000 |
|
Яльчикский район |
18:100000 |
|
г. Новочебоксарск |
17:100000 |
|
Батыревский район |
12:100000 |
Как видно из таблицы 1, из 21 района Чувашской Республики лишь в 7 выявлены пациенты с первичным гиперпаратиреозом. Из управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Чувашской Республике были получены сведения о санитарно-эпидемиологическом состоянии резервуара чистой воды в подземных и поверхностных источниках. Согласно санитарно-эпидемиологической ситуации Чувашии, в течение трех лет подряд (с 2020 по 2023 г.) содержание лития и бора в резервуаре чистой воды в подземных и поверхностных источниках превышает допустимые значения (табл. 2).
Результаты исследования и их обсуждение
При биогеохимическом районировании Чувашской Республики в ней выделены три субрегиона биосферы в зависимости от содержания микроэлементов и их соотношения между собой: 1) Приволжский; 2) Прикубниноцивильский; 3) Присурский (рисунок).
Прикубниноцивильский субрегион определен как контрольный, в нем не нарушен микроэлементный состав воды и почвы. Приволжский субрегион характеризуется нарушенным фосфорно-кальциевый обменом, у населения в данном регионе снижена функциональная активность щитовидной железы.
Также одним из неблагоприятных по повышенной функциональной активности околощитовидных желез, нарушению синтеза тиреоидных гормонов, трийодтирониновому тиреотоксикозу является Присурский субрегион. Как видно из распределения пациентов по районам (табл. 1), все пациенты, у которых был выявлен ПГПТ, были из районов с неблагоприятным соотношением микроэлементов в воде.
Таблица 2
Содержание лития и бора в подземных и поверхностных источниках воды
|
Районы Чувашской Республики |
2020 |
2022 |
2023 |
|
Яльчикский район |
Li – 0,97 мг/лꜛ В – 1,48мг/лꜛ |
Li – 0,05мг/лꜛ В – 0,2 мг/лN |
Li – 0,05мг/лꜛ В – 0,1мг/лN |
|
Батыревский район |
Li – 0,087 мг/лꜛ В – 1,48 мг/лꜛ |
Li – 0,02 мг/лN В – 0,4 мг/лN |
Li – 0,032 мг/лꜛ В – 0,2 мг/лN |
|
Чебоксарский район |
Li – 0,062 мг/лꜛ В – 1,21 мг/лꜛ |
Li – 0,059 мг/лꜛ В – 0,71 мг/лꜛ |
Li – 0,025 г N В – 0,1 мг/лN |
|
Алатырский район |
Li – 0,02 мг/лN В – 0,4 мг/лN |
Li – 0,058 мг/лꜛ В – 1,1 мг/лꜛ |
Li – 0,058 мг/лꜛ В – 1,11 мг/лꜛ |
|
Шумерлинский район |
Li – 0,028 мг/лN В – 0,47 мг/лN |
Li – 0,077 мг/лꜛ В – 0,2 мг/лN |
Li – 0,077 мг/лꜛ В – 0,1 мг/лN |
|
Яльчикский район |
Li – 0,097 мг/лꜛ В – 0,1 мг/лN |
Li – 0,05 мг/лꜛ В – 0,05 мг/лN |
Li – 0,05 мг/лꜛ В – 0,1 мг/лN |
Нормальное значение лития – до 0,03 мг/л, бора – до 0,5 мг/л.
Биогеохимические субрегионы Чувашской Республики [12, с. 55]
Заключение
Таким образом, первичный гиперпаратиреоз является социально и экономически значимым заболеванием. Опухоли ОЩЖ избыточно вырабатывают паратиреоидный гормон, который приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Данное состояние может развиться при воздействии различных этиологических факторов, включая генетическую предрасположенность, аутоиммунные процессы, а также влияние факторов окружающей среды.
Для предупреждения развития первичного гиперпаратиреоза на фоне дефицита микроэлементов необходимо продолжать мониторинг состояния окружающей среды, разрабатывать и внедрять программы по охране окружающей среды, проводить просветительскую работу среди населения относительно правильного питания и соблюдения рекомендаций по предотвращению воздействия вредных факторов окружающей среды.
Результаты исследования, проведенного в Чувашской Республике, не исключают влияния микроэлементозов как одного из этиологических факторов в развитии первичного гиперпаратиреоза, однако требуется дальнейшая работа в этом направлении.